ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

  • • понятие «психопрофилактика» и степень ее актуальности на разных этапах лечения больных;
  • формы психопрофилактической работы, ее цель и задачи;
  • • понятие «психосоциальная реабилитация больных» и направления реабилитационной работы специалистов;

уметь

  • • выбрать необходимые формы психопрофилактики на основании оценки психического состояния больных;
  • • предлагать направление психосоциальной работы в соответствии с этапом течения различных психических заболеваний;
  • • оценивать психическое состояние человека после суицидной попытки и определять направление коррекционной и профилактической работы в зависимости от оценки и отношения клиента к совершенным суицидным действиям;

владеть

  • • навыками анализа субъективного смысла совершенной человеком суицидной попытки;
  • • некоторыми методиками для выявления депрессии и суицидных тенденций у людей;
  • • навыками ведения с больным клинической беседы психопрофилактической направленности.

Под психопрофилактикой понимаются профессиональные действия по предотвращению возникновения у людей психических расстройств либо, при их наличии, — профилактика обострений болезни или предотвращение стремления больных к получению инвалидности и прекращению активного образа жизни.

Существует первичная психопрофилактика, которая невыборочно (допустим, в виде беседы по радио, телевидению) проводится психологами, психиатрами, психотерапевтами среди населения с информацией об опасных для психического здоровья ситуациях, о первых признаках психического неблагополучия и о том, где и у кого можно получить соответствующие консультации.

При вторичной психопрофилактике работа ведется среди уже болеющих людей, чтобы больные смогли избежать неблагоприятного течения заболевания и формирования у них неверной внутренней картины болезни и установки на инвалидность.

Третичная психопрофилактика ведется среди стойко инвалидизиро- ванных больных для предотвращения у них рентных установок и отказа от активного включения в общественную жизнь.

При проведении первичной психопрофилактики специалист обсуждает часто возникающие у людей вопросы о том, что такое психическая норма и что такое психическое заболевание? Разъясняется понятие предболезни. Что можно считать ситуацией повышенного риска в плане возможности возникновения психических расстройств?

У психически здорового человека образы восприятия объектов соответствуют свойствам этих объектов, вступающих во взаимодействие с воспринимающей системой. Информация, хранящаяся в памяти, воспроизводится в нужное время в необходимом для адекватного действия количестве. Эмоциональные реакции и переживания человека выполняют важную функцию регуляции поведения в соответствии с обстоятельствами. Мыслительные процессы помогают вскрывать скрытые свойства и отношения внутри объектов и между объектами действительности. Человек с гармоничным складом личности стремится к реализации собственных разного уровня потребностей, по возможности не нанося вреда окружающим людям и себе, в чем-то адаптивно изменяясь самому и в чем-то активно изменяя окружающую среду. Человек, который всегда и в любых обстоятельствах адекватен в реакциях и поведении, вряд ли существует. Это идеальная норма. В действительности есть практически здоровый человек, который в целом ведет себя в соответствии с более или менее стандартными для него обстоятельствами.

Человек может находиться в границах его психической нормы, несмотря на высокую эмоциональную напряженность и состояние фрустрации при резкой смене привычного образа жизни, при душевных кризисах, при экстремальных ситуациях. Такое состояние человека можно квалифицировать как предпатологию, а в случаях появления отдельных признаков дезадаптации и некоторых болезненных разрозненных симптомов — как предболезнь (С. Б. Семичов). В таких случаях есть высокая вероятность формирования болезни, но не обязательно. Психологическая поддержка и необходимая для адаптации психологическая коррекция оказываются крайне желательными в плане психопрофилактики психических расстройств. Это помогает снижать и степень тревожности людей в отношении своего психического здоровья.

При психопрофилактическом консультировании обычно разбирается вопрос, какая проблема возникла у пациента, почему именно у него, когда и как она стала проявляться? Для ответа на эти вопросы необходим психологический анализ личности клиента, который, естественно, может основываться на разных теоретических конструкциях. Он может проводиться на основании понимания личности как совокупности различных отношений (В. Н. Мясищев, А. Г. Ковалев). Может быть использована концепция связи соматического и психического у человека (Э. Кречмер, В. Рейх). Возможно применение глубинно-динамической, аналитической психологии (3. Фрейд, К. Г. Юнг), концепции А. Адлера о стиле жизни либо размышлений Э. Фромма о дихотомиях существования, как и анализ личности с точки зрения динамики межличностных отношений у клиента (Г. С. Салливен), и др.

Так или иначе, но глубокий анализ личности при консультативной работе предусматривает рассмотрение жизни предков и родителей клиента, их взаимоотношений, достижений и неудач, способов преодоления препятствий. Важно и отношение родителей и родственников к беременности у матери клиента. Полезна информация о взаимоотношениях матери и ребенка на этапе первичной семьи, и необходимы данные о взаимоотношениях в нуклеарной семье. Необходимо учитывать отношения клиента с окружающими в семье и за ее пределами в различных ситуациях на протяжении жизни, чтобы понять истоки проблемы человека и его индивидуальные возможности для нахождения оптимального решения. Расширив горизонт взглядов на свою проблему и собственные возможности, клиент сможет найти наиболее подходящий путь для предотвращения болезненных форм реагирования и обретения адаптивного поведения.

Человек и его семья. Вступая в брак, люди надеются получать в семье духовную близость, любовь, понимание и поддержку, удовлетворение сексуальных потребностей, материальное благополучие, рождение и воспитание детей. В гармоничных семьях семейные роли распределены достаточно четко, они взаимно дополняют, а при необходимости заменяют друг друга на фоне взаимопонимания и чувства личной ответственности за благополучие своей семьи как целостного образования.

Семейный уклад может быть разным в различных этнических и культурных средах проживания. Семья может быть бездетной и может состоять из нескольких поколений ее членов. В любом случае для профилактики непонимания друг друга, конфликтных взаимоотношений, нечеткости семейных ролей и возникновения на этой почве психических расстройств работа психолога с членами семьи, начиная с супружеской нары и кончая старшим поколением в расширенной нуклеарной семье, является крайне желательной.

Одним из ключевых вопросов людей, вступающих в брак, является проблема их совместимости друг с другом. На этот счет существуют различные опросники, тесты для новобрачных, в которых по обобщенным психологическим портретам возможно предполагать о хорошей или сложной совместимости и несовместимости супругов. Если муж и жена принимают во внимание конфликтогенные моменты в их взаимоотношениях, то это может позволить им избежать эмоциональной напряженности и бесперспективных ссор в совместной жизни.

Серьезным событием в жизни супругов является наступление беременности у жены. У женщины эта беременность может быть желанной и даже долгожданной, случайной или запланированной, по каким-то причинам нежеланной или несвоевременной и пр. При благополучных семейных отношениях женщина чаще всего расценивает это событие радостно, как раскрытие ее женского начала, призвания, как реализация смысла жизни с завышенным ожиданием от ребенка в течение жизни радостей, любви и поддержки в старости. Другие женщины склонны ожидать от детей сплошных неприятностей в соответствии с поговоркой «дети — это цветы жизни на могилке родителей». Как полагает И. В. Добряков, у женщины может быть адекватная доминанта беременности, низкая доминанта, высокая доминанта с мнением, что дальше все само собой будет идти хорошо, доминанта с выраженной тревожностью в оценке настоящего и будущего, может быть депрессивная оценка событий с ожиданием впереди только осложнений и трудностей в жизни. Таким образом, со всеми женщинами с перечисленными типами реагирования на беременность необходимо проводить психопрофилактическую и психокоррекционную работу.

У отцов тоже встречается различное отношение к факту беременности у жены. Мужья юного возраста либо беспечно относятся к этому событию, полагая, что само собой как-то все наладится, либо скрывают тревогу за фасадом внешней бравады и демонстрации гордости и радости. Мужчины, увлеченно занятые работой и хобби, нередко сдержанно относятся к такому событию, понимая, что ребенок может стать помехой в интересных для них делах. Неадекватное отношение мужей к ближайшему будущему требует психологической коррекции.

Бабушки нередко с нетерпением ожидают появления младенца, рассчитывая, что они будут растить и воспитывать внука или внучку, а родители будут заняты учебой, работой и развлечениями — «им некогда». Подобная позиция бабушек опасна для внутрисемейных отношений, поэтому психопрофилактическая работа с ними является необходимой.

В период новорожденное™ и на протяжении первого года жизни, когда диадпые отношения «мать и дитя» имеют первостепенное значение, необходимо предотвращать как избыточную тревожность матери в адрес ребенка, так и чрезмерную рассудочность и педантизм в плане жесткого соблюдения различных рекомендаций режимного характера («Раз сказано, что ночыо надо будить ребенка и кормить его, значит — будить и кормить!»).

В этот период времени психопрофилактическая работа с мужем направляется на формирование у него понимания, что полная концентрация внимания его жены на ребенке не означает, что она стала меньше любить мужа. Это необходимо для жизни младенца. А мужу важно помогать жене в уходе за ребенком, так как жесткая привязанность матери к ребенку выматывает ее, приводит к переутомлению, недосыпанию и нарастанию астении. По мнению Э. Эриксона, слабость и беспомощность ребенка побуждает его давать сигналы родителям о своих потребностях и тем самым управлять родителями, а родители должны к нему подстраиваться. Семья как бы сплачивается вокруг ребенка, контролирует его жизнедеятельность, а он контролирует и «управляет» членами семьи, и в первую очередь матерью.

В раннем и дошкольном возрасте ребенка психопрофилактика может быть направлена на коррекцию супружеских взаимоотношений (например, кризис супружеских отношений через пять-семь лет жизни в браке) и на предотвращение и коррекцию патологизирующих стилей семейного воспитания. Деформированные варианты воспитания детей описаны многими авторами (А. Е. Личко, Э. Г. Эйдемиллер, С. А. Беличева, А. Б. Добро- вич и др.).

  • 1. Воспитание ребенка по варианту «кумир семьи». Ребенок растет в атмосфере сплошного обожания всеми членами семьи. Что бы он ни делал, все вызывает восхищение. Даже его проказы, шалости и неприятные поступки оцениваются восторженно. Такой ребенок никогда не слышит в свой адрес порицания. Высокий риск такого стиля отношения к ребенку нередок при наличии единственного ребенка, ребенка долгожданного, позднего или последнего на фоне уже выросших старших братьев и сестер. Часто встречается у высокоодаренных в какой-то области деятельности детей, к которым успех и слава приходят в дошкольном и младшем школьном возрасте, либо у очень красивых детей (преимущественно девочек).
  • 2. Воспитание по типу «Золушка». Ребенок растет в семье с деспотичным стилем воспитания, с непомерными постоянными сверхтребованиями на фоне сплошных порицаний, выражений неудовольствия любыми его действиями и успехами, а в случаях малейших отклонений от требований к нему применяются наказания, носящие часто мучительный и жестокий характер. Нередко встречается в ситуациях «нежеланного ребенка» или «козла отпущения».
  • 3. Гиперопека. Особенно часто такой стиль воспитания встречается при убеждении родителей, что они должны все делать для того, чтобы ребенок был счастлив, поэтому все его трудности и проблемы они стараются решать вместо него сами. При этом нередко запрещают ребенку проявлять самостоятельность и инициативу, утверждая, что они, родители, опытнее, умнее и желают ребенку лишь добра.
  • 4. Непоследовательный и противоречивый стиль воспитания. При таком воспитании родители используют принцип «кнута и пряника», либо, особенно в расширенных нуклеарных семьях с обилием проживающих вместе родственников, каждый член семьи старается добиваться от ребенка развития таких интересов, занятий и действий, которые, по его мнению, являются единственно необходимыми, правильными и соответствуют чаяниям данного взрослого — каким должен вырасти ребенок.
  • 5. Попустительско-снисходительный стиль воспитания. В семье считается, что в проступках ребенка нет ничего особенного. Нельзя подавлять инициативу ребенка, развитие его способностей к взаимодействию с людьми, даже если поведение ребенка характеризуется девиантной направленностью. Они убеждены, что и сами в детстве «не были ангелами и все-таки выросли не преступниками».
  • 6. Гипоопека. Родители считают, что им не обязательно заниматься воспитанием ребенка, так как есть дошкольные и школьные учреждения, которые этим обязаны заниматься, а то, что заложено в человеке, неизбежно в будущем проявится независимо от того, будут они воспитывать ребенка или нет.
  • 7. Позиция круговой обороны. Родители считают, что их ребенок в отношениях с другими детьми и взрослыми всегда прав, поэтому жалобы людей на «несносное и вызывающее поведение» их ребенка встречается такими родителями «в штыки».
  • 8. Демонстративный стиль. Родители с внутренней удовлетворенностью и гордостью рассказывают окружающим об успехах их ребенка и о его «ужасном поведении», с которым они не знают, что делать.
  • 9. Педантично-подозрительный стиль воспитания. Это сверхконтроль за поведением ребенка, особенно после какого-то проступка (допустим когда-то он своровал у другого ребенка деньги или игрушку), после чего родители постоянно проверяют его карманы, требуют подробного отчета о всех его действиях и никогда и ни в чем не верят ребенку.
  • 10. Увещевательный стиль воспитания. Родители постоянно читают нравоучения, лекции ребенку о том, каким надо быть, уговаривают его, просят прекратить «безобразия», но практически ничего кроме этого не предпринимают, а ребенок продолжает вести себя как прежде без малейшего улучшения.
  • 11. Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств. Ребенка дома ругают за такие качества личности, которых в реальности у него нет, зато они есть у кого-то из родителей. Допустим, ленивый отец постоянно ругает сына за лень, хотя тот вовсе не является лентяем.
  • 12. Страх утраты ребенка. Чаще всего это бывает у тревожных родителей, которым везде и во всем грезится опасность, подстерегающая их ребенка. Поэтому они назойливо стремятся постоянно и непрерывно знать, где находится ребенок и все ли в порядке. При малейшем легком заболевании немедленно ищут «лучших специалистов», чтобы не пропустить чего-то страшного.

Психопрофилактическая работа с семьями может помочь им избежать таких деформированных стилей воспитания детей. Тогда у детей и подростков будет больше возможностей становиться ответственными за свои поступки, дела и собственную жизнь, они будут чувствовать себя помощниками в семье, интересными собеседниками и порядочными людьми, которые достойны уважения и пр. Они смогут адекватно усваивать этические и нравственные нормативы той культуры, в лоне которой они растут и развиваются.

Как правило, отношения между членами семьи осложняются, когда тот или иной член семьи проходит период возрастного криза или экзистенциального кризиса. Даже если личностная перестройка происходит у одного из них, то по законам системной организации все члены семьи вовлекаются в новые взаимоотношения. Для предотвращения психической дезадаптации людей в такие периоды жизни психопрофилактическая работа становится необходимой как с «заинтересованным» лицом, так и с семьей в целом. Особенности переживаний людей в периоды возрастных кризов и душевных кризисов были представлены в гл. 10 настоящего учебника.

Ребенок в дошкольном детском учреждении. В настоящее время нечасто, но бывает, что ребенка по тем или иным причинам отдают с одного года в ясли. Он резко переходит в другую среду, где отсутствует его мать, где другая эмоциональная и интеллектуальная поддержка и иное внимание к нему окружающих. По сравнению с домашней обстановкой малыш в яслях испытывает значительно меньше положительных эмоций и заботы. У него легко возникают эмоциональные и поведенческие расстройства, конфликты с другими детьми и с персоналом в силу невозможности в этом возрасте контролировать свои желания, проявления чувств и неумения взаимодействовать с ровесниками. Поэтому профилактика психических расстройств у детей прежде всего заключается в соответствующей работе с персоналом детских учреждений в форме лекций, бесед, деловых игр и пр.

Когда ребенку исполняется три года, то во многих семьях его помещают в детский сад. Происходит резкий переход от ежедневного плотного, понимающего, теплого и заботливого взаимодействия с мамой к проведению большого количества времени с ровесниками и «чужой тетей». Этот переход происходит в период возрастного криза, когда и без того ребенок эмоционально напряжен, противоречив, непоследователен, упрям и обидчив. Если при этом ребенок из неполной семьи, тогда у него нарастает женское окружение и отсутствует образец мужского стиля поведения, что имеет серьезное значение не только для мальчиков, но и для девочек.

Часть детей длительно привыкают к обстановке детского сада, испытывают страх перед его посещением, могут избирательно бояться кого-либо из персонала или детей.

Психопрофилактическая работа может проводиться с ребенком и его семьей, персоналом детского сада. От взрослых требуется понимающее, доброжелательное отношение к ребенку, гибкость в разрешении конфликтных ситуаций, терпеливость. Следует избегать чтения нравоучений детям. Личный пример родителей в плане необходимого детям поведения гораздо действеннее и продуктивнее, чем всякого рода лекции на этот счет. Детям с гиперактивностыо, повышенной возбудимостью необходимо уделять больше времени для взаимодействия, а детям робким, пугливым, астени- зированным давать больше времени, чтобы побыть в одиночестве. Полезно тренировать детей на умение чего-либо ждать и терпеть с постепенным повышением требований к ребенку.

Ребенок в школе. Обычно первый раз в первый класс дети идут с радостью и гордостью. Однако совсем непросто способствовать положительному отношению к школе на протяжении всех лет обучения. Первоклассникам, как правило, нравятся учительницы молодые, красивые, спокойные, не крикливые, которые сочетают в себе качества мамы, няни и учительницы. Если же в семье лидером является бабушка, которая больше всего занимается воспитанием внука, то и учительницу дети ожидают пожилого возраста и с поведением, напоминающим их бабушку. Родители же нередко стремятся отдать ребенка в «очень хорошую школу», в гимназию или лицей, полагая, что именно гам их ребенок получит высокий уровень школьной образованности. При этом они совершенно не озабочены тем, какая учительница будет у их ребенка, какой стиль общения ей присущ. Родители знают особенности своего ребенка (допустим, у него есть признаки астено- невротического синдрома), а учительница может оказаться пожилого возраста, заслуженная, но страдающая гипертонической болезнью с тяжелыми и частыми головными болями, язвенной болезнью желудка с обострениями, нетерпеливая и крикливая, самоуверенная и авторитарная. Для их ребенка такая учительница вряд ли является желательной.

В «показательных» школах нередко проводятся экспериментальные программы обучения с завышенными требованиями к учащимся, а если ребенок астеничен, раним, тревожен, то в такой ситуации он может легко декомпенсироваться. К тому же родители часто требуют от ребенка высоких оценок и не считаются с его особенностями и возможностями.

Неудачным является и отсутствие четкого понимания родителями текущих конкретных задач обучения и воспитания, необходимости содружественных со школой действий. Иногда родители сами расшатывают авторитет учителя в глазах ребенка, давая ему нелестные характеристики.

Работая с родителями школьников с психопрофилактической целью, важно добиваться понимания ими того, чтобы процесс обучения не вызывал у ребенка негативных чувств, а к людям, которые ребенка учат чему-то новому и необходимому, он относился уважительно.

Негативное отношение к школе и чувство страха при ее посещении могут возникнуть у ребенка из-за обидных для него «ярлыков», придуманных одноклассниками («тупой», «маменькин сынок», «воображала» и ир.). Даже иногда учитель формирует штампованное представление об учащемся, например, как о «троечнике», и тогда, как бы хорошо ребенок не был подготовлен к уроку, ему все равно будет поставлена тройка. Особенно драматично может сложиться такая ситуация в выпускном классе, если по каким-то причинам учителю не нравится ученик (допустим, учитель математики уничижительно публично отзывается о старшекласснике с прекрасными гуманитарными способностями и «угрожает» двойкой на выпускном экзамене).

Психопрофилактическая работа со школьником во многом сводится к осознанию им цели школьного обучения (для получения в дальнейшем хорошей работы, должности, материального благополучия, положения в обществе и т.д.), мотивации обучения (понимания связи школьного образования с планами на будущее, высокого интереса к определенным предметам), понимания своих возможностей, развивая которые можно добиваться поставленных целей.

И в школе, и дома требования к детям должны соответствовать их возможностям. Необходимы четкий режим дня, чередование умственных и физических нагрузок. Важными для учащихся являются поощрения за успехи. Радость от решения сложных задач и чувство удовлетворения от проделанной умственной работы необходимы в жизни школьника, а неудачи не должны обескураживать, вызывать гнев родителей, так как ребенок ни при каких обстоятельствах не должен терять веру в возможность достижения успеха. Зная сильные и слабые стороны своей личности, человек оказывается способным избегать тех ситуаций, с которыми он не в состоянии справиться.

С психопрофилактической целью важна профессионально грамотная, осторожная и подходящая к ситуации (допустим, при обсуждении литературного произведения) работа со старшеклассниками по вопросам физиологии и психологии полового поведения, этики и эстетики взаимоотношений мужчин и женщин с ориентацией на здоровый образ жизни, семейные ценности, на гармоничные отношения с людьми противоположного пола, понимания негативных последствий промискуитета, профилактики нежелательной и несвоевременной беременности, венерических заболеваний.

Такая работа может осуществляться как индивидуально, так и в виде групповых обсуждений (желательно раздельно для мальчиков и девочек).

Психопрофилактическая индивидуальная работа целесообразна с подростками, обладающими акцентуированными чертами характера. Несмотря на то что акцентуация является пограничным вариантом психической нормы человека, он оказывается крайне уязвим в узко определенных ситуациях, в которых его реагирование и поведение приобретает дезадаптив- ные характеристики, т.е. развивается состояние предпатологии. Чтобы это состояние не перешло в заболевание, и необходима профилактика. Подросток должен знать свою слабость по отношению к некоторым ситуациям, научиться их вовремя распознавать и избегать в них вовлекаться.

В соответствии с МКБ-10 повторяющиеся расстройства поведения у детей и подростков на протяжении меньше шести месяцев и содержащие не более двух из следующих поведенческих вариантов можно считать предпатологией, а если больше шести месяцев и содержат свыше трех типов деструктивного поведения, то это патология.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >