ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

В 2015 г. вышли новые Приказы, регламентирующие оказание паллиативной медицинской помощи детям и взрослым.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» определяет, что паллиативная медицинская помощь детям осуществляется амбулаторно, в том числе на дому при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, и стационарно при необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Она оказывается неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, нуждающимся в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Паллиативная медицинская помощь детям осуществляется:

• • врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики, вра- чами-педиатрами, врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по оказанию паллиативной медицинской помощи детям;
• • медицинскими работниками со средним профессиональным образованием, прошедшими обучение оказанию паллиативной медицинской помощи детям.

Врачебная комиссия медицинской организации, в которой осуществляется наблюдение и (или) лечение ребенка, оформляет заключение о наличии показаний к оказанию медицинской паллиативной помощи и выписку из медицинской карты ребенка с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению.

Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается выездной патронажной службой. Ребенок направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях: отделениях (койках) или хосписах для детей. При возникновении угрожающих жизни состояний и необходимости экстренной или неотложной медицинской помощи выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет детей в медицинские организации, обеспечивающие круглосуточное наблюдение и лечение по профилю заболевания.

При достижении ребенком 18-летнего возраста он направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь взрослому населению.

Выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи детям является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей паллиативную помощь детям. Ее возглавляет заведующий - врач по паллиативной медицинской помощи с высшим образованием по специальностям «детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология», «неврология», «педиатрия», «общая врачебная практика» и прошедший обучение но дополнительным профессиональным программам, касающимся оказания паллиативной медицинской помощи детям.

Выездная служба осуществляет следующие функции:

• • оказание паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторных условиях;
• • динамическое наблюдение за детьми, нуждающимися в паллиативной медицинской помощи;
• • направление детей при наличии медицинских показаний в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях;
• • назначение с целью обезболивания наркотических и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации;
• • оказание психологической помощи детям, нуждающимся в паллиативной медицинской помощи, и членам их семей;
• • консультативная помощь врачам-спсциалистам по вопросам организации и осуществления паллиативной медицинской помощи детям;
• • консультирование родственников детей, нуждающихся в паллиативной помощи, и обучение их навыкам ухода за тяжелобольными;
• • обеспечение преемственности в оказании паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторных и стационарных условиях;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о деятельности выездной службы;
• • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отделение паллиативной медицинской помощи детям является структурным подразделением медицинской организации для оказания паллиативной помощи в стационарных условиях.

Функции отделения:

• • оказание паллиативной медицинской помощи детям в стационарных условиях;
• • назначение с целью обезболивания наркотических и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации;
• • направление детей под наблюдение медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях;
• • психологическая помощь детям, нуждающимся в паллиативной помощи, и членам их семей;
• • консультативная помощь врачам-специалистам по оказанию паллиативной медицинской помощи детям;
• • консультирование родственников детей, нуждающихся в паллиативной помощи, и обучение их навыкам ухода за тяжелобольными;
• • обеспечение преемственности в оказании паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторных и стационарных условиях;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности отделения.

В отделении создаются условия, обеспечивающие возможность посещения ребенка и пребывания родителей или иных законных представителей с учетом состояния ребенка, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Хоспис является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации и создастся в целях оказания паллиативной медицинской помощи детям в стационарных и, при наличии выездной патронажной службы, в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

На должность главного врача хосписа назначается врач, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». Заведующим хосписом назначается врач по паллиативной медицинской помощи, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием но специальностям «детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология» «неврология», «педиатрия», «общая врачебная практика» и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам паллиативной медицинской помощи детям.

Основные функциональные подразделения хосписа: приемное отделение (если он является самостоятельной организацией), стационарное отделение паллиативной медицинской помощи детям, отделение выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям.

Функции хосписа:

• • оказание паллиативной медицинской помощи детям;
• • назначение для обезболивания наркотических и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации;
• • организация и проведение мероприятий по уходу за детьми;
• • направление детей для наблюдения в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь детям;
• • оказание психологической и социальной помощи детям и членам их семей;
• • консультативная помощь врачам-специалистам в оказании паллиативной медицинской помощи детям;
• • консультирование родственников детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, и обучение их навыкам ухода за тяжелобольными;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • ведение отчетной и учетной документации;
• • обеспечение преемственности в оказании паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторных и стационарных условиях.

В хосписе обеспечивается возможность посещения ребенка и пребывания родителей с учетом его состояния, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187 регламентирует порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Им определено, что данная помощь направлена на улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии с исчерпанными возможностями радикального лечения, за исключением больных ВИЧ-инфекцией. Паллиативная медицинская помощь оказывается на основе принципов соблюдения этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников.

Паллиативная медицинская помощь оказывается:

• • амбулаторно (не предусмотрено круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
• • стационарно при необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Основной целью помощи является своевременное и эффективное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных до момента их смерти. Выделяют следующие основные группы пациентов:

• • с различными формами злокачественных новообразований;
• • с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния;
• • с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии;
• • с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающихся в симптоматическом лечении и уходе;
• • с тяжелыми необратимыми последствиями травм и необходимости симптоматической терапии и ухода;
• • с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития;
• • с различными формами деменции, в том числе болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Паллиативная помощь в амбулаторных условиях оказывается в кабинетах медицинских организаций и выездными патронажными службами при взаимодействии врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, врачей по паллиативной медицинской помощи, иных врачей-специалистов и медицинских работников. В стационарных условиях она оказывается в отделениях паллиативной медицинской помощи, сестринского ухода медицинских организаций, хосписах и домах (больницах) сестринского ухода.

Направление больных злокачественными новообразованиями в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляют: врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза; врачи-терапевты участковые, врачи общей практики при наличии заключения врача-онколога об инкура- бельности заболевания и необходимости симптоматического и обезболивающего лечения. В медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, онкологических больных направляют: врачи кабинетов по паллиативной медицинской помощи, выездных патронажных служб паллиативной медицинской помощи, хосписов, отделений паллиативной медицинской помощи, врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза, а также врачи-терапевты участковые, врачи общей практики при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности заболевания и необходимости симптоматического и обезболивающего лечения. При отсутствии гистологически подтвержденного диагноза больных злокачественными новообразованиями направляют по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой наблюдается и лечится пациент. При этом оформляется выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению.

При выписке из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, пациента направляют в амбулаторные медицинские организации для дальнейшего наблюдения и лечения. Пациенты, нуждающиеся в круглосуточном сестринском уходе при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача, направляются в отделения (больницы) сестринского ухода. Им даются рекомендации по наблюдению, лечению, организации и проведению ухода в амбулаторных условиях. В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписке пациента, получающего наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающегося в продолжении лечения в амбулаторных условиях, эти препараты могут назначаться либо выдаваться с выпиской из истории болезни сроком до 5 дней.

Кабинет паллиативной медицинской помощи является структурным подразделением медицинской или иной организации для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в амбулаторных условиях. На должность медицинской сестры кабинета назначается медицинский работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам со средним профессиональным образованием и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по паллиативной медицинской помощи.

Функции кабинета:

• • оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому при вызове медицинского работника;
• • динамическое наблюдение за пациентами, нуждающимися в оказании паллиативной медицинской помощи;
• • назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов для обезболивания;
• • направление при наличии медицинских показаний пациентов в медицинскую организацию для оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях;
• • направление пациентов, нуждающихся в круглосуточном сестринском уходе при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача, в отделение или больницу сестринского ухода;
• • организация консультаций пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболевания и врачами других специальностей;
• • консультативная помощь врачам-специалисгам по паллиативной медицинской помощи;
• • социально-психологическая помощь пациентам и их родственникам;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • обучение пациентов и их родственников навыкам ухода;
• • повышение профессиональной квалификации медицинских работников;
• • учет пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи;
• • ведение учетной и отчетной документации, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Рекомендуемые нормативы: врач паллиативной медицинской помощи (1 на 100 тыс. чел. взрослого населения), медицинская сестра (2 должности на одну должность врача).

Выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи является структурным подразделением медицинской организации и создастся для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в амбулаторных условиях. Она предусматривает наличие помещений для работы диспетчера, организации рабочего места врача и медицинской сестры, хранения медицинской документации.

Эта служба выполняет следующие функции:

• • оказывает паллиативную медицинскую помощь на дому;
• • осуществляет наблюдение за пациентами, нуждающимися в паллиативной медицинской помощи;
• • назначает и выписывает наркотические и психотропные препараты пациентам, нуждающимся в обезболивании;
• • направляет пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях;
• • направляет пациентов, нуждающихся в круглосуточном сестринском уходе при отсутствии показаний для постоянного наблюдения врача, в отделение или больницу сестринского ухода;
• • организует консультации пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболеваниям врачами других специальностей;
• • оказывает консультативную помощь врачам-специалистам по паллиативной медицинской помощи;
• • осуществляет организационно-методическое сопровождение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной медицинской и социально-психологической помощи;
• • взаимодействует с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • обучает пациентов и их родственников навыкам ухода;
• • ведет учетную и отчетную документацию, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Для обеспечения своей деятельности выездная служба использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой она находится.

Отделение паллиативной медицинской помощи является структурным подразделением медицинской организации и осуществляет паллиативную медицинскую помощь населению в стационарных условиях. Рекомендуемая его мощность — нс более 30 коек.

Функции отделения:

• • оказание паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях;
• • назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов пациентам, нуждающимся в обезболивании;
• • осуществление ухода за пациентами: профилактика и лечение пролежней, уход за дренажами и стомами, кормление, включая зондовое питание;
• • консультации пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболевания и врачами других специальностей;
• • консультативная помощь врачам-специалистам по паллиативной медицинской помощи;
• • организационно-методическое сопровождение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной медицинской и социально-психологической помощи;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • обучение пациентов и их родственников навыкам ухода;
• • повышение профессиональной квалификации медицинских работников;
• • ведение учетной и отчетной документации, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Основные показания для госпитализации больных в отделение:

• • выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в том числе на дому;
• • тяжелые проявления заболеваний, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях;
• • необходимость проведения дезинтоксикационной терапии, нормализации показателей крови;
• • подбор схемы для продолжения лечения на дому;
• • необходимость проведения медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях (выполнение пункций, установка дренажей, применение региональной анестезии и др.).

В отделении обеспечивается возможность посещения пациента и пребывания с ним родственников с учетом состояния здоровья пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов лиц, работающих в медицинской организации.

Хоспис оказывает паллиативную медицинскую помощь взрослому населению в амбулаторных и стационарных условиях. Основными структурными его подразделениями являются: выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи, отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, приемное отделение, организационно-методический отдел (кабинет), административно-хозяйственная и вспомогательная (аптека, прачечная, пищеблок) службы.

Рекомендуемая мощность отделения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения хосписа — не более 30 коек. Основные медицинские показания для госпитализации в это отделение:

• • выраженный болевой синдром в терминальной стадии заболевания, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, преимущественно у онкологических больных;
• • нарастание тяжелых проявлений заболеваний, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях и требующих симптоматической терапии под наблюдением врача в стационарных условиях;
• • необходимость подбора схемы лечения на дому;
• • отсутствие условий для симптоматической терапии и ухода в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

Сфера деятельности (функции) отделения круглосуточного наблюдения и лечения хосписа нс отличается от таковой отделения паллиативной медицинской помощи медицинской организации.

Отделение сестринского ухода является структурным подразделением медицинской или иной организации и создается в целях повышения доступности медицинской помощи пациентам, нуждающимся в круглосуточном сестринском уходе, при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача. Оно осуществляет следующие функции:

• • выполнение профилактических, диагностических и лечебных медицинских мероприятий по назначению врача;
• • составление индивидуального плана ухода каждому пациенту и обучение родственников навыкам ухода за ним;
• • динамическое наблюдение за состоянием здоровья и витальными функциями пациентов;
• • уход за пациентами, в том числе за дренажами и стомами, профилактика и лечение пролежней, кормление больных, включая зондовое питание;
• • организация консультаций пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболевания и врачами других специальностей;
• • внедрение в практическую деятельность современных методов ухода за больными;
• • проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • повышение профессиональной квалификации медицинских работников;
• • ведение учетной и отчетной документации, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в отделение:

• • неизлечимые прогрессирующие заболевания, в том числе онкологические, с необходимостью круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях паллиативной медицинской помощи или хосписах;
• • последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
• • иные заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и необходимостью круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода.

Для обеспечения своей деятельности отделение использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в которой оно находится.

Дом (больница) сестринского ухода является самостоятельной медицинской организацией, целью которого является повышение доступности медицинской помощи пациентам, нуждающимся в круглосуточном сестринском уходе при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача. В нем предусматриваются отделения сестринского ухода, приемное отделение, административно-хозяйственная служба, аптека, вспомогательные службы (прачечная, пищеблок).

Функции этой медицинской организации:

• • выполнение профилактических, диагностических и лечебных медицинских вмешательств по назначению врача;
• • составление индивидуального плана ухода каждому пациенту и обучение родственников навыкам ухода;
• • динамическое наблюдение за состоянием здоровья и витальными функциями пациентов;
• • осуществление ухода за дренажами и стомами, профилактика и лечение пролежней, кормление больных, включая зондовое питание;
• • организация консультаций пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболевания и врачами других специальностей;
• • внедрение в практическую деятельность современных методов ухода за пациентами;
• • проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
• • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания;
• • повышение профессиональной квалификации медицинских работников;
• • ведение учетной и отчетной документации, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские показания для госпитализации в больницу сестринского ухода:

• • неизлечимые прогрессирующие заболевания, в том числе онкологические, с необходимостью круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода при отсутствии медицинских показаний для пребывания в отделениях паллиативной медицинской помощи или хосписах;
• • последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточный сестринский уход;
• • заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и необходимостью круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода.

Следующие документы необходимо знать при оказании онкологической помощи:

• • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»;
• • Постановление Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании деятельности но обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»;
• • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183 «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»;
• • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406 «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
• • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
• • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2013 г. № 240н «О порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттеста- ции для получения квалификационной категории»;
• • Постановление Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 49, ст. 6975);
• • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и порядков по их заполнению»;
• • Постановление Правительства Российской Федерации от 6 августа 2015 г. № 807 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, и признании утратившим силу пункта 3 Положения об использовании наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии».