ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И ТИПЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Болевой синдром у больных в терминальной стадии злокачественной опухоли имеет много причин, он полиэтиологичен. При выборе правильной тактики применения лекарственных средств для устранения или уменьшения выраженности боли учитываются основные причины возникновения и усиления боли:

  • • связь с опухолевым процессом (первичные причины возникновения боли);
  • • осложнения опухолевого роста и его распространение (вторичные причины возникновения боли);
  • • паранеопластические синдромы;
  • • осложнения противоопухолевого лечения (хирургического, лучевого и лекарственно-цитостатического);
  • • факторы окружающей обстановки, социально-бытовые, психологические и духовные проблемы (внешние факторы).

К первичным причинам возникновения боли относят сдавление (компрессию) нервных структур (сплетений, стволов, корешков и др.) первичной опухолью или ее метастазами; инфильтрацию и разрушение опухолью нервных структур с раздражением окончаний чувствительных нервов; инфильтрацию, разрушение, сдавление или растяжение тканей с богатой чувствительной иннервацией; сдавление, растяжение или разрушение полых органов (пищеварительного тракта, мочевыделительной системы и др.); закупорку (окклюзию) или сдавление кровеносных или лимфатических сосудов (лимфостаз).

Вторичные причины возникновения болевого синдрома: патологические переломы костей (конечностей, позвоночника); некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием полостей распада и язв; перифокальное (вокруг опухоли) воспаление с инфицированием, образованием полостей распада и язв; воспаление и инфицирование отдаленных органов (мочевых и желчных путей, протоков желез внешней секреции) в связи с нарушениями оттока и перфорацией-прободением (перитонит и др.); артериальный и венозный тромбоз на почве сдавления (ишемические боли, тромбофлебит).

К паранеопластическим синдромам относят полимиозиты, нейропатии и остеоартропатии.

Осложнения противоопухолевого лечения:

  • • фантомные боли;
  • • боли в области анастомозов (анастомозиты);
  • • образование спаек в серозных полостях (брюшной и плевральной полостях);
  • • отеки нижних конечностей после лимфаденэктомий;
  • • лучевые поражения кожи, подкожной клетчатки, костей, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы;
  • • повреждения поверхностных вен в результате введения некоторых цитостатических препаратов (флебиты, тромбофлебиты);
  • • токсические полиневриты.

Основные типы боли:

  • • ноцицептивная боль, обусловленная непосредственным раздражением периферических болевых рецепторов в зоне патологического очага;
  • • нейропатическая боль, возникающая на фоне персистирующего очага боли при перевозбуждении периферических и (или) центральных болевых структур.

Ноцицептивная, или неосложненная, боль подразделяется на соматическую и висцеральную. Соматическая боль локализуется в коже, мягких тканях, костях, мышечно-фасциальных образованиях, а висцеральная боль связана с поражением серозных оболочек и (или) внутренних органов. Эти варианты простой боли хорошо поддаются лечению неопиоидными и опиоидными анальгетиками.

Нейропатическая боль более интенсивная, сочетается с патологическими сенсорными нарушениями (гиперестезии, гипералгезии, парестезии и др.), длительно сохраняется после прекращения действия раздражителей и с трудом устраняется. С целью ее купирования применяют комбинированную терапию, включающую использование сильных опи- оидных анальгетиков и лекарственных препаратов, предотвращающих (подавляющих) развитие и прогрессирование нейропатии.

Медицинская сестра, оказывающая паллиативную помощь онкологическому больному, должна знать факторы, влияющие на возникновение и ощущение боли, доступные методы ее оценки и приемы, способствующие устранению или уменьшению выраженности боли и чувства страха.

На интенсивность болевого синдрома оказывают влияние факторы, повышающие и понижающие порог болевой чувствительности.

Факторы, способствующие усилению боли:

  • • наличие тяжелых симптомов, побочных эффектов лечения;
  • • депрессия, вызванная утратой социального положения, престижа, связанного с потерей способности работать и снижением материального уровня, утратой роли в семье, хроническим чувством усталости и бессонницей, чувством беспомощности, изменением внешнего вида, появлением дефектов тела (нарушение Я-концеп- ции);
  • • гнев, вызванный организационными недостатками здравоохранения в целом и данного лечебного учреждения в частности, прекращением посещений друзей, коллег по работе, родственников, недоступностью врачей и их молчанием, отсутствием результатов лечения;
  • • тревога, страх смерти и госпитализации, беспокойство за будущее своей семьи;
  • • нарушение сна и невозможность отдыха (шум, яркий свет, проявления невнимания, нарушения лечебно-охранительного режима, отсутствие возможности общения, понимания, плохо организованная работа персонала и др.).

Факторы, снижающие порог болевой чувствительности:

  • • шум;
  • • бессонница;
  • • депрессия и страх;
  • • жажда;
  • • инфекции;
  • • недостаточное питание;
  • • охлаждение;
  • • недостаток знаний;
  • • небрежное обращение;
  • • нарушение технологии ухода и выполнения манипуляций;
  • • отсутствие общения и информации о предстоящем лечении.

Устранение отрицательных факторов способствует повышению порога болевой чувствительности.

Вредные физические, психические, духовные, социально-бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли, включают в понятие «суммарная боль». Выявление и устранение этих факторов способствует более эффективному устранению боли. Если медицинская сестра будет представлять сложность природы боли у больных раком, она будет понимать, почему больной продолжает испытывать боль, даже получая большие дозировки наркотических анальгетиков. Медицинская сестра должна находить и устранять причины, которые оказывают влияние на «суммарную боль». Поэтому не должно быть механического подхода к снятию боли, если она есть. Необходимо искать причину ее возникновении и совершать действия, направленные на устранение причин и факторов, влияющих на возникновение боли и ее восприятие.

Следует помнить о том, что медицинский персонал — один из главных факторов провоцирования или повышения риска усиления боли. Например, было установлено, что медицинские сестры часто переоценивают степень облегчения боли после приема больным анальгетиков и занижают уровень испытываемой им боли.

Обеспечение контроля симптомов и факторов, вызывающих их возникновение, удовлетворительного качества жизни имеет большое значение для уменьшения выраженности болей у пациентов в поздней стадии заболевания.

Наличие боли, как правило, является довольно поздним симптомом злокачественного новообразования и не характерно для начальных стадий заболевания. Скорость развития этого мучительного симптома зависит от места расположения опухоли (в ограниченной полости, рыхлых или плотных тканях, полых и хорошо растягивающихся органах), но сам факт наличия боли у онкологического больного с большой степенью вероятности свидетельствует о том, что новообразование имеет значительную степень распространения.

Боль при новообразованиях в почке, молочной и щитовидной железах, органах малого таза, печени свидетельствует о том, что опухоль достигла значительных размеров, растягивает и прорастает капсулу органа и врастает в соседние органы и ткани. Рак легкого проявляется болевым синдромом чаще при расположении опухоли субплеврально, когда в процесс вовлекаются плевральные листки. Болевой синдром наиболее часто выявляется при злокачественных опухолях органов пищеварения, что связано с нарушением прохождения пищи, сопутствующими воспалительными изменениями слизистой оболочки. Интенсивная боль характерна для поражения опухолевым процессом поджелудочной железы (первичный рак поджелудочной железы или прорастание в нее опухоли из близко расположенных органов). Головные боли могут возникать даже при незначительных по размеру первичных и метастатических опухолях головного мозга. Выраженный болевой синдром часто бывает связан с метастатическим поражением органов и тканей даже при небольшом размере первичной опухоли. Например, сильные боли у пациентов с опухолью предстательной железы чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении позвоночника.

Задача медицинской сестры — совместно с врачом определить основную причину боли, ее сохранения или усиления у конкретного больного и разработать план ее устранения (табл. 2).

По мнению экспертов ВОЗ, занимающихся проблемой борьбы с болями у больных раком, выделяются три основных направления всестороннего подхода к проблеме облегчения болей у больных раком:

  • • оценка характера болей;
  • • выработка терапевтической стратегии;
  • • постоянный уход.

Оценка характера болей подразумевает понимание не только физического, но и психологического, духовного, социального, экономического, межличностного компонентов, составляющих «суммарную боль»,

Болевые синдромы у онкологических больных

Локализация

Характеристика болей

Возможные

дополнительные симптомы

Кости:

Тупая, ноюшая боль в шейно-

Симптомы сдавления спинно-

ПОЗВОНКИ

грудном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника при наличии или отсутствии радикулярных симптомов

го мозга (слабость мышц, выпадение чувствительности, дисфункция кишечника и мочевого пузыря)

череп

Локальная болезненность. Головная боль

Дисфункция черепных нервов. Повышение внутричерепного давления с мозговыми симптомами и/или симптомами поражения ствола мозга

кости таза

Тупая, ноющая боль в крестце, бедрах или лобковой кости

Распространение боли может быть связано с нарушениями в крестцовом сплетении, изменениями двигательных, чувствительных вегетативных нервов

длинные кости

Боль локализована в месте развития опухоли, но она может быть иррадиирущей. Возможны патологические переломы, в результате больной может испытывать сильную боль при движениях

Атрофия мышц, обусловленная неподвижностью больного. Местная болезненность, припуханис

Нервы:

черепно-мозговая или периферическая невропатия

Боль, выпадение чувствительности по ходу пораженных периферических нервов. Тупая, ноющая, жгучая боль, возможны приступы стреляющей боли. Боль, обусловленная повышенной чувствительностью, сдавлением нерва

Парестезия, гиперестезия, ди- зсстезия. Поражения двигательных и вегетативных нервов. Изменения рефлексов

радикулиты (плечевой, поясничный, крестцовый)

Боль, иррадиируюшая в конечности

Изменения вегетативных нервов

сдавление спинного мозга

Боль, локализованная в теле позвонков, иногда, как при радикулите, вызывающая ощущение скованности

Изменения чувствительных, двигательных или вегетативных нервов, атаксия

которую испытывает больной. Ответственность за оценку боли лежит на враче и медицинской сестре.

Мероприятиям, направленным на устранение или уменьшение выраженности боли, должен предшествовать анализ оценки боли самим больным. Это необходимо для получения представления об индивидуальном пороге чувствительности к боли у конкретного пациента. Помощь ему в определении особенностей своей боли часто означает и начало избавления от нее.

Реакция на боль не одинакова у разных больных, она может изменяться и в разные периоды болезни.

Необходимо соблюдать рекомендации ВОЗ (1996) по оценке характера боли у онкологических больных: доверяйте жалобам больного на боль, оценивайте степень тяжести испытываемой им боли. Оценка боли включает определение локализации, интенсивности, продолжительности и характера боли; факторов, способствующих ее появлению и усилению, уменьшению и облегчению; реакции пациента на боль и наличие ее в анамнезе.

Для определения степени тяжести боли, которую испытывает пациент, необходимо выяснить следующие моменты:

  • • приводит ли боль к ограничению активности, повседневной деятельности больного;
  • • вызывает ли боль нарушения сна, сколько часов пациент спит без боли;
  • • облегчают ли боль назначенные лекарственные средства и вспомогательные немедикаментозные методы облегчения боли;
  • • какова степень облегчения боли;
  • • похожа ли по степени тяжести боль, которую чувствует больной в настоящий момент, на ту боль, которую он испытывал в прошлом (может быть сравнение с зубной болью, мышечной болью при судорогах, послеоперационной болью, почечной коликой, родовыми схватками).

Оцените психическое состояние больного: выясните наличие перенесенных нервно-психических заболеваний, депрессии, страха, чувства безысходности и брошенности, мысли о самоубийстве, выраженность переживаемой тревоги. От депрессии страдают от 25 до 54% больных со злокачественными новообразованиями. Выявление психиатрических синдромов — необходимый компонент общей оценки состояния больного.

Для осуществления последовательной лечебной стратегии обезболивания и полноценного ухода необходимо совершить следующие действия:

  • • Соберите подробный анамнез развития болей.
  • • Проведите тщательное физическое обследование больного. Это поможет определить дополнительные факторы, усиливающие боль, проблемы больного и правильно разработать план сестринской помощи.
  • • Назначьте все необходимые диагностические исследования и лично проверьте их выполнение. Диагностические исследования проводятся в тех случаях, когда имеются сомнения в отношении причины болей и необходимо определить тактику дальнейшей противораковой терапии, что находится в компетенции врача.
  • • Рассмотрите альтернативные методы борьбы с болями во время проведения начальной оценки степени боли. Лекарственная терапия является основным способом уменьшения выраженности боли. Но могут быть применены и другие методы:
    • - физические: воздействие теплом/холодом, вибрацией, массаж, акупрессура и акупунктура;
    • - психологические: отвлечение внимания, использование техники расслабления и снятия напряжения, гипноз, музыкальная терапия, общение, привлечение к участию в выполнении процедуры и др.
  • • Оцените степень снижения боли после начала лечения. Если выраженность боли уменьшилась в меньшей степени, чем ожидалось, или даже увеличилась, необходимо провести анализ и оценку-переоценку причин боли и плана лечебной стратегии. Врач и медицинская сестра действуют как единая команда, обсуждая причины возникновения болей и план паллиативного лечения.

Моменты, о которых должна помнить медицинская сестра:

  • • подготовка онкологического больного к исследованию должна проводиться с особой тщательностью и обязательным разъяснением цели и задачи данного исследования;
  • • введение больному обезболивающих препаратов даже во время проведения исследования для установления причины боли увеличивает способность больного участвовать в выполнении необходимых диагностических процедур;
  • • не существует никаких доводов, которые могли бы оправдать практику отказа от применения анальгетиков во время установления причины болей; борьба с болями не затрудняет выяснения причины их возникновения.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996), в настоящее время используют комплексный подход к устранению болевого синдрома у онкологических больных:

  • • Этиологическая терапия — воздействие на патологический процесс: хирургическое и лучевое лечение, химио- и гормонотерапия.
  • • Лекарственная терапия: оральная, сублингвальная, ректальная, парентеральная.
  • • Прерывание патологической болевой импульсации:
    • - локальная анестезия (эпидуральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков);
    • - нейролизис: использование этанола, фенола, хлорокрезола, крио- и термокоагуляции;
    • - электростимуляционная анальгезия: чрескожная, спинальная, церебральная, деструктивная нейрохирургия.
  • • Вспомогательные методы: покой, иммобилизация (корсеты, протезы, шины, эластичное бинтование), противопролежневые приспособления, массаж.
  • • Психологическая помощь: понимание, доверительное общение, обучение пациента изменению образа (стиля) жизни.
  • • Психотерапия (гипноз, релаксация, арттерапия и др.).

Медицинская сестра и врач осуществляют контроль боли, в котором

выделяются три последовательных этапа:

  • • оценка боли;
  • • лечение;
  • • оценка эффективности лечения.

Объективных способов (тестов) оценки боли не существует. Главным источником информации являются субъективные проявления (ощущения) боли, описываемые больным. В настоящее время широко используют методы самооценки боли с помощью различных шкал.

В практической деятельности медицинская сестра может использовать следующую схему оценки уровня болевых ощущений (схема 1).

Ф. И. О._ВОЗРАСТ_ДАТА_

ОПИСАНИЕ БОЛИ ПАЦИЕНТОМ

ЧТО ПОМОГАЕТ ОБЛЕГЧИТЬ БОЛЬ?_

ЧТО УСИЛИВАЕТ БОЛЬ?_

Характеристика боли

Испытываете ли вы боль?

Да

Нет

Примечание

Ночью

В покое

При движении

Отметьте места локализации боли

  • 5-балльная ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ:
  • 0 — БОЛЕЙ НЕТ
  • 1 — СЛАБАЯ БОЛЬ
  • 2 — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
  • 3 — СИЛЬНАЯ БОЛЬ
  • 4 — ОЧЕНЬ СИЛЬНАЯ БОЛЬ
  • 5 — НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ
  • 10-балльная графическая шкала определения интенсивности боли:

О_1_2_3_4_5 6 7 8 9 МО

О — отсутствие боли 5 — терпимая боль 10 — невыносимая боль

Схема 1. Оценка уровня болевых ощущений

Заслуживает внимания карта оценки боли, используемая в хосписе № 1 (п. Лахта) и хосписе городского медико-социального гериатрического центра Санкт-Петербурга (табл. 3).

102 Раздел 2. Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 3

Карта оценки боли

(Липтуго М. Е., Поляков И. В., Зеленская Т. М., 2001)

Ф. И. О._возраст_палата_

Дата

Продолжительность боли

Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая и т. д.)

Локализация

Иррадиация

Интенсивность (от 0 до 10 баллов)

Что предшествовало появлению боли

Отношение пациента к боли

Самочувствие ночью

Продолжительность сна

Чем купируется боль: препарат доза

назначение

Для количественной оценки выраженности боли используют ряд ее характеристик (табл. 4).

Оценка выраженности боли

Таблица 4

Характеристика боли

Описание боли

Степень выраженности боли (баллы)

Мучительная, непереносимая боль. «Я не могу контролировать себя»

Уничтожающая, грызущая, раздавливающая

10,9

Сильная боль, которая не позволяет выполнять повседневные, обычные дела

Сжимающая, сдавливающая

8, 7,6

Умеренная боль

Пронизывающая, стреляющая

5,4

Легкая боль

Терзающая, спазматическая

3,2

Отсутствие боли

1,0

Медицинские сестры и врачи Королевской больницы Марсден (Великобритания) с успехом применяют карты, заполняемые пациентом или медицинским персоналом и характеризующие особенности болевого синдрома у онкологических больных (табл. 5). Использование карт при оценке боли показало их эффективность в 98% случаев.

Оценка боли у онкологических больных

Таблица 5

Действия

Обоснование и цель

1. Объясните назначение карты больному, испытывающему боль

Получение согласия больного на его участие

2. Если возможно, попросите больного самого заполнить карту

Привлечение к участию

3. Если карту заполняет медицинская сестра, следует привести описание боли, сделанное самим больным

Показ больному того, что его ощущениям верят, они берутся за основу. Эго уменьшает риск искажения результатов

4. Запишите факторы, которые влияют на интенсивность боли.

Запишите, испытывает ли больной боль ночью, в покое, при движении. Отметьте на рисунке, в каком месте человек ощущает боль, и оцените се интенсивность

Выяснение того, когда человек испытывает боль, позволяет планировать реальные цели. Уменьшить боль, когда человек находится в состоянии покоя, легче, чем при движении. Рисунок позволяет оценить боль и точно указать места ее локализации

5. Оцените интенсивность боли в каждом месте, где она ощущается в соответствии со шкалой. Отметьте время, когда произведена запись

Подбор дозы анальгетиков и оценка их эффективности

6. Запишите, какие анальгетики получает больной, каковы их дозы и способ введения

Оценка эффективности анальгетиков, определение оптимального типа анальгетиков, их дозировки, частоты приема и способа введения для облегчения болей в разных местах

Лекарственная терапия является основным методом облегчения боли у онкологических больных в терминальной стадии заболевания как в амбулаторных (домашних), так и стационарных (госпитальных) условиях. Стратегию обезболивающего лечения определяет врач. Медицинская сестра должна знать основные лекарственные средства, принципы их лечебного действия и побочные (отрицательные) эффекты, тактику использования препаратов в зависимости от выраженности болевого синдрома. Она следит за регулярностью приема лекарственных препаратов, выполняет назначения врача, осуществляет динамическое наблюдение за больным, оценивает выраженность боли и других симптомов онкологических заболеваний. Существенна ее роль в физической, психологической, медико-социальной поддержке больного и его родственников.

Выбор наиболее рационального способа лечения болевого синдрома в каждом конкретном случае осуществляют только после тщательного изучения следующих параметров: локализации боли, механизмов ее возникновения, сущности (природы) онкологического и сопутствующих заболеваний, особенностей психического и физического статуса пациента, пригодности и доступности различных способов купирования боли.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал к использованию разработанные схемы лечения болевого синдрома.

Анальгетики, применяемые для купирования боли:

  • • Неопиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты, или анальгетики периферического действия).
  • • Опиоиды (малые, или слабые, и большие, или сильные).
  • • Адъювантные средства.

Лечебная тактика при болевом синдроме:

  • • Per os! Назначение препаратов в таблетированной форме наименее травматично для больного. Учитывая длительность противоболевого лечения, рекомендуют как можно дольше придерживаться перорального применения анальгетиков, в том числе сильных опи- оидов.
  • • Предупреждение боли. Анальгетический препарат назначают больному регулярно (по часам) и, по возможности, профилактически с целью предупреждения появления боли. Ждать, когда у больного разовьется сильная боль, — негуманно.
  • • Подбор анальгетика «по ступеням»: проводится по трехступенчатой схеме обезболивания, предложенной ВОЗ.
  • • Учет индивидуальной чувствительности к анальгетику.
  • • Использование адъювантных средств (лекарственных препаратов, которые усиливают или дополняют действие основного анальгетика). Как правило, их используют на всех этапах противоболевого лечения. Некоторые адъювантные средства входят в состав комбинированных препаратов (рис. 1).
Трехступенчатая схема обезболивания при раке (ВОЗ, 1996)

Рис. 1. Трехступенчатая схема обезболивания при раке (ВОЗ, 1996)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для лечения хронической боли нарастающей интенсивности у онкологических больных анальгетики применяются по трехступенчатой схеме — «анальгетическая лестница» (рис. 1). Смысл этой схемы обезболивания заключается в последовательном использовании анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании со средствами, предсказуемо усиливающими их аналыезирующий эффект и уменьшающими боль (адъювантные средства):

  • 1- я ступеньслабая боль; используют ненаркотические анальгетики из 1руппы нестероидных противовоспалительных препаратов: аспирин, парацетамол, диклофенак, кстопрофсн и др.; может быть добавлен вспомогательный препарат (адъювант);
  • 2- я ступеньумеренная боль; дополнительно к препаратам, используемым при лечении слабой боли, назначают слабые наркотические (опиоид- ные) анальгетики: кодеин и кодеинсодержащие препараты (пентальгин, сол- падеин, седалгин и др.), трамадол; рекомендуют сочетание этих препаратов с адъювантными средствами;
  • 3- я ступеньсильная боль; присоединяют сильнодействующие наркотические (опиоидиыс) анальгетики: морфин, промедол, просидол, фентанил и др.; нередко их используют в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (аспирин, парацетамол и др.) и вспомогательными средствами (антидепрессанты, транквилизаторы, глюкокортикостероиды и др.); препаратом выбора при сильной боли являегся морфин.

Следует подчеркнуть, что назначение обезболивающего лечения, препаратов с различным механизмом действия и их комбинаций (сочетаний) является достаточно сложным и ответственным мероприятием, осуществляемым врачом. В его арсенале большое количество лекарственных средств (препаратов), используемых для купирования болевого синдрома. Медицинской сестре, являющейся активным участником бригады паллиативной помощи, следует знать в определенном объеме, каковы механизмы действия и отрицательные (побочные) эффекты препаратов основных групп обезболивающих лекарственных средств.

Ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты), к которым относятся аспирин, парацетамол, индомета- цин, диклофенак, кетопрофен, ксефокам и др., обладают различной противоболевой активностью. Наиболее выражена она у диклофенака, кето- профена, ксефокама. Побочные действия этих препаратов связаны с изменением агрегационных свойств тромбоцитов и, в связи с этим, повышением кровоточивости, поражением слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта (эрозии, язвы) и почек, аллергическими реакциями. Парацетамол оказывает токсическое действие на печень. Отрицательные реакции в отношении желудочно-кишечного тракта можно ослабить, если принимать аспирин и другие лекарства вместе с молоком после приема пищи или в сочетании с антацидными (щелочными) средствами.

Перечень вспомогательных лекарственных средств (адъювантов) представлен в табл. 6.

Таблица 6

Адъювантные средства

Фармакологическая группа

Препараты

Глюкокортикоиды

Преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон

Антидепрессанты

Амитриптилин, имипрамин, коаксил и др.

Противосудорожные средства

Карбамазепин, клоназепам, финлепсин

11ейролептики

Тизерцин, аминазин, галоперидол и др.

Транквилизаторы

Диазепам, феназепам, реланиум и др.

Антигистаминные препараты

Димедрол, супрастин, тавегил и др.

Седативные средства

Валериана, пустырник, корвалол и др.

Бифосфонаты

Бондронат, бонефос, зомета и др.

Диуретики

Фуросемид, этакриновая кислота

Антидепрессанты используют при жгучих, стреляющих, поверхностных болях. Нейролептики повышают порог болевой чувствительности, применяются при спутанности сознания или рвоте, дают выраженный седативный (успокаивающий) эффект.

Транквилизаторы, обладающие седативным эффектом, применяют при чувстве страха, болях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и повышенным, болезненным мышечным тонусом. Эмоциональное напряжение и тревога, которые обычно возрастают по мере усиления болей, приводят к повышению чувствительности к ним. Транквилизаторы, уменьшая степень эмоционального напряжения и тревоги, снижают мышечный тонус и уровень восприятия боли.

К наркотическим анальгетикам относят слабые и сильные опиоид- ные препараты, которые представлены в табл. 7.

Таблица 7

Формы выпуска наркотических препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации

Препарат

Форма выпуска

Промедол 2%, мг

Ампулы

Промедол, мг

Таблетки

Трамадол, мг

Таблетки

Трамадол, мг

Суппозитории

Трамадола гидрохлорид, мг

Ампулы

Трамадола гидрохлорид с продолжительностью действия 12 ч, мг

Таблетки

Просидол, мг

Сублингвальные таблетки

Просидол 1%, мг

Ампулы

Дигидрокодеин-ретард, мг

Таблетки

Омнопон 2%, мг

Ампулы

Бупренорфин, мг

Таблетки

Бупренорфин, мг

Ампулы

Морфина гидрохлорид 1%, мг

Ампулы

Морфина сульфат с продолжительностью действия 12 ч, мг

Таблетки

Фентанил — ТЛС с продолжительностью действия 72 ч, мкг/ч

Пластырь

Необходимо помнить о том, что оптимальной дозой является та, которая адекватно облегчает боль. Препарат вводится регулярно «по часам», а не только когда больной испытывает боль.

Пероральное введение является наилучшим.

Характеристики перорального введения:

  • • избавляет больного от неудобств, связанных с инъекциями;
  • • способствует сохранению независимости пациента в случае введения очередной дозы препарата.

Морфин можно вводить ректально при наличии у больного рвоты и если он не может принимать препарат перорально. Эффективность морфина при таком введении не меньше его эффективности при введении через рот.

Если в связи с состоянием больного нет возможности использовать пероральное или ректальное введение наркотических анальгетиков, то применются подкожные или внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков. Парентеральная доза препарата обычно составляет 1/2-1/3 той пероральной дозы, которая обеспечивала удовлетворительное обезболивание.

Больным, получающим наркотические анальгетики, должны быть даны следующие инструкции:

  • • регулярность приема препарата — каждые 4 ч;
  • • первый и последний приемы препарата в течение дня должны быть отнесены ко времени пробуждения и начала ночного сна;
  • • наилучшими дополнительными сроками введения препарата в течение дня обычно являются 10.00-14.00-18.00 ч;
  • • рекомендуемая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препаратов и свести к минимуму их побочные эффекты.

Оптимальный анальгетик 2-й ступени — синтетический опиоид трама- дола гидрохлорид (трамал). Его разовая доза — 50-100 мг, максимальная суточная — 400-500 мг. Главные преимущества трамадола — отсутствие опасных побочных действий, присущих анальгетикам центрального действия, минимальная вероятность развития резистентности и лекарственной зависимости даже при длительном лечении. Анальгетический эффект трамадола развивается к 30-й минуте и продолжается 5-6 ч. Его можно применять в течение нескольких недель или даже месяцев. Наиболее частые побочные явления — преходящая сонливость, тошнота, сухость во рту. Их выраженность обычно незначительна и не требует отмены препарата.

На 3-й ступени обезболивания используются сильнодействующие опиоиды. Их классический представитель — морфин — быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Аналь- гсзирующий эффект развивается через 20-30 мин после приема внутрь и через 10-15 мин после подкожного введения. Длительность действия однократной дозы — 4-5 ч. Морфин для лечения тяжелой хронической боли целесообразно назначать в виде таблеток ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг, прием которых осуществляется два раза в сутки (утром и перед сном), что удобно для пациентов. Длительное применение морфина приводит к постепенному увеличению дозы в связи с развивающейся толерантностью и усилению боли по мерс прогрессирования онкологического заболевания. Обычно это наблюдается на третьей неделе терапии и проявляется сокращением периодов анальгезии, а также снижением ее эффективности. В этих случаях при отсутствии выраженных побочных эффектов морфина разовую дозу повышают на 10-30 мг/сут. Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, запоры, сильное седативное действие, дезориентация и др.) могут ограничивать назначение препарата в необходимой для обезболивания дозе.

При тягостных проявлениях побочных эффектов морфина используют содержащий его пластырь — дюрогезик. Анальгетический эффект дюрогезика мощнее и длительнее, чем у оральных форм морфина продленного действия. В настоящее время он широко применяется как альтернативный опиоид при лечении хронической боли высокой интенсивности в виде системы для трансдермального введения в диапазоне доз 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Это лекарственная форма в виде пластыря с депо фентанила; пластырь наклеивается на участок кожи с минимальным волосяным покровом, что делает возможным применение препарата у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки. Побочные эффекты дюрогезика такие же, как у морфина. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь следует удалить, а после нормализации дыхания вновь применить с дозой фентанила на 1 ступень ниже.

Опиоидный анальгетик бупренорфин обладает более высоким, чем у морфина, анальгетическим потенциалом и более продолжительным (до 6-8 ч) обезболивающим эффектом. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. Его обычно применяют внутрь в таблетках — 0,2 мг под язык. Разовая доза подбирается титрованием (последовательный прием 1-2-3 таблеток с оценкой эффекта через каждые 30 мин). Максимальная суточная доза — 3 мг. Бупренорфин может быть назначен в виде трансдермального пластыря «Транстек» в дозах, аналогичных вышеуказанным для сублингвальных таблеток. Для пластыря, высвобождающего 35 мкг/ч бупренорфина, доза опиоида за 24 ч составит 0,8 мг, для пластыря 52,5 мкг/ч — 1,2 мг, для пластыря 70 мкг/ч — 1,6 мг. Максимальная трансдермальная доза не должна превышать 2 пластыря по 70 мкг/ч, т. е. 3,2 мг/ сут. В связи с постепенным развитием анальгетического эффекта пациентам рекомендуют при необходимости дополнительный прием прежнею анальгетика до завершения подбора эффективной дозы транстека.

Промедол (трименередин) выпускается в таблетках по 0,025 г (высшая суточная доза — 200 мг) и ампулах по 1 мл 1 - и 2%- раствора (высшая суточная доза — 160 мг). Его анальгетический эффект существенно ниже, чем у морфина, а длительность обезболивания — не более 2-4 ч. В связи с этим промедол недостаточно эффективен и редко используется при сильной хронической боли.

Просидол — отечественный синтетический опиоид. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта. Выпускается в буккаль- ных (защечных) таблетках по 0,01 и 0,02 г; как и трамал, редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 240 мг, продолжительность терапии может достигать нескольких месяцев. Подбор оптимальной разовой дозы осуществляется путем последовательного защечного введения 1-2-3 таблеток с интервалом в 30 мин и учета из обезболивающего эффекта. При неэффективности трех таблеток рекомендуется назначить другой наркотический анальгетик большой мощности. Обезболивающий эффект просидола длится в среднем четыре часа, что вызывает необходимость приема препарата до 4-8 раз в сутки и является его существенным недостатком.

Таким образом, наиболее рациональный перечень опиоидных анальгетиков для лечения хронической боли включает следующие препараты в неинвазивных, по возможности ретардных формах: трамал — таблетки ретард (капсулы, свечи, инъекции); просидол — таблетки защечные; бупре- норфин — таблетки подъязычные; морфина сульфат — таблетки ретард (МСТ и др.); ТТС фентанила дюрогезик.

В случае первичного обращения онкологического больного с запущенной тяжелой хронической болью рекомендуется сразу назначить один из препаратов 3-й ступени, подобрав оптимальную разовую и суточную дозы. Отношение к назначению наркотических анальгетиков этой категории больных четко сформулировано в Методических рекомендациях по организации паллиативной помощи, утвержденных Минздравсоцраз- вития РФ 22 сентября 2008 г. (№ 7180-РХ): «Морфин и другие опиоиды существуют для того, чтобы их назначали, а не для того, чтобы их придерживали. Их применение диктуется лечебной необходимостью, а не краткостью прогноза».

Принципы контроля боли:

  • • Общемедицинский принцип — лечить не только симптом, но пациента и даже всю его семью.
  • • Необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы по возможности специфично осуществлять купирование боли.
  • • Если пациент жалуется на боль, несмотря на прием анальгетиков, необходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник.
  • • Боль необходимо лечить превентивно, а не по потребности.
  • • Следует ограничивать и контролировать использование больным собственного лекарственного арсенала.

Научные исследования и получение большого клинического опыта применения анальгетиков у онкологических больных позволили разработать ряд важных принципов:

  • • Дозу анальгетика следует подбирать индивидуально для каждого больного. Правильной дозой анальгетика для конкретного больного будет та доза, которая приводит к адекватному ослаблению боли на 4 ч и более. Показано, что рекомендуемые «разовая», «суточная», «максимальная» дозы, которые указаны в фармацевтических справочниках, могут использоваться только в начале терапии, так как онкологическим больным чаще требуется применение более высоких доз. Опыт обезболивания в этой группе больных показал, что в отличие от доз ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов и смешанных агонистов-антагонистов опия дозы морфина и других сильнодействующих опиатов можно существенно увеличивать. Опубликованные данные показывают, что лишь в редких случаях больному требуется введение более 200 мг морфина перорально каждые 4 ч. Большинству больных для адекватного обезболивания требуется введение 30 мг морфина или менее.
  • • Предпочтительнее пероральное введение анальгетиков:
    • - это удобно для больного, так как пероральное введение анальгетика не «привязывает» больного к инъекции в стационаре и дома, не ограничивает его активность, не увеличивает объем работы сестринского персонала;
    • - результаты купирования болей у пациентов в запущенной стадии рака показали, что относительно небольшое число больных нуждается в инъекциях для борьбы с болями вплоть до последних двух или трех дней жизни. Парентеральное введение анальгетиков оправдано при наличии упорной, тяжелой рвоты и сильных болей. Если не удается справиться с рвотой, возможно назначение анальгетиков перорально.
  • • Следует уделять лечению бессонницы должное внимание. Боль часто усиливается ночью, лишая больного полноценного сна, что еще больше ослабляет его. Введение перед сном морфина в дозах, превышающих дневные дозы, увеличивает продолжительность безболевого периода и улучшает сон больного. Перед этим необходимо еще раз оценить и исключить все факторы, способствующие нарушениям сна.
  • • Побочные эффекты следует устранять систематически. Тошнота, рвота, запор — наиболее часто встречающиеся побочные реакции сильнодействующих наркотических анальгетиков. Две трети больных, получающих морфин, нуждаются в назначении противорвот- ных средств для устранения и уменьшения выраженности тошноты и рвоты. Анализ работы с онкологическими больными в терминальной стадии заболевания показал, что угнетение дыхания, как побочный эффект сильнодействующих наркотических анальгетиков, отмечается редко.
  • • Некоторым больным следует назначать вспомогательные лекарственные средства (см. табл. 7). Например, если у больного имеются проявления депрессии, несмотря на то что боль устранена, то ему могут быть назначены антидепрессанты, а при выраженных проявлениях тревоги — транквилизаторы. Кортикостероиды могут быть эффективны при болях, обусловленных сдавлением нервов, спинного мозга, повышением внутричерепного давления, а также при метастазах в кости.
  • • Необходимо внимательно следить за процессом ослабления боли у конкретного больного. Для того чтобы достичь максимально возможного уменьшения выраженности болей при минимальных побочных эффектах, необходимы постоянное наблюдение за больным и анализ достигнутых результатов.

Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить в следующие сроки:

  • • через несколько часов от начала обезболивающего лечения;
  • • через 1-2 дня;
  • • после первой недели лечения.

Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли, рекомендованных ВОЗ, чаще всего бывает обусловлено преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного, что приносит ему не облегчение страданий, а их усиление.

Следствия преждевременного назначения сильных опиатов:

  • • быстрое развитие резистентности к наркотическим анальгетикам;
  • • сокращение продолжительности их обезболивающего действия;
  • • постоянное увеличение дозировок вводимого опиата.

Следствия введения необоснованно больших доз наркотических

анальгетиков:

  • • развитие опасных побочных эффектов: угнетение сознания и двигательной активности, возникновение тошноты, рвоты, запоров, задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного;
  • • дискредитация принципов управления болью, возникновение, пессимизма у медицинского персонала, ослабление у больного веры в возможность устранения или уменьшения выраженности боли.

Не всегда удается добиться купирования боли, может развиться новая боль. В этом случае необходимо принять следующие меры:

  • • вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, возникновению «суммарной боли», и устранить их;
  • • совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличить дозу назначенного анальгетика;
  • • увеличить дозу анальгетика, которую до этого получал больной (такое увеличение может оказаться важным оправданным действием при условии выполнения первых двух рекомендаций).

Медицинская сестра должна знать, уметь своевременно выявлять (диагностировать) основные побочные эффекты при использовании наркотических анальгетиков. Угнетение дыхания отмечают, главным образом, при применении морфина, причем у ослабленных больных отмечаются выраженные изменения во всех фазах дыхания. Максимальное угнетение дыхания регистрируется в сроки до 30 мин после внутримышечного введения препарата и через 90 мин после подкожного введения препарата. Данный эффект сохраняется до 2-3 ч. Такие побочные эффекты морфина необходимо учитывать при купировании боли у больных с обширными опухолевыми поражениями легких, проявляющимися нарушениями функции дыхания (множественные метастазы рака молочной железы, органов малого таза, злокачественные лимфомы, выпоты в плевральную полость). Особенно высок риск развития тяжелых нарушений функции дыхания под влиянием наркотических анальгетиков при наличии у больного, кроме опухолевого поражения легких, сопутствующего хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких и, особенно, острой пневмонии.

При появлении признаков острой интоксикации наркотическими анальгетиками — дыхания Чейна — Стокса, сужения зрачков, спутанности сознания — могут понадобиться следующие препараты:

  • • антагонисты опиатов— налорфин (1-2 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно, повторно через 10-15 мин, но не более 8 мл суммарно);
  • • дыхательные аналептики — бимегрид (до 5-10 мл 0,5% раствора внутривенно медленно), кордиамин (1-3 мл внутривенно, внутримышечно, подкожно).

Другим отрицательным последствием использования наркотических анальгетиков может быть подавление кашля, что приводит к задержке мокроты и способствует развитию тяжелых аспирационных пневмоний. Тошноту, реже рвоту устраняют назначением противорвотных средств (церукал, эглонил, мотилиум и др.) нередко в сочетании с антисекретор- ными препаратами (препараты белладонны, гастроцепин, фамотидин, омепразол и др.). Почти у всех больных развиваются запоры, немедикаментозные и медикаментозные способы борьбы с которыми подробно описаны в главе 4.

Другие возможные побочные эффекты:

  • • сонливость; необходимо предупредить больного о сонливости, которая обычно появляется в первые дни приема наркотического анальгетика и проходит через 3-5 суток от начала постоянного введения препарата;
  • • спутанность сознания и головокружение. Чаще возникают у пожилых и старых людей. Больной и родственники должны быть проинформированы о такой возможности и, невзирая на это, продолжать использование препарата, способствующего уменьшению выраженности неблагоприятных эффектов;
  • • изменения психоэмоционального статуса под влиянием морфина — эйфория, суетливость у одних больных, апатия, заторможенность, стремление ограничить физическую активность у других больных — наиболее часто встречающиеся проявления действия наркотических анальгетиков на центральную нервную систему;
  • • развитие ортостатической гипотензии и обморок. Данные эффекты сильнее выражены у соблюдающих постельный режим больных при вставании, что, по-видимому, связано с центральным угнетающим действием морфина на вазомоторный центр;
  • • непереносимость морфина. У ряда больных могут возникнуть упорная рвота, связанная с замедленным опорожнением желудка, психические нарушения, зуд кожи, бронхоспазм. В таких случаях назначается альтернативный сильнодействующий анальгетик.

Традиционно для купирования сильной боли использовались сильно- действующие опиаты. Их длительное применение не поощрялось из-за возможности развития у больного толерантности, физической и психологической зависимости.

Толерантность — состояние, при котором для поддержания первоначального обезболивающего эффекта необходимо вводить непрерывно увеличивающиеся дозы лекарственного средства.

Физическая зависимость характеризуется появлением острых признаков абстиненции при внезапном прекращении введения опиата или при введении антагониста опиатов.

Психологическая зависимость обособлена как от физической зависимости, так и от толерантности и является сопутствующим психологическим состоянием привыкания к наркотику. Она характеризуется страстным желанием употребления этого наркотика и непреодолимым беспокойством по поводу его получения и использования.

Неправильное представление (медицинских работников, больных и их родственников), в соответствии с которым физическая зависимость и психологическая зависимость якобы являются взаимозаменяемыми терминами, обусловило недостаточное использование наркотических анальгетиков, особенно при наличии у больных онкологических заболеваний.

Практический опыт свидетельствует о том, что при постоянном введении наркотических анальгетиков развивается толерантность к опиатам, вызывающая необходимость постепенного повышения их разовой и суточной дозы. Одновременно отмечено формирование устойчивости к побочным эффектам — тошноте, рвоте, угнетению дыхания и др. Поэтому увеличение дозы данных препаратов, необходимое для купирования боли у пациентов с распространенным опухолевым процессом, не приводит к существенному повышению риска развития отрицательных реакций.

Немедикаментозные методы устранения боли. Практический опыт показывает, что не всякую боль можно устранить с помощью наркотических анальгетиков. При локализованной односторонней боли, вызываемой сдавлением нерва и возникающей в периоды активности больного и не контролируемой сильнодействующими наркотическими анальгетиками, могут быть использованы невролитические и нейрохирургические методы (блокада чревных ветвей вегетативного нервного сплетения, чрескожная или открытая перерезка боковых проводящих путей спинного мозга). Достоинство этих методов — быстрое достижение максимального облегчения болей. Так, блокада ветвей вегетативного нервного сплетения дает эффект в 60-80% случаев при наличии болей, вызванных злокачественными образованиями, локализованными в эпигастральной области (в желудке, поджелудочной железе, нижней трети пищевода).

Однако блокады соматических нервов могут приводить к нежелательным эффектам: чувствительным и двигательным нарушениям, проявляющимся нарушениями мочевыделения и дефекации. К таким же осложнениям может приводить и наиболее эффективная нейрохирургическая процедура — чрескожная или открытая перерезка боковых проводящих путей спинного мозга. Поэтому невролитическое и нейрохирургическое купирование боли у онкологических больных выполняется врачами, имеющими соответствующий опыт, и проводится в условиях специализированного отделения больницы.

Для уменьшения выраженности боли, связанной с обструкцией полого органа, могут использоваться обычные консервативные декомпрессионные мероприятия: отсасывание содержимого желудка через зонд (при стенозе привратника), введение длинного резинового зонда (при обструкции тонкой кишки).

При болях, связанных с лимфостазом верхних (рак молочной железы) и нижних (рак органов малого таза, метастатическое поражение забрю- шинных и паховоподвздошных лимфатических узлов) конечностей, приносят облегчение возвышенное положение конечности, ее бинтование эластичным (полотняным) бинтом, легкий массаж в направлении от дистальных отделов к проксимальным, специальные упражнения для рук и ног (вращение, махи, «велосипедные» движения), цель которых — усиление лимфооттока.

При рассмотрении комплексных противоболевых мер у больных в терминальной стадии злокачественной опухоли в зависимости от характера и локализации новообразования может обсуждаться вопрос о применении паллиативной противоболевой лучевой терапии. Показано, что положительный эффект радиотерапии наблюдается при сдавлении и прорастании опухолью нервов и нервных сплетений.

Различные физические методы лечения нередко позволяют разорвать порочный круг боль — мышечное напряжение — нарушение кровообращения — боль и тем самым способствуют улучшению самочувствия и общего состояния больного. В онкологической практике при лечении хронического болевого синдрома в качестве дополнительных методов используют ряд методов, рассмотренных ниже.

Теплолечение особенно эффективно при мышечных спазмах и общем костно-мышечном дискомфорте, обусловленном неподвижностью и слабостью. Оно способствует расслаблению мышц, притоку крови и повышает податливость тканей. Теплолечение поверхностных тканей проводят с помощью водяных или электрических грелок, специальных ламп; глубоких тканей — с использованием ультразвука, коротковолновой диатермии и микроволн. В связи с возможным повреждением тканей выделяются следующие зоны, в которых противопоказано применять теплолечение:

  • • прилегающие к металлическим или синтетическим протезам;
  • • характеризующиеся пониженной чувствительностью в парализованных или недостаточно кровоснабжаемых частях тела;
  • • имеющие признаки инфицированности или находящиеся над опухолевой областью.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты — дает анальгетический эффект (токи низкой частоты), способствует расслаблению мышц и притоку крови (токи высокой частоты).

Криотерапия — лечение холодом (холодная вода, пузырь со льдом и др.) — применяется при миофасциальной и спастической мышечной боли и способствует уменьшению выраженности местной воспалительной реакции.

Механическая терапия (прикосновение, массаж) показана при миофасциальной и спастической мышечной боли, общем костно-мышечном дискомфорте и способствует уменьшению интенсивности боли.

Прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и согревающее действие, массаж приводит к общему и мышечному расслаблению.

Физические упражнения (пассивные и активные) улучшают общее физическое состояние пациента, способны уменьшить выраженность боли и общего костно-мышечного дискомфорта.

Местное применение конкурентных раздражителей (тепло, холод, массаж, обезболивающие мази, капсаициновый крем) уменьшают выраженность болевого синдрома.

Определенное место в комплексном лечении хронического болевого синдрома при онкологических заболеваниях занимают чрескожная и центральная электронейростимуляция, мануальная терапия, акупунктура (иглоукалывание), радиочастотная деструкция. Применение этих методов, некоторые из которых являются весьма эффективными (например, радиочастотная деструкция), связано с привлечением вра- чей-специалистов, тщательным обоснованием показаний и выявлением противопоказаний, нередко их недоступностью и высокой стоимостью.

Постоянный уход. Борьба с болью является лишь частью всестороннего подхода к оказанию медицинской помощи больным со злокачественными опухолями. За больными из этой группы, особенно в терминальной стадии заболевания, необходим постоянный уход с целью обеспечения им наилучшего, насколько это возможно, качества жизни.

Термин «постоянный уход», в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, «включает уход за больным раком, начиная с первого медицинского обследования и постановки диагноза, оценку состояния больного и его лечение, а также уход за больным в терминальной стадии болезни, независимо от того, где больной находится — дома или в больнице».

Основные цели постоянного ухода:

  • • облегчение страданий, связанных с болями и другими мучающими симптомами;
  • • психологическая помощь больному;
  • • создание системы поддержки больного, помогающей ему жить насколько возможно деятельно перед лицом надвигающейся смерти;
  • • психологическая помощь членам семьи больного во время болезни и после тяжелой утраты.

Необходимо отметить, что эти цели были разработаны активистами современного благотворительного движения, рекомендованы ВОЗ для широкого осуществления программ постоянного ухода за онкологическими больными. Программа постоянного ухода за онкологическим больным включает эффективный контроль боли. Такой контроль обеспечивается подбором адекватной дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая не только устраняет боль, но и сводит к минимуму побочное действие данных препаратов и препятствует усилению других симптомов болезни. Программа постоянного ухода направлена на предотвращение социальной изоляции онкологического больного. Мешают адекватной обезболивающей терапии онкологических больных и предубеждения медицинских работников в отношении применения наркотических анальгетиков у больных в терминальной стадии:

  • • при использовании морфина вырабатывается наркотическая зависимость;
  • • морфин в высоких дозах опасен, особенно из-за риска угнетения дыхания;
  • • если начинать лечение с морфина, резервы терапии окажутся исчерпаны;
  • • пациент очень быстро привыкает к морфину;
  • • тот, кто «привык» к морфину, не может жить нормальной жизнью.

Опыт работы с больными с неизлечимыми злокачественными новообразованиями показал несостоятельность этих опасений. В решениях Всемирной медицинской ассамблеи (1990) записано: «Ятрогенная зависимость не должна рассматриваться как основная проблема при снятии тяжелых болей при неоплатических заболеваниях и ни в коем случае не должна быть причиной отмены сильных анальгетиков, если пациент получает пользу от них». В настоящее время существуют отработанные методы удовлетворительного уменьшения выраженности боли у больных раком.

Наиболее распространенные ошибки врачей и медицинских сестер при контроле боли, приводящие к неудовлетворительному обезболиванию:

  • • неумение выслушать, недостаточное внимание к психологическому состоянию пациента (дефекты общения);
  • • неумение предотвратить или проконтролировать появление побочных эффектов;
  • • небрежное отношение к графику приема препаратов;
  • • неправильное введение препаратов;
  • • недооценка важности разъяснительных бесед с пациентом и его родственниками;
  • • переоценка степени уменьшения интенсивности боли после приема обезболивающих препаратов и занижение уровня боли, испытываемой пациентом;
  • • назначение слишком слабых обезболивающих средств;
  • • введение обезболивающих лекарств «по просьбе», когда «болит и трудно терпеть», а не превентивно;
  • • плохой контроль;
  • • пренебрежение другими методами;
  • • недостаточная профессиональная подготовка.

Отрицательное влияние больного и родственников на результаты обезболивания. В основе такого влияния лежат следующие факторы:

  • • мнение, что развитие злокачественной опухоли обязательно должно сопровождаться болью и ее нужно терпеть;
  • • страх наркотической зависимости;
  • • мнение, что назначение наркотических анальгетиков — последняя мера;
  • • страх побочных эффектов обезболивающих препаратов;
  • • сомнения относительно переносимости лекарств (не наступит ли ухудшение состояния?).

Главной проблемой при устранении боли наркотическими анальгетиками является развитие толерантности к ним — снижения чувствительности опиатных рецепторов к данным препаратам. Это приводит к ослаблению обезболивающего эффекта и возникновению необходимости в увеличении дозы препарата. Иногда трудно четко понять, какова реальная причина снижения эффективности наркотического анальгетика на фоне прогрессирования опухолевого заболевания и истинного нарастания болей. Нередко консерватизм врачей позволяет им расценивать данную ситуацию как развитие наркотической зависимости. Они снижают дозу препарата или отменяют его, обрекая больного на страдания. Однако научные исследования и практический опыт свидетельствуют о достаточно редком формировании наркотической зависимости у онкологических больных в развитых странах.

Комплексная паллиативная помощь больным со злокачественными новообразованиями не ограничивается, естественно, анальгетической терапией, несмотря на ее важность, и включает не менее значимый фактор — контроль других клинических проявлений онкологических заболеваний.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >