Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow СТРАХОВАНИЕ
Посмотреть оригинал

Страхование от несчастных случаев и болезней

Страхование от несчастных случаев — это договор, предусматривающий страховые выплаты в фиксированной сумме либо в форме компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных наступлением страхового случая.

В целях страхования под несчастным случаем понимается одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов, произошедшее помимо воли человека и приведшее к телесным повреждениям, нарушениям функций его организма или смерти.

Несчастный случай может привести к утрате трудоспособности (временной или постоянной) или к смерти. По данным Росстата, течение 2013 г. в России от внешних причин (в том числе несчастных случаев) погибли более 270000 человек (табл. 2.5.). Наибольший удельный вес в данной статистике занимают травмы и отравления, а также смертность в результате ДТП. Но статистике больше всего вероятность получить травму на даче, дома и при занятиях спортом. Второе место занимают травмы на транспорте, третье — на работе. Несмотря на тенденцию к снижению смертности от внешних причин ее высокий уровень по сравнению с развитыми странами сохраняется.

Таблица 2.5

Смертность населения России от несчастных случаев, 2013 г.

Вид несчастного случая

Количество умерших, чел.

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов

185353

дтп

20500

Вид несчастного случая

Количество умерших, чел.

Несчастные случаи на водном транспорте

75

Падения

8870

Случайные утопления

7450

Случайное удушение

6200

Случайные несчастные случаи, вызванные воздействием дымом, огнем и пламенем

6375

Случайные отравления

12722

Убийство (нападение, насилие)

14427

Повреждения в результате военных действий

6

Осложнения терапевтического и хирургического вмешательств

413

Несчастный случай, вызванный огнестрельным оружием

102

Воздействие чрезмерно низкой природной температуры

9502

Терроризм

139

Прочие несчастные случаи

4168

К несчастным случаям относится воздействие таких внешних факторов, как: стихийное явление природы, взрыв, ожог, обморожение, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, нападение злоумышленников, укусы животных, внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела, случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами, лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, травмы, полученные при движении или крушении средств транспорта, при пользовании машинами, механизмами, оружием и всякого рода инструментами и т.д.

Не является страховым случаем причинение вреда здоровью в результате острого или хронического заболевания, причинение вреда самому себе, а также смерть, явившаяся следствием самоубийства.

Страховая компания может установить требования к минимальному и максимальному возрасту застрахованного лица. Как правило, на страхование не принимаются лица в возрасте до 14 лет на момент заключения и старше 75 лет на момент окончания договора страхования.

Для детей и пожилых людей обычно предусмотрены отдельные правила страхования, так как они представляют собой группу повышенного риска по сравнению с основной массой страхователей. Страхование детей от несчастных случаев отличается характером страховых событий, включенных в условия договора. Страховщик имеет право отказать в заключении договора страхования в отношении следующих категорий лиц:

  • а) инвалиды I, II группы;
  • б) лица, употребляющие наркотики;
  • в) лица, употребляющие токсичные вещества с целью токсичного опьянения;
  • г) лица, страдающие алкоголизмом;
  • д) лица со стойкими нервными или психическими расстройствами, состоящие на учете по этому поводу в психоневрологическом диспансере.

Страховыми случаями признаются несчастные случаи, произошедшие в результате несчастного случая в период действия договора страхования и приведшие:

  • — к травме (телесному повреждению);
  • — временной утрате общей трудоспособности;
  • — постоянной утрате общей трудоспособности (инвалидности);
  • — смерти, явившейся следствием несчастного случая.

События не являются страховыми случаями, если они произошли в результате:

  • — воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
  • — военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
  • — гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
  • — совершения или попытки совершения умышленного преступления с участием застрахованного лица, страхователя или выгодоприобретателя;
  • — нахождения застрахованного лица в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
  • — занятия видами спорта, для которых характерна повышенная вероятность несчастного случая;
  • — причинения застрахованным лицом вреда самому себе, самоубийства застрахованного лица или попытки совершения самоубийств и т.д.

Страховая сумма устанавливается по соглашению между страхователем и страховщиком. Величина страховой суммы может быть разной для каждого вида страховых случаев или одинаковой для выбранных видов страховых случаев. Страховщик при определении размера страховой премии вправе установить повышающие и понижающие коэффициенты к базовым страховым тарифам, экспортно определяемые в зависимости от факторов, влияющих на вероятность наступления страхового случая: профессии, условий труда, наличия рисков, связанных с состоянием здоровья и деятельностью застрахованного лица. Базовые страховые тарифы назначаются исходя из профессии застрахованного, уровня травматизма, условий труда и других факторов, влияющих на вероятность наступления страхового случая. В этих целях страховщики производят классификацию профессий в зависимости от степени риска.

Страховая выплата осуществляется страховщиком на основании заявления о страховом случае, составленного застрахованным лицом или выгодоприобретателем в письменной форме с приложением подтверждающих документов, и страхового акта, составленного страховщиком.

К заявлению прилагаются следующие документы (подлинники или удостоверенные их копии):

  • — страховой полис;
  • — справка медицинской организации;
  • — заключение учреждения медико-социальнои экспертизы;
  • — заключение судебно-медицинской экспертизы;
  • — больничный лист;
  • — свидетельство о смерти;
  • — при необходимости и другие документы, подтверждающие факт и обстоятельства несчастного случая.

Форма выплаты определяется условиями договора и характером последствий несчастного случая. К договору страхования прилагается таблица страховых выплат (табл. 2.6.), на основании которой определяется размер страховой выплаты.

Таблица 2.6

Размеры страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями1

Статья

Характер повреждения

Размер выплаты, % от страховой суммы

1

Ушибы лица, волосистой части головы, области шеи

2

2

Перелом костей черепа: а) перелом лицевых костей

10

б) перелом наружной пластинки, трещина костей свода, расхождение швов

12

в) перелом костей свода

15

г) перелом основания черепа

20

д) перелом свода и основания

25

68

Ушиб плечевого сустава

1

71

Перелом плечевой кости:

а) перелом верхней, средней или нижней трети

12

б) двойной перелом

15

80

Вывих запястья

1

81

Ушиб лучезапястного сустава

1

82

Растяжение и деформация лучезапястного сустава

2

100

Перелом бедра:

а) на любом уровне, за исключением области суставов (верхняя, средняя, нижняя треть)

20

б) двойной перелом бедра

35

108

Перелом костей голени (за исключением области суставов):

а) малоберцовой, отрывы костных фрагментов

10

1 URL: http://www.vsk.ru.

Статья

Характер повреждения

Размер выплаты, % от страховой суммы

б) большеберцовой, двойной перелом малоберцовой

15

в) обеих костей, двойной перелом большеберцовой

20

После получения всех необходимых документов и сведений о наступившем событии страховщик производит анализ на предмет признания события страховым случаем и принимает решение о признании события страховым, страховой выплате или отказе в выплате страхового обеспечения.

Размер страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая «травматическое повреждение» производится в процентах от страховой суммы в зависимости от степени тяжести полученной травмы.

Страховая выплата в связи с наступлением страхового случая «временная утрата трудоспособности» производится в форме страхового пособия за каждый день нетрудоспособности, исчисленного в процентах от страховой суммы. Максимальный период уплаты страхового пособия устанавливается договором страхования. При наступлении страхового случая «постоянная утрата трудоспособности» страховая выплата осуществляется застрахованному лицу в зависимости от установленной группы инвалидности. Например:

  • — при установлении I группы инвалидности — 80—100% страховой суммы, указанной в договоре по данному виду страховых случаев;
  • — при установлении II группы инвалидности — 60—80% страховой суммы;
  • — при установлении III группы инвалидности — 40—60% страховой суммы.

При наступлении инвалидности кроме единовременной выплаты договором может быть предусмотрена выплата пенсии. Срок получения пенсии определяется периодом инвалидности.

Страховая выплата в связи с наступлением страхового случая «смерть» производится в размере 100% страховой суммы по данному виду страховых случаев. Страховая выплата производится выгодоприобретателю, указанному в договоре страхования. В том случае, если застрахованный не назначил выгодоприобретателя, страховое обеспечение выплачивается наследникам застрахованного но закону.

Общая сумма страховых выплат, производимых по страховому случаю, предусмотренному договором страхования, не может превышать размера страховой суммы, установленного в договоре страхования для данного вида страховых случаев.

- Производственный травматизм и про-

Страхование от несчастных фессиональные заболевания традиционно случаев на производстве 1 , „

- рассматриваются как специфический риск

профессиональной деятельности (профессиональный риск). Страхование профессиональных рисков возникло раньше всех прочих видов социального страхования.

Историческая справка

История развития страхования профессиональных рисков насчитывает более сотни лет. В XIV в. в Германии уже существовали частные кассы взаимопомощи для работников горнодобывающих предприятий, из которых производились выплаты пособий в случае наступления нетрудоспособности. Начиная с XVIII в. в Германии и Австрии создавались гильдии и кассы взаимопомощи, выплачивающие пособия не только шахтерам, но и торговцам. Подобные кассы взаимопомощи для заводских рабочих были предшественниками первых национальных страховых схем страхования работников предприятий, которое позже предоставило полную и всеохватывающую защиту, включая покрытие на случай нетрудоспособности, предлагаемое современной германской системой социальной защиты. Аналогичными, похожими на кассы взаимопомощи организациями (некоторые из которых существуют и в настоящие дни) стали британские общества взаимного страхования и американские товарищества, основанные членами профессиональных, торговых организаций, национальными или религиозными группами. Это были взаимные ассоциации, созданные на частной основе и выплачивающие кроме выплат по смерти пособия в случае наступления нетрудоспособности своих членов.

В России в конце XIX в. интенсивный рост промышленности и увеличение числа работников заводов и фабрик привели к тому, что многие законодательные акты начала XX в. были направлены па организацию лечения последствий профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве. Так, Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности» был принят в 1903 г. В современной интерпретации этот закон закреплял риск профессиональной деятельности и обязывал владельцев заводов и фабрик нести ответственность за ущерб, нанесенный здоровью работников на производстве.

Добровольное страхование от несчастных случаев на производстве появилось значительно позже прочих видов личного страхования, что было связно с большим количеством комплексных факторов риска. Во многих странах страхование профессиональных рисков приводило к крупным убыткам у страховых компаний. Тем не менее во второй половине XX в. во многих странах сформировалась многоступенчатая страховая система, нацеленная на обеспечение защитой от профессиональных рисков. Сегодня эту систему образуют различные виды и формы социального, обязательного и добровольного страхования, предоставляющие защиту па случай утраты здоровья и наступления нетрудоспособности в результате несчастного случая на производстве.

В России страхование от несчастных случаев на производстве осуществляется в обязательной и добровольной формах.

Условия, принципы и механизм обязательного страхования установлены Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

В добровольном порядке профессиональные риски чаще всего покрываются за счет полиса корпоративного страхования от несчастных случаев. Время действия страховой защиты указывается в договоре страхования. На практике применяются следующие варианты действия полиса:

  • а) на 24 часа в сутки;
  • б) только в период исполнения застрахованным служебных обязанностей по месту основной работы (или выполнения работ по направлению организации), исключая путь к месту работы и обратно;
  • в) только в период исполнения застрахованным служебных обязанностей по месту основной работы (или выполнения работ по направлению организации), а также в пути следования к месту работы (и обратно) на транспорте предприятия или сторонней организации, предоставившей его но договору.

Определение «несчастный случай» обычно варьируется, но оно всегда подразумевает внезапное событие на рабочем месте или во время работы, приведшее к травме.

Страховым случаем является наступление профессиональной нетрудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Профессиональное заболевание — это заболевание, состояние, патология, возникновение, развитие и течение (включая осложнения) которых связаны исключительно с профессиональной деятельностью застрахованного лица.

Утрата профессиональной трудоспособности предполагает невозможность занятия своей привычной деятельностью, которой застрахованное лицо занималось до наступления несчастного случая или болезни, а также любой сходной профессиональной деятельностью, которой он может заниматься в силу своего образования, опыта и квалификации.

Договоры страхования не заключаются с неработающими гражданами, инвалидами, пенсионерами, гражданами, состоящими на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу какого-либо заболевания (заболеваний), а также в пользу этих категорий граждан.

Основным фактором риска является род и условия профессиональной деятельности, пол, возраст и состояние здоровья застрахованного лица. Страховые компании группируют профессии в зависимости от уровня риска (вероятности несчастного случая или профессионального заболевания). Пример такой группировки приведен в табл. 2.7.

Таблица 2.7

Группировка профессий по классам опасности

Класс

опасности

Критерии класса опасности

Класс/ Группа 1

О тсутствие риска несчастного случая или вероятности причинения вреда здоровью. К группе относятся страхователи, которые имеют высшее профессиональное образование, административные работники, прочие работники умственного труда

Класс/ Группа 2

Небольшой риск несчастного случая или причинения вреда здоровью. Существует небольшой риск профессионального заболевания.

К группе относятся профессии, требующие умеренного использования физического труда, или персонал средней квалификации, используемый для осуществления нетяжелого физического труда

Класс/ Группа 3

Умеренный риск несчастного случая или причинения вреда здоровью. Существует небольшой риск профессионального заболевания.

Класс-

опасности

Критерии класса опасности

К группе относятся профессии, требующие высококвалифицированного физического труда, работники средней квалификации, у которых доля физического труда является средней

Класс/ Группа 4

Значительный риск профессионального заболевания, несчастного случая или иного причинения вреда здоровью. Работа требует физических усилий. В основном это среднеквалифицированный труд с преобладанием ручного труда или неквалифицированный труд, где существует вероятность физического увечья

Класс/ Группа 5

Риск несчастного случая и профессионального заболевания у страхователя слишком велик, чтобы выписать ему полис страхования трудоспособности. В группу включаются неквалифицированные работники, занимающиеся тяжелым физическим трудом

Стандартная процедура оценки степени утраты трудоспособности и выплаты компенсации включает в себя четыре этапа (рис. 2.7).

Компенсационная цепочка

Рис. 2.7. Компенсационная цепочка

Первым этапом в цепочке является установление факта, что физическое или психическое повреждение здоровья является профессиональным и включено в страховое покрытие. На данном этапе важно определить первоначальную причину травмы или заболевания (профессиональная деятельность или нет), поскольку системы страхования профессиональных рисков обычно обеспечивают застрахованных более высокой компенсацией по сравнению с прочими системами (пенсионное страхование, медицинское страхование, страхование на случай временной нетрудоспособности).

Второй шаг — это оценка финансовых последствий наступления страхового случая, а именно, повлек он за собой убытки у застрахованного лица или нет. Такие убытки определяются посредством сравнения двух показателей: текущей ситуации (положение застрахованного, наступившее вследствие травмы или заболевания) и предшествующей ситуации (предполагаемое положение застрахованного, если бы травма и заболевание не произошли).

На третьем этапе происходит установление степени утраты трудоспособности (используется шкала оценки нетрудоспособности).

На четвертом — производится выплата компенсации.

Страхование спортсменов Стандартный полис страхования от несчаст-

- ных случаев не распространяется на ущерб

здоровью застрахованного, причиненный в результате занятия им экстремальными видами спорта. Экстремальные виды спорта характеризует высокая степень опасности для жизни и здоровья спортсмена, поэтому занятие ими даже на одноразовой основе является основанием для отказа в страховой выплате. Также страхование не покрывает риски, связанные с занятиями любыми видами спорта, участием в спортивных соревнованиях, турнирах, эстафетах и тренировочных сборах.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Популярные страницы