ОПУХОЛЕВЫЕ ЯЗВЫ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Язвы кожи чаще встречаются при опухолях кожи, молочной железы, внутрикожных метастазах, саркомах мягких тканей, реже — при распаде регионарных и отдаленных метастазов опухолей в лимфатические узлы. В случаях прогрессирования опухоли и/или развития некроза могут возникать патологические сообщения между двумя полыми органами или полым органом и кожей, называемые свищами, например, прямокишечно-влагалищный, прямокишечно-пузырный свищи. Иногда свищи развиваются в результате послеоперационной инфекции или лучевой терапии.

Изъязвления слизистых оболочек преимущественно наблюдаются при злокачественных новообразованиях полости рта, глотки, пищевода, верхних дыхательных путей. Язвенные формы рака не являются редкостью при новообразованиях желудка, ободочной и прямой кишок, вульвы и влагалища, мочевого пузыря.

Неинфицированные опухолевые язвы малоболезненны, имеют плотные края и дно. Опасны они кровотечениями, особенно при расположении рядом с крупными сосудами. В наибольшей степени увеличивают риск кровотечений язвы, расположенные рядом с артериями (опухоли в области шеи, подмышечной и паховой областях). Кровотечения из таких распадающихся опухолей — одна из причин смерти в случаях распространенного опухолевого процесса.

Изъязвленная опухоль является входными воротами инфекции с высоким риском ее генерализации. Инфицирование язвы приводит к появлению боли или усилению уже имеющейся у пациента боли. Боль и зловонное отделяемое опухолевой язвы усиливают страдание больного в терминальной стадии опухолевого процесса.

Сестринская помощь. Медицинская сестра должна постоянно и внимательно следить за состоянием кожи больного, быстро убирать любое подтекание, использовать защитные мази с целью предотвращения возможных повреждений из-за контакта с выделяющейся из свища жидкостью. При появлении раздражения на коже вокруг свища следует обработать ее цинковой пастой.

Принципы лечения. Оказание помощи больным с опухолевыми язвами осложняется тем, что большинство язв почти недоступны для постоянного визуального контроля и санации.

Компоненты помощи пациентам с опухолевыми язвами:

  • • освобождение язв от некротических масс;
  • • предупреждение и устранение инфицирования язвы;
  • • устранение дурного запаха.

Этапы освобождения язвы от некротических масс:

  • • механическая обработка язвы 3% раствором перекиси водорода (возможно использование присыпок сахарной пудры, влажновы- сыхающих повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, усиливающих отток отделяемого);
  • • применение (после механической обработки) ферментных протеолитических препаратов трипсина, химотрипсина и химопсина (смесь трипсина и химотрипсина). Разводят 50 мг химопсина в 10-50 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, смачивают стерильные салфетки и накладывают их на 8 ч на поверхность язвы.

Плохое кровоснабжение и некроз опухоли, высокая устойчивость гноеродной и гнилостной микрофлоры язвы к широко распространенным антибиотикам затрудняют проведение антибактериальной терапии.

Орошение поверхности язвы раствором антибиотиков не дает должного результата, поскольку происходит быстрая инактивация препарата.

Кроме этого, необходимо определение чувствительности антибиотиков к микрофлоре, а длительное местное их применение может привести к развитию контактного аллергического дерматита. Перечисленных недостатков практически лишены антисептики. Поэтому в повседневной практике предпочтение отдают наиболее распространенным антисептикам, оказывающим бактерицидное действие: фенолу, борной кислоте, риванолу, фурацилину и др. Их применение в достаточных концентрациях почти не приводит к развитию резистентности микрофлоры опухолевых язв.

Фенол. Показано, что 0,5% раствор фенола (примочки, повязки) устраняет инфекцию и уменьшает выраженность боли. Не рекомендуется накладывать большие повязки, затрагивающие неповрежденную кожу, потому что фенол легко всасывается не только через поверхность язвы, но и через поврежденную кожу; недопустимо длительное его применение (более 3-х дней).

Борная и уксусная кислоты. Положительный эффект дают влажные повязки с 2% раствором борной кислоты и орошения язв 5% раствором уксусной кислоты. При раздражающем действии уксусной кислоты ее можно применять и в более низких концентрациях, но не ниже 1% (таков порог ее бактериостатического действия).

Растворы уксусной и борной кислот, перекиси водорода могут быть использованы для полоскания полости рта при язвах слизистой оболочки рта, языка и орошения язв слизистой оболочки влагалища.

Фурацилин характеризуется широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, активен в отношении микрофлоры, устойчивой к сульфаниламидам и антибиотикам. Бактериостатическое действие оказывает в концентрациях от 0,005%. Для лечения инфицированных опухолевых язв используют 0,02% раствор фурацилина. В указанных концентрациях (от 0,005 до 0,02%) препарат не оказывает местного раздражающего действия, но могут отмечаться локальные аллергические реакции. Используют фурацилин при обработке осложненных инфекцией опухолевых язв слизистой оболочки полости рта, языка и влагалища (в виде 0,02% раствора), в микроклизмах (в виде 0,1% раствора) при инфицированных язвах нижнеампулярного отдела прямой кишки.

При небольших поверхностных инфицированных язвах могут использоваться антисептические красители: 1-3% спиртовой раствор метиленового синего, 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 1- 2% водный раствор этакридина лактата. При язвах слизистой полости рта может быть эффективным применение 0,2-1% раствора генцианового фиолетового в 10% растворе спирта (такой раствор обладает и противогрибковой активностью). Это обосновывает использование генциано- вого фиолетового при кандидозе видимых слизистых оболочек.

Растворы нитрата серебра (2-10%) оказывают отчетливое бактерицидное действие, их применяют для лечения инфицированных язв. Они могут использоваться для введения в мочевой пузырь в более низкой концентрации при лечении инфицированных опухолевых язв данного органа.

Антибиотики. Если в течение 7-10 дней использование антисептических препаратов не приводит к очищению язв, переходят к местному применению антибиотиков, предварительно определив чувствительность к ним микрофлоры. Обосновано использование антибиотиков из группы аминогликозидов (канамицин и др.), макролидов (кларитроми- цин и др.) в виде присыпок. Накладывают мази, если нет отделяемого из язвы.

При грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек (кандидозе) используют нистатиновую, левориновую и амфотерициновую мази, кремы «Пимафукор» и «Пимафуцин» 2-4 раза в сутки.

Устранение инфицирования опухолевой язвы может приводить к купированию боли или уменьшению ее интенсивности. Если боли сохраняются, то, как исключение, назначают местные анестетики:

  • • новокаин — в виде примочек 10% раствора и мазей такой же концентрации;
  • • анестезин — в виде присыпок или 5-10% мазей;
  • • при нестерпимой боли, вызванной опухолевым язвенным процессом в полости рта, оправдано смазывание поверхности язв 2-5% раствором кокаина с добавлением на каждый 5 мл 3-5 капель 0,1% раствора адреналина или 0,25-1% раствором дикаина с адреналином.

В случае развития аллергического контактного дерматита могут оказать положительное действие мази, содержащие кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, синалар, локакортен, оксикорт и др.). Ими смазывают только кожу, окружающую язву.

Длительность применения мази — не более 2 недель, так как может выработаться резистентность микрофлоры язвы к антибактериальным препаратам и повыситься риск генерализации инфекции.

При язвенных формах рака пищевода, которые всегда инфицированы, облегчение может принести использование антибиотиков широкого спектра действия (тетрацикл и нов, фторхинолонов, аминогликозидов) в виде порошка. Они лучше фиксируются на стенках пищевода, если больной принимает порошок в положении лежа. Прием 0,5 г порошка анестезина или 1% раствора новокаина в таком же положении может уменьшить выраженность боли. В таких случаях рекомендуется питье маленькими глотками облепихового масла, настоев или отваров ромашки, коры дуба и др. Дополнительно используют антисекреторные препараты (гастроцепин, ранитидин и др.) в сочетании с антацидами (аль- магель, фосфалюгель и др.), обволакивающими и вяжущими средствами (препараты висмута, дерматол, растворы танина, колларгола, нитрата серебра и др.).

Поздние лучевые повреждения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов развиваются через месяцы и годы после лечения онкологических больных и нередко протекают с образованием язв (свищей). Они возникают при тесной анатомической близости облучаемой опухоли и соседних органов. Наиболее часто этот вид поздних осложнений наблюдается у больных со злокачественными новообразованиями органов малого таза. Так, у 10-12% больных раком матки могут возникать ранние и поздние повреждения мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки.

Большинство местных лучевых повреждений характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и течением. Особенно мучительны поражения слизистой оболочки рта, гортани, пищевода, мочевого пузыря, влагалища, дистального отдела толстой кишки. Они являются причиной инфицирования и развития сепсиса, перфораций и профузных кровотечений, приводящих к смерти.

Принципы паллиативной помощи при поражениях на фоне лучевой терапии кожи, слизистой оболочки рта, гортани и пищевода почти идентичны описанным выше принципам паллиативной помощи при опухолевых язвах кожи и слизистых оболочек.

Больным назначают диету, механически и химически щадящую слизистую оболочку пищеварительной системы. Исключают продукты с содержанием большого количества клетчатки (ржаной хлеб, овощи, фрукты). Рекомендуют бульоны, жидкую часть овощных супов, вареные мясо и рыбу, молоко, сливки, сметану, масло, яйца, фруктовые и овощные соки, кисели. Следует осторожно относиться к назначению слабительных средств, усиливающих перистальтику кишечника. Оправдан прием вазелинового и растительного масел, слабительного чая, настоя александрийского листа.

Поздние лучевые язвенные повреждения прямой кишки сопровождаются выраженным болевым синдромом, ложными позывами на дефекацию, отделением крови и слизи с калом.

При симптоматическом лечении этих поражений оправдано применение микроклизм с настоями и отварами вяжущих средств (ромашки, коры дуба и др.), растительным маслом, линетолом, маслом шиповника, облепихи, свечей с красавкой, анестезином и новокаином. Рекомендуется применение метилурацила (метацила) в суппозиториях (5 г на свечу до 4 раз в день), микроклизмах (0,5 г порошка метилурацила на 20-30 мл теплого крахмального отвара). При поражениях сигмовидной кишки применяют раствор, содержащий 1,0 г метилурацила в 100 мл теплого крахмального отвара.

При поздних лучевых повреждениях мочевого пузыря показаны инстилляции 0,02% раствора фурацилина, 1-2% раствора колларгола или протаргола. Положительные результаты отмечены при ежедневных введениях в мочевой пузырь 0,7-0,8% стерильного раствора метилурацила. Вяжущие и антисептические средства больной должен удержать в мочевом пузыре, если может, не менее 1 ч.

При поздних лучевых повреждениях влагалища применяют аппликации настоя ромашки, календулы, облепихового масла, тампоны с рыбьим жиром. Положительные противовоспалительные и анальгезиру- ющие эффекты отмечены после аппликаций 10% метилурациловой мази во влагалище, введения вагинальных шариков, содержащих 0,1— 0,15 г метилурацила и антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды и др.), орошения влагалища антисептиками (0,02% раствор фурацилина и др.).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >