ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Острая пневмония (ОП) — инфекционное заболевание легких, характеризующееся преимущественным поражением их респираторной ткани (альвеол). Клиническое значение этого заболевания определяется частотой его возникновения, трудностями диагностики и лечения, тяжелым течением, высокой смертностью онкологических больных с пневмонией.

Особенности клинических проявлений пневмонии у ослабленных онкологических больных с распространенным опухолевым процессом:

  • • быстрое резкое ухудшение общего состояния: нарастание общей слабости, заторможенности, адинамии, снижение аппетита;
  • • появление или усиление одышки;
  • • нередко малая выраженность (или отсутствие) клинических признаков воспаления легких — кашля с отделением мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, притупления легочного звука при выстукивании легких.

Общепризнано выделение внебольничных («домашних») и внутрибольничных («госпитальных») пневмоний. Первые характеризуются относительно благоприятным течением и редкими осложнениями, хорошо лечатся антибактериальными средствами в домашних условиях и в большинстве случаев не требуют госпитализации. Внутрибольничные ОП возникают, как правило, на фоне достаточно «серьезного» основного заболевания, имеют тяжелое течение с выраженными симптомами интоксикации, трудно диагностируются, нередко дают осложнения с летальным исходом.

В зависимости от тяжести выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую пневмонию, которая может быть острой и затяжной — продолжительность соответственно менее или более 6 недель.

К этиологическим факторам («возбудителям») пневмонии относят бактерии, вирусы, грибы, риккетсии и микоплазмы. Перечень бактериальной флоры выглядит следующим образом: стрептококки, стафилококки, в том числе золотистый, пневмококки, клебсиелла, реже — пневмобацилла Фридлендера, синегнойная и кишечная палочки. Возможны полиэтиологические (полимикробные) ОП.

Распространение возбудителя происходит преимущественно бронхогенным путем, в том числе при аспирации (заглатывании) рвотных масс и инородных тел тяжелыми лежачими больными, реже — по кровеносным и лимфатическим сосудам. Благоприятным фоном для развития ОП являются воспалительные процессы в бронхах, обусловленные гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями, ослабление защитных реакций организма вследствие наличия онкологического заболевания и сопутствующих, иногда тяжелых и множественных, заболеваний пожилого человека.

К предрасполагающим факторам относятся злоупотребление алкоголем, недостаточное питание, переохлаждение, применение наркоза, цитостатических и снотворных лекарственных средств.

Клиника и диагностика. В клинической практике медицинская сестра может встретить больного как с незаметным (без явного начала), так и с достаточно острым развитием заболевания, с жалобами на незначительное (субфебрилитет) или, реже, умеренное повышение температуры тела, общую слабость, повышенную утомляемость, потливость, снижение аппетита, тошноту, головные боли, одышку при физической нагрузке. На второй план отходят такие симптомы (иногда они отсутствуют), как боли в грудной клетке при дыхании, кашель, вначале сухой, а затем с выделением слизисто-гнойной, иногда «ржавого» цвета мокроты. Выявление последних, более ценных в диагностическом плане, признаков позволяет заподозрить наличие воспалительного процесса в легких. При этом не следует умалять определенное значение общих, обусловленных интоксикацией организма симптомов заболевания.

При осмотре нередко отмечают вялость, апатичность, рассеянность, дезориентированность пациента, иногда симптомы острого психоза.

Выявляют цианоз кожи лица и губ, иногда лихорадочный румянец на щеках (часто на стороне поражения легких), учащенные дыхание и пульс, снижение артериального давления.

Важные в диагностическом плане признаки обнаруживают при перкуссии (укорочение, притупление перкуторного звука) и выслушивании (жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация на высоте вдоха над пораженным участком легких).

Помогают диагностике ОП данные клинического анализа крови, свидетельствующие о наличии инфекционно-воспалительном процесса: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов, повышение СОЭ. Аналогичное значение имеют результаты биохимических исследований крови — увеличение содержания а2- и у-глобулинов, фибриногена (гипер- фибриногенемия) в крови, положительная реакция на С-реактивный белок. Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя ОП и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Клинический диагноз заболевания подтверждают на основании данных рентгеноскопии и рентгенографии легких, с помощью которых определяют локализацию, величину и интенсивность воспалительной инфильтрации легочной ткани.

ОП у онкологических больных способствует развитию острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс), ухудшению состояния при ряде хронических заболеваний (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.).

Сестринская помощь. Лечение онкологических больных с ОП осуществляется в стационарных и амбулаторных (домашних) условиях. Показания к госпитализации следующие:

  • • тяжелое течение пневмонии с выраженными симптомами интоксикации, одышкой и нарушениями сознания;
  • • наличие других, помимо онкологических, хронических инвалиди- зирующих заболеваний;
  • • неэффективность антибактериального лечения в течение 3 дней;
  • • наличие осложнений пневмонии (выраженный плеврит, абсцессы легких); средней степени тяжести или тяжелая форма малокровия (уровень гемоглобина ниже 90 г/л);
  • • социально-бытовые проблемы.

Эффективность сестринского ухода и лечебных мероприятий во многом зависит от слаженности взаимодействия медицинской сестры и врача, активности участия в этих процессах пациента и членов его семьи.

На основании данных опроса и результатов объективного исследования медицинской сестрой выявляются основные проблемы больного с ОП:

  • • кашель и нарушение выделения мокроты — очищения дыхательных путей;
  • • одышка при физической нагрузке;
  • • боли в грудной клетке при дыхании и кашле;
  • • явления интоксикации (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение или отсутствие аппетита);
  • • недостаточная информированность о заболевании.

Медицинская сестра информирует пациента о принципах самоухода,

личной и общей гигиены, целесообразности лабораторных исследований, особенностях лечебных и реабилитационных мероприятий. Она обучает его правильному измерению температуры, которое у лихорадящих больных осуществляется каждые 3 ч с последующей записью в истории болезни. В случае озноба следует выдать дополнительное одеяло, хорошо укутать пациента, обложить его грелками и напоить горячим чаем. При выраженном потоотделении больного обтирают сухим полотенцем или простыней, производят смену нательного белья. В лихорадочном периоде заболевания пациенту следует употреблять приблизительно 2 л жидкости в сутки в виде теплых напитков: чая с малиной или морошкой, молока с содой и медом, брусничного или клюквенного мор- Са, минеральной воды.

Пациент с высокой температурой нуждается в наблюдении за состоянием сердечно-сосудистой системы — частотой и ритмичностью пульса, уровнем артериального давления.

Сестринский уход включает создание и поддержание комфортных условий в палате (квартире), обеспечение доступа свежего воздуха и достаточного сна, контроль соблюдения постельного режима в течение периода лихорадки в сочетании с частой сменой положения пациента в кровати.

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют обучение больного эффективно кашлять, полусидячее положение в постели, обильное теплое питье, ингаляции увлажненного кислорода, дыхательная гимнастика с отработкой продолжительного выдоха, физиотерапевтические процедуры, вибромассаж грудной клетки.

Разумное ограничение физической активности, обеспечение достаточно продолжительного отдыха, предупреждение переутомлений наряду с проведением оксигенотерапии, лечебной физкультуры и вышеперечисленных мероприятий, направленных на улучшение выделения мокроты, способствуют уменьшению выраженности или исчезновению важного клинического признака ОП — одышки.

Выраженность боли в грудной клетке уменьшается в положении больного на стороне поражения в результате ограничения движения плевральных листков.

Для профилактики инфицирования окружающих медицинская сестра обучает пациента правильно поступать с мокротой, не сплевывать ее на пол, а собирать в индивидуальные карманные или настольные плевательницы (баночки), содержащие небольшое количество 5% раствора хлорамина и закрывающиеся плотной крышкой. Пациент должен стараться не кашлять в присутствии здоровых людей, а при невозможности задержать кашель закрывать рот платком.

Принципы лечения. Лечение ОП — весьма сложное и ответственное мероприятие, относящееся к компетенции врача. Он в доступной форме рассказывает больному о необходимости лечения, его длительности и стоимости, возможности развития неблагоприятных (побочных) реакций организма.

Питание должно быть полноценным в отношении белков, жиров и углеводов. Следует увеличить содержание в рационе богатых минеральными веществами, витаминами и клетчаткой овощей и фруктов. Обязательным компонентом рациона питания должны быть белковые продукты животного происхождения — нежирное мясо (говядина, телятина, кура), рыба (треска, судак и др.), нежирные творог и сыр. В лихорадочном периоде заболевания рекомендуют увеличение потребления жидкости до 2 л в сутки.

Основным методом лечения ОП является этиологическаяантибактериальнаятерапия, эффективность которой во многом зависит от своевременности применения антибиотиков, которое должно быть ранним и в некоторых случаях эмпирическим — до получения результатов бактериологического исследования. При эмпирическом лечении предпочтение отдают антибиотикам, которые активны по отношению к широкому спектру бактериальных возбудителей ОП. При достаточно благоприятно протекающих внебольничных («домашних») пневмониях используют полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амокси- циллин-клавуланат, тиментин и др.), макролиды (эритромицин, азитро- мицин, рокситромицин и др.), цефалоспорины (цефалексин, цефурок- сим, цефтриаксон и др.), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, лево- флоксацин и др.).

Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам могут изменить тактику лечения. При внутрибольничных ОП, нередко характеризующихся средней степени тяжести и тяжелым течением, врач назначает комбинированную антибактериальную терапию: сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов (гентамицин, амикацин), цефалоспоринов и аминогликозидов, макролидов и цефалоспоринов и др.

Помимо антибактериальных препаратов широко используют бронхорасширяющие (эуфиллин, теопэк, беродуал и др.), отхаркивающие (настои подорожника, багульника, мать-и-мачехи, корня солодки и др.), жаропонижающие и противовоспалительные (аспирин, парацетамол и др.), антигистаминные (супрастин, тавегил, кетотифен, цетрин и др.), антиоксидантные (аскорбиновая кислота) средства.

Тяжелое течение внутрибольничной ОП является показанием для внутривенного введения иммунокорригирующих (нативная или замороженная плазма, иммуноглобулин), улучшающих кровоток (микроциркуляцию) антиагрегантных (трентал, курантил и др.) и антикоагулянтных (гепарин, фраксипарин и др.) средств и дезинтоксикационных растворов (раствор Рингера и др.).

Медицинская сестра выполняет назначения врача, контролирует применение пациентом предписанных лекарственных средств, следит за динамикой клинических проявлений заболевания. После нормализации температуры, исчезновения интоксикационного синдрома, существенного уменьшения выраженности рентгенологических признаков воспалительного процесса в легких назначают физиотерапию, лечебную физкультуру и массаж.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >