Количественная оценка результатов нейропсихологической диагностики

Авторы нейропсихологических исследований детей неоднозначно относятся к возможности количественной оценки результатов проб — от полного ее отрицания, считая, что методика А. Р. Лурия предполагает только качественный подход (Гончаров О. А., 1998) до строгой стандартизации методов за счет существенного сокращения арсенала применяемых тестов (Симерницкая Э. Г., 1991; Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994). Большинство нейропсихологов, занимающихся коррекционной работой с детьми, понимают необходимость количественной оценки выявляемых симптомов недоразвития (дефицитарности) психических функций с целью объективизации степени выраженности дефектов и динамики их обратного развития.

Э. Г. Симерницкая (1991) предложила методику экспресс-диагностики детей «Лурия—90», в которой объектом измерения стали не сами психические процессы (речь, память и др.), а отдельные их параметры, входящие в структуру всех видов психической деятельности и характеризующие особенности приема, переработки и хранения информации, т.е. эта методика построена по принципу «факторного анализа» и имеет каузальную направленность. К достоинствам методики относится то, что в ней исключены тесты, на выполнение которых влияет уровень школьного обучения, например письмо и чтение, поэтому, по мнению

Э. Г. Симерницкой, результаты тестов не зависят от возраста. В методику включены только тесты по исследованию памяти. Она состоит всего из четырех тестов: два направлены на исследование слухоречевой памяти (запоминание двух групп по три слова и пяти слов в заданном порядке), а два — на исследование зрительной памяти — письменное воспроизведение правой и левой рукой зрительно предъявляемых пяти букв и пяти геометрических фигур сразу после предъявления, после гомогенной и гетерогенной интерференции. (Заметим, что результаты воспроизведения букв зависят от обучения чтению, и этот тест неадекватен для дошкольников.) Начисление баллов в методике «Лурия—90» производится с учетом не только количества правильно воспроизведенных элементов, но и того числа предъявлений стимулов, которое требуется для их воспроизведения. Это позволило заменить традиционную трех-четырехбалльную систему на девяти-десятибалльную, позволяющую выявлять тонкие изменения психической деятельности. Итоги исследования оцениваются по 14 шкалам. Каждая шкала имеет четкое количественное выражение и представляет собой один из параметров психической деятельности: объем слуховой и зрительной памяти, тор- мозимость слуховых и зрительных стимулов, регуляцию и контроль слуховой и зрительной памяти и др.

После проставления балльных оценок по всем 14 шкалам производится вычисление трех усредненных показателей: слухового, зрительного и суммарного баллов. Слуховой балл характеризует состояние слухоречевых, а зрительный — зрительно-пространственных процессов. Суммарный балл определяет состояние адаптивных возможностей мозга. Он «характеризует зону не только актуального, но и “ближайшего” развития» (Л. С. Выготский), являющуюся важнейшим показателем обучаемости и ее прогноза. Балльные оценки, выходящие за пределы стандартного отклонения, считаются отклонением от нормы.

Исследования Э. Г. Симерницкой (1995) показали, что величины балльных оценок даже в пределах одной и той же возрастной группы могут варьировать в очень значительных пределах. Так, среди учащихся одного класса суммарная балльная оценка у одного ребенка варьировала от 5 до 107 баллов, что делает сомнительным, по нашему мнению, использование этого показателя для оценки нормы и характеристики адаптивных возможностей мозга ребенка.

Результаты методики «Лурия—90» обнаружили высокую корреляцию с успешностью школьного обучения (Симерницкая Э. Г., 1995).

Среди первоклассников, испытывающих трудности в обучении, 82% имели отклонения от нормальных данных по параметрам тормозимо- сти и прочности следов слухоречевой памяти, а также по параметру регуляции и контроля психической деятельности. Среди детей, справлявшихся со школьной программой, отклонения от нормативных значений баллов отмечались лишь в 15% случаев.

Э. Г. Симерницкая предлагает также на основании выделенных шкал проводить топическую оценку изменений психической деятельности у детей с трудностями обучения и выделяет типы школьной неуспеваемости, связанные с дисфункцией лобных, височных, теменных, затылочных, левополушарных, правополушарных, стволовых и комиссуральных мозговых структур. Однако нам представляется, что на основании данных подобного скринингового исследования только одной психической функции — памяти — можно выделить лишь типы несформированности мнестической функции, в то время как школьная неуспешность может иметь и другие нейропсихологические механизмы (см. разд. 5.8).

Примером стандартизированной процедуры нейропсихологиче- ского обследования детей, основанной на анализе мнестических процессов, является методика «Диакор» (Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994). Методика включает в себя тесты на запоминание групп стимулов, не связанных между собой или объединенных фонетической (ритмической), категориальной или ситуативной связью для слухоречевой памяти, графической категориализацией (общим признаком) или перцептивной целостностью для зрительной памяти, кинестетической афферентацией для двигательной памяти. Исследуется непосредственное запоминание и воспроизведение после «пустой» паузы в 30 с.

В методике «Диакор» регистрируются и количественно оцениваются следующие параметры.

• 1. Эффективность заучивания в слухоречевой и зрительной памяти (количество предъявлений, необходимых для заучивания).
• 2. Прочность заучивания в слухоречевой, моторной и зрительной памяти — количество элементов после пустой паузы по сравнению с воспроизведением до паузы.
• 3. Устойчивость к интерферирующим воздействиям — количество утраченных элементов из всего стимульного материала после предъявления второй серии или из середины стимульного ряда.
• 4. Объем слухового и зрительного восприятия стимулов в первом непосредственном воспроизведении стимульного ряда сразу же после предъявления.
• 5. Объем непосредственной моторной памяти в правой и левой руке по пяти предъявленным позам и возможности межполушарного переноса двигательной информации.
• 6. Устойчивость семантической отнесенности стимулов в слухоречевой и зрительной памяти (удержание стимулов в пределах семантического поля — общее количество латеральных и вербальных парафазий и параграфий, например квадрат вместо треугольника при воспроизведении зрительных стимулов).
• 7. Стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности в слухоречевой и зрительной памяти — общее количество ошибок (персевераций и замен, пропуски не учитываются), допущенных во всех непосредственных воспроизведениях.
• 8. Объединение стимулов в целостную структуру в слухоречевой памяти — объединение предъявленных слов в связный рассказ, сохранение их последовательности.
• 9. Сохранение пространственных характеристик стимулов в зрительной памяти. При этом регистрируются метрические ошибки — искажение длины, ширины, величины пропорций стимула при сохранении всех его графических компонентов; топографические ошибки — искажение взаимного пространственного расположения деталей стимула при сохранении всех его графических компонентов и координатные ошибки — искажение пространственного расположения стимула относительно оси координат.
• 10. Сохранение порядка предъявления стимулов в слухоречевой и зрительной памяти.

Количественные оценки (штрафные баллы) интегрируются в два вида показателей.

Модальная шкала, отражающая состояние отдельных видов памяти испытуемого. Показатели этой шкалы используются при составлении рекомендаций для коррекционного обучения, направленного на оптимизацию того или иного вида памяти, а также в качестве нормативных показателей (на основе тестирования 137 учащихся начальных классов московской школы) для определения популяций учащихся разных возрастных групп, например популяции успевающих или отстающих школьников. Однако «нормативные показатели могут отличаться друг от друга в разных регионах в силу действия ряда факторов, диапазон которых весьма широк — от стиля преподавания конкретного учителя до социокультурных особенностей определенного региона. В связи с этим при проведении диагностических обследований в конкретных регионах необходим предварительный этап, предназначенный для определения среднестатистических значений показателей, специфических для конкретного региона»¹.

Нейропсихологическая шкала, отражающая состояние мозговых структур, обеспечивающих память. Эта шкала не применяется для тех детей, у которых исследование латеральных признаков выявляет возможность левшества. В методике выделяются типы нейропсихо- логических шкал, в которых количество штрафных баллов по одному из параметров превышает нормативные показатели. Пограничные превышения нормативов (в пределах двух стандартных отклонений) ^[1]

свидетельствуют об иррегулярном психическом развитии (ИПР), значительные превышения указывают на наличие минимальной мозговой дисфункции (ММД). Эти данные могут выявить мозговую основу несформированности отдельных психических функций, а также специфику мозговой организации психической деятельности конкретного ребенка.

Качественные критерии количественной оценки результатов ней- ропсихологических тестов используются также в работе Т. В. Ахутиной и Н. М. Пылаевой (1995). Так, например, для оценки теста на динамический праксис анализируются такие показатели, как: количество предъявлений образца и способ его подачи (зрительный образец, речевая регуляция), характер выполнения движения на начальном этапе, скорость перехода к автоматизированному выполнению действия и полнота автоматизации, перенос на другую руку, переключение с одной структуры на другую, возможность возвращения к первой структуре (моторная память), темп выполнения движения, утомляемость.

В работе А. В. Семенович (2002) предложена (но не конкретизирована) четырехбалльная шкала оценки дефектов с учетом возможности их коррекции (зоны ближайшего развития ребенка).

Специфика разработанной нами системы оценок, также основанной на факторном качественном анализе (Глозман Ж. М., 1999), заключается в двух взаимосвязанных, но имеющих самостоятельное значение и возможность применения процедурах.

• 1. Составление по каждой пробе списка возможных трудностей ее выполнения и квалификация деятельности обследуемого в анализируемой психической сфере в соответствии с этим списком. В результате, во-первых, состояние ВПФ каждого конкретного ребенка может быть объективировано как констелляция (наличие/отсутствие) симптомов (с возможностью их количественного подсчета), во-вторых, можно выявить типичный нейропсихологический паттерн для исследуемой группы детей, в-третьих, возможно провести группировку качественных параметров (симптомов) на основе их общей отнесенности к работе той или иной структуры или блока головного мозга, с тем чтобы сравнить степень недоразвития разных отделов мозга у данного ребенка или возрастной группы детей и определить устойчивость симптоматики в ходе динамического наблюдения, и, в-четвертых, позитивная или негативная динамика состояния при повторном обследовании может быть оценена на основании исчезновения или появления отдельных симптомов, т.е. изменения нейропсихологического паттерна.
• 2. Оценка выполнения каждой пробы по шестибалльной шкале. Проводится на основании выявленных трудностей (ошибок), их первичного или вторичного характера, степени их выраженности по сравнению с нормативными данными соответствующей возрастной группы, а также возможности и условий коррекции ошибок (потребовавшийся способ предъявления или организации материала, степень стимуляции ребенка и помощи со стороны обследователя) при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обследования. Балловая оценка позволяет также определить суммарный балл дефицитарности по каждой психической сфере и в целом для ребенка, с тем чтобы объективно оценить степень недоразвития (атипии развития, дефицитарности психического функционирования), объективировать динамику состояния ребенка при лонгитюдном прослеживании в ходе коррекционного воздействия.

Так как число тестов в Луриевской батарее по каждой сфере разное, и основу подхода А. Р. Лурия составляет гибкое тестирование, т.е. возможность сокращения или расширения обследования в каждом индивидуальном случае и для каждой возрастной группы, адекватность сравнительного анализа обеспечивается тем, что суммарный балл по каждой психической сфере делится на число проведенных проб. Балловая оценка, по А. Р. Лурия, организована как система штрафов, т.е. балл тем выше, чем хуже выполняется проба.

Методика, материал обследования и оценка результатов основных тестов А. Р. Лурия, применяемых при стандартном нейропсихологиче- ском обследовании детей, начиная с трехлетнего возраста, подробно описаны (Глозман Ж. М. и др., 2006). Приведем процедуру качественного анализа и примеры количественной оценки выполнения одной из проб для каждой из шести выделенных А. Р. Лурия сфер нейропсихологического обследования.

Общая характеристика ребенка. Обследование начинается со стандартизированной беседы с ребенком, для того чтобы установить контакт с ним, а также получить данные по общей характеристике его психического функционирования. Во время беседы, вопросы которой в ходе апробации дифференцированы по возрасту, оценивается состояние трех областей психического функционирования, это: ориентировка в месте, времени, некоторых личных данных; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования.

Кроме того, для школьников от II класса с помощью пробы Шульте, а для дошкольников с помощью варианта корректурной пробы (см. Диагностический альбом в кн.: Глозман Ж. М. и др., 2006) исследуются умственная работоспособность и концентрация внимания ребенка.

Выявляемые симптомы:

• 1. незнание времени года (у детей старше пяти лет);
• 2. незнание места нахождения;
• 3. трудности воспроизведения своих личных данных (имя, возраст, имя мамы, адрес проживания);
• 4. отвлекаемость, полевое поведение в ситуации обследования;
• 5. отказ от задания и общения с обследующим;
• 6. несформированность чувства дистанции (трогает волосы или одежду обследующего, некорректно называет его);
• 7. расторможенность, общее возбуждение, невозможность усидеть за столом даже 10 мин;
• 8. неадекватные эмоциональные реакции: плач, смех без видимых поводов;
• 9. проявления агрессии или самоагрессии;
• 10. напряженность, растерянность, тревожность;
• 11. нечувствительность к оценкам взрослого, незаинтересованность в результатах обследования;
• 12. низкая умственная работоспособность и концентрация внимания (по сравнению с нормативными данными для каждой возрастной группы);
• 13. несформированность избирательности в корректурной пробе:

a) смешения перцептивно близких фигурок;

b) смешения перцептивно далеких фигурок;

14. отвлечения от выполнения задания (паузы более 10 с).

Балловые оценки адекватности:

• 0 — ребенок полностью контролирует свое поведение, и оно соответствует ситуации обследования;
• 0,5 — выявляется один из вышеуказанных симптомов, слабовыра- женных и поддающихся самостоятельной коррекции ребенком без участия исследователя;
• 1 — выявленный единичный симптом требует для его коррекции развернутой помощи исследователя;
• 1,5 — выявленный единичный симптом носит устойчивый, самостоятельно некорригируемый характер;
• 2 — несколько многократно возникающих симптомов, которые ребенок может скорригировать после того, как исследователь укажет на них;
• 3 — стабильные некорригируемые трудности.

Исследование движений и действий.

Выявляемые симптомы:

• 1) инертность (персеверации движений);
• 2) трудности удержания двигательной программы;
• 3) упрощение программы в динамическом праксисе;
• 4) дезавтоматизация (скандированность) движений в динамическом праксисе;
• 5) стереотипии в динамическом праксисе («вертикальный кулак»);
• 6) трудности пространственной организации движений и действий: пространственный поиск, зеркальность, пространственные искажения (в динамическом, пространственном праксисе, праксисе позы, рисунке);
• 7) импульсивность (эхопраксия с коррекцией) в праксисе позы, в реакции выбора;
• 8) кинестетические трудности (поиск позы, моторная неловкость) в праксисе позы;
• 9) истощаемость (микрография) в графической пробе на динамический праксис;
• 10) утеря программы в реакции выбора;
• 11) напряженность, замедленность в реципрокной координации;
• 12) поочередное или симметричное (уподобление) выполнение реципрокной координации;
• 13) отставание одной руки в реципрокной координации;
• 14) лишние импульсы при воспроизведении ритмических структур;
• 15) трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность);
• 16) наличие синкинезий;
• 17) системные персеверации.

Балловые оценки за пробу на реципрокную координацию:

• 0 — плавные двуручные движения;
• 0,5 — замедленное вхождение в задание или неполное сжимание и распрямление ладони; замедленное, напряженное, но координированное выполнение (один из симптомов);
• 1 — несколько указанных выше симптомов одновременно;
• 1,5 — отставание одной руки или поочередное выполнение с коррекцией после указания на ошибку;
• 2 — отставание одной руки или поочередное выполнение с неполной коррекцией после указания на ошибку;
• 3 — невозможность выполнения данной пробы, симметричное выполнение (уподобление).

Исследование гнозиса.

Выявляемые симптомы:

• 1) несформированность предметного гнозиса;
• 2) импульсивность в гностической сфере;
• 3) фрагментарность восприятия (опознание элемента предмета как целого предмета);
• 4) псевдоагнозии (трудности контроля, избирательности и целенаправленности при восприятии, корригируемые при организации внимания ребенка);
• 5) ошибки восприятия пространственных признаков зрительных стимулов;
• 6) несформированность акустического гнозиса;
• 7) слабость акустического внимания;
• 8) инактивность (персеверации) при восприятии;
• 9) игнорирование одной стороны зрительного пространства или пониженное внимание к ней;
• 10) трудности симультанного синтеза при восприятии;
• 11) ошибки в идентификации эмоций по знаку (например, веселый — грустный) или по качеству (веселый — гордый).

Балловые оценки за пробы на предметный гнозис:

• 0 — безошибочное узнавание всех предъявленных изображений;
• 0,5 — единичные импульсивные ошибки с самокоррекцией;
• 1 — правильное узнавание возможно после обведения контура зашумленного (перечеркнутого или наложенного) изображения предмета самим ребенком, при стимуляции его внимания обследующим или множественные импульсивные ошибки;
• 1.5 — правильное узнавание возможно после обведения контура «зашумленного» изображения предмета обследователем; единичные пространственные ошибки или симптомы фрагментарности восприятия;
• 2 — множественные симптомы фрагментарности восприятия; псевдоагнозии или пространственные ошибки, единичные ошибки при восприятии реалистических изображений и выраженные дефекты (более чем в 50% случаев) узнавания «зашумленных» изображений с частичной коррекцией; симптомы игнорирования одной стороны зрительного пространства или трудности симультанного синтеза при восприятии;
• 3 — некорригируемые ошибки узнавания более половины как реальных, так и «зашумленных» изображений.

Исследование речевых функций.

Выявляемые симптомы:

• 1) нарушение просодики речи (смазанность, гнусавость, заикание, монотонность, дисфония);
• 2) нарушение плавности (скандированность) речи;
• 3) неразвернутость, бедность речи, несформированность даже простых трехсложных конструкций, включающих субъект, предикат и объект;
• 4) нарушения грамматического оформления высказывания (аграм- матизмы: неправильное употребление предлогов, окончаний, нарушения согласования слов);
• 5) поиск номинаций;
• 6) парафазии при назывании и в спонтанной речи;
• 7) инертность (персеверации) при назывании, соотнесении слова (фразы) с картинкой и в спонтанной речи;
• 8) импульсивность в речевых пробах;
• 9) речевая аспонтанность, трудности включения в речь;
• 10) нарушение понимания предметно отнесенных слов (отчуждение смысла слов):

a) фонетические замены;

b) семантические замены;

• 11) нарушение понимания логико-грамматических отношений;
• 12) сужение словаря;
• 13) сужение объема речевого восприятия (пропуск одного элемента в пробе на соотнесение с картинками пар — троек слов).

Балловые оценки за пробы на называние:

• 0 — безошибочное называние всех предъявленных изображений предметов;
• 0,5 — поиск номинаций, увеличение латентного периода называния;
• 1 — единичные парафазии с самокоррекцией при актуализации низкочастотных слов;
• 1.5 — множественные парафазии, с коррекцией при подсказке первого звука в слове;
• 2 — множественные парафазии с неполной коррекцией при подсказке первого звука в слове в сочетании с персеверациями;
• 3 — некорригируемые парафазии и персеверации не менее чем в половине предъявленных для называния стимулов.

Исследование памяти.

Выявляемые симптомы:

• 1) низкая продуктивность (по сравнению с нормативным для данного возраста объемом) запоминания в процессе заучивания;
• 2) инактивность заучивания (плато и персеверации стимулов);
• 3) конфабуляции (вплетения непредъявленных элементов);
• 4) трудности включения (низкий показатель объема заучивания при первом предъявлении для детей с четырех лет);
• 5) звуковые замены (близким по звучанию словом);
• 6) семантические замены (близким по смыслу словом);
• 7) перцептивные замены (зрительно сходной картинкой);
• 8) незапоминание последовательности элементов (для детей старше пяти лет);
• 9) незапоминание смысловых элементов текста (для детей старше четырех лет);
• 10) трудности усвоения двигательной программы (необходимость проговаривания или сопряженного выполнения);
• 11) необходимость подсказки для воспроизведения усвоенной двигательной программы;
• 12) невозможность усвоения двигательной программы.

Балловые оценки за зрительную память: запоминание одной-двух

• (с пяти лет) групп из трех изображений реальных предметов:
  • 0 — правильное узнавание (выбор из дистракторов) всех реальных изображений;
  • 0,5 — замедленное, но правильное узнавание;
  • 1 — единичные самокорригируемые ошибки выбора; или правильный выбор всех стимулов, но ошибки в их распределении по группам (контаминации групп); или единичные смешения последовательности стимулов (для детей старше пяти лет);
  • 1,5 — единичные перцептивные замены или персеверации (удвоения) стимулов с возможностью коррекции при организации внимания ребенка;
  • 2 — пропуск или замена двух и более элементов при узнавании или многократные ошибки любого типа без коррекции;
  • 3 — невозможность правильного узнавания ни одной из серий картинок или ни одного элемента серии (для детей младше пяти лет).

Исследование интеллекта.

Выявляемые симптомы:

• 1) невозможность понять смысл сюжетной картинки;
• 2) замедленное понимание с подсказкой;
• 3) импульсивность при анализе картинки или рассказа;
• 4) невозможность понять смысл рассказа;
• 5) замедленное понимание с подсказкой;
• 6) аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции);
• 7) несформированность процессов обобщения;
• 8) импульсивное решение задачи на обобщение или выведение аналогий;
• 9) инертность при решении задачи на обобщение или выведении аналогий.

Балловые оценки за пробы на понимание смысла рассказов или сюжетных картинок:

• 0 — безошибочное уверенное понимание;
• 0,5 — неуверенность, увеличение латентного периода ответа или выбор малочастотного, но возможного варианта ответа;
• 1 — ошибки по типу импульсивности с быстрой самостоятельной коррекцией;
• 1,5 — ошибки корригируются, если исследователь организует внимание ребенка высказываниями типа: «Рассмотри внимательно всю картинку», «Подумай»;
• 2 — коррекция ошибок возможна только после развернутых наводящих вопросов-подсказок;
• 3 — понимание смысла невозможно ни при каких видах помощи исследователя.

Автор: Глозман Жанна

• [1] Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К. Нейропсихологическая диагностика и коррекцияшкольников. — М., 1994. — С. 36.