Неинфекционные заболевания. Эпидемиологические переходы.

На протяжении столетий и тысячелетий гибель от инфекций, травм, недоедания, несчастных случаев и боевых ранений оставалась главной причиной смертности и сокращения продолжительности жизни людей. Тенденции к изменениям начали проявляться в Западной Европе в XVIII в., а в первой половине XX в. процесс охватил весь мир. Несмотря на множество локальных особенностей и вариаций, несомненно, что человечество добилось одной из своих величайших побед. В результате развития науки, промышленности и культуры в целом, совершенствования диагностических и лечебных медицинских технологий, улучшения санитарно-гигиенических условий жизни и труда (включая благоприятные изменения экологических условий), коренным образом изменилась структура заболеваемости и смертности. Произошедшие изменения настолько велики, что специалисты-демографы обозначали их как эпидемиологические революции. Прочнее, однако, в научный лексикон вошел термин «эпидемиологический переход» [Омран А., 1977].

Суть эпидемиологического перехода состоит в том, что достижение обществом достаточно высокого уровня развития влечет за собой смену типов патологии, определяющих характер заболеваемости и смертности, и соответственно — изменения структуры болезней и причин смерти [Демографическая модернизация..., 2006].

До первого эпидемиологического перехода ведущее место занимали потери, обусловленные действием внешних по отношению к человеку факторов: инфекционных и паразитарных агентов, количества и доступности пищи, физического перенапряжения, агрессивных действий окружающих (в самом широком смысле — от соседей до внешних врагов), бытовых и производственных травм. Гибель от воздействия таких экзогенных причин грозит даже здоровому человеку в цветущем возрасте, а особенно высока смертность в группах с повышенным риском: детей младших возрастов, стариков, малоимущих. Можно сказать, что подавляющая часть населения просто «не доживала» до развития заболеваний эндогенной природы — болезней эндокринной системы и органов кровообращения, онкологических поражений, болезни Альцгеймера и т.п.

Эти болезни связаны с естественным процессом старения и сопутствующего ему снижения жизнеспособности организма. Согласно взглядам крупного теоретика медицины Владимира Михайловича Диль- мана, болезни эндогенной природы — «нормальные», «запрограммированные», их существование эволюционно обусловлено [Дильман В. М., 1987]. С общебиологических позиций, такие заболевания необходимы для прекращения существования особей, вышедших из фертильной фазы или еще способных к передаче генов, но имеющих повышенный риск мутационных изменений. Отбор способствовал элиминации таких особей, поскольку они участвуют в конкуренции за ресурсы, не способствуя поддержанию стабильности генофонда популяции. Развивавшиеся при накоплении микроповреждений организма эндогенные заболевания были одним из важных механизмов такого отбора.

В ходе эволюции Н. sapiens направление отбора сменилось: пожилые и старые индивиды стали играть важную роль в жизни группы и приобрели специфическую «внебиологическую» ценность (см. гл. 2, 12). Однако на протяжении почти всего существования нашего вида заболевания экзогенной природы доминировали, а «нормальные», в терминологии Дильмана, болезни обеспечивали меньший вклад в смертность. Первый эпидемиологический переход привел к тому, что потери от таких заболеваний стали превалировать.

С одной стороны, это чисто статистическое отражение ситуации: люди смертны, и если вклад каких-то причин в структуру смертности снижается, доля других факторов неизбежно увеличивается. Но в развитых странах, первыми совершивших эпидемиологический переход, уже с 1950-х гг. стал фиксироваться не относительный, а действительный рост смертности от болезней системы кровообращения, дисметаболиче- ских заболеваний, злокачественных новообразований. Причем потери стали возрастать в возрастных группах 40—64 лет, т.е. относительно «молодых» для заболеваний такого рода. Именно в этот период возник получивший широкую известность термин «болезни цивилизации».

Быстрое и широкое распространение «болезней цивилизации» получает хорошее объяснение в рамках концепции эволюционной медицины. В наиболее общем виде положения ее можно изложить следующим образом.

Адаптация к среде обитания — процесс, основанный на формировании обратных связей. Популяция в ходе приспособления модифицирует среду своего обитания, а измененная среда задает новые векторы изменений. Цикличность процесса обусловливает коэволюционные изменения, т.е. совместную эволюцию организмов и формируемой (конструируемой) ими ниши [Odling-Smee, 2003].

«Модернизированная», прежде всего, городская среда — созданная человеком новая экологическая ниша, с которой Я. sapiens вступает в коэволюционные отношения. Освоение этой ниши требует биологической адаптации, причем процесс осложняется очень высокими темпами из-за нестабильности урбанистической среды (в целом условия улучшаются, но направление изменений неважно; адаптация необходима в любом случае). Масштабность и высокая скорость изменений повышают давление отбора. Одно из достижений цивилизации — формирование социальных и технологических компенсаторных механизмов (в том числе уровня развития гигиены и медицины), благодаря которым давление отбора слабее выражается в колебаниях смертности. Но изменение вклада того или иного класса болезней в заболеваемость и смертность позволяет оценить селективный прессинг; эпидемиологические характеристики — один из показателей адаптированности популяции. Снижение заболеваемости по определенному классу болезней отражает приближение к адаптивному балансу с комплексом средовых факторов. Напротив, распространение того или иного класса заболеваний есть показатель несоответствия требованиям новой среды достигнутых ранее популяционных характеристик (сложившейся на предыдущих этапах адаптивной нормы), их дезадаптивности.

Один из примеров — «экономные генотипы», о которых мы упоминали в параграфе 6.5. Эти генные комплексы, способствовавшие выживанию в условиях периодических голодовок, в современных условиях повышают риск метаболических «болезней цивилизации»: избыточной массы тела и ожирения, сердечно-сосудистой патологии, диабета, заболеваний дыхательной системы [Пермские и волжские финны..., 2009]. При быстрой и резкой смене условий жизни риск распространения таких болезней особенно высок. Это подтверждают, в частности, исследования в группах аборигенного населения, переходящих от «традиционного» к «вестернизированному» образу жизни [Козлов, 2012].

Распространение «болезней цивилизации» стало очередным вызовом человечеству, а снижение смертности от этой группы эндогенных заболеваний получило в демографической литературе название второго эпидемиологического перехода. Суть этого перехода — в замедлении развития болезней путем снижения давления со стороны факторов, их вызывающих (антропогенного загрязнения среды, несбалансированного питания, слишком низкой физической активности, воздействия вредных социальных факторов — психологического стресса, чрезмерного потребления алкоголя, курения). Благодаря целому комплексу медицинских и социальных мероприятий даже болезни эндогенного происхождения приобрели стертый и хронический характер. Смертность населения заметно сдвинулась к старшим возрастам, продолжительность жизни возросла.

Одним из решающих факторов, позволивших осуществить второй эпидемиологический переход, стало изменение отношения к здоровью со стороны самого населения. Мировая практика показала, что в современных условиях экстенсивный путь развития общественного здравоохранения, наращивание количественных показателей, поддержание патерналистского типа отношений между врачами и обществом эффективны лишь до определенного предела, который и выражается в первом эпидемиологическом переходе. Дальнейшее продвижение, существенное снижение потерь от «болезней цивилизации» потребовало масштабных изменений в социально-экономической и политической сферах. Помимо врачей, бывших в западном мире весьма «закрытой» профессионально-социальной группой, в сфере здравоохранения начали активно действовать ученые, чиновники, специалисты в области массовых коммуникаций и культуры.

Эта новая активность привела к неоднозначным последствиям. В обществе стало укореняться представление о том, что личное здоровье есть важное средство достижения благосостояния. С одной стороны, это обусловило распространение взгляда на здоровье как на товар, а пожилые, больные и люди с внешними проявлениями «нездоровья» (например, выраженной избыточностью массы тела) все чаще стали подвергаться демонстративному неодобрению, стигматизации [Clarke L. Н., 2013].

С другой стороны, быть (или хотя бы выглядеть) здоровым стало престижно. Достижение этого потребовало изменений в быту: снижения приверженности к ряду вредных привычек, включения регулярных физических нагрузок в повседневную практику, смены типов питания и т.п. Именно эти действия, идущие со стороны индивида, привели к снижению потерь от «болезней цивилизации» и увеличению продолжительности жизни населения «модернизированного» мира.

С экологической точки зрения обусловившие второй эпидемиологический переход социальные изменения, наряду с деятельностью по снижению антропогенного загрязнения окружающей среды, можно рассматривать как этап коэволюционных изменений, реакцию со стороны популяции на измененную ею среду обитания.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >