Средства, влияющие на секреторную функцию органов пищеварения

При язвенной болезни желудка и гиперацидных гастритах секреция желудочного сока обычно увеличивается, повышается его кислотность. Это сопровождается разрушением слизистой оболочки желудка, изжогой. При снижении защитных свойств оболочки желудка действие фермента желудочного сока – пепсина – способствует образованию язв желудка (пептические язвы). Для устранения этих явлений применяют либо вещества, уменьшающие секрецию желудочного сока, – М-холиноблокаторы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы транспорта водородных ионов, блокаторы гастриновых рецепторов, либо вещества, нейтрализующие хлористоводородную кислоту – антацидные средства.

Антисекреторные средства, используемые для снижения агрессивных свойств желудочного сока, представлены в табл. 6.1.

Таблица 6.1

Антисекреторные средства, используемые для снижения агрессивных свойств желудочного сока

Группа

Препараты

Неселективные периферические холинолитики

Атропин, метацин, платифиллин

Селективные периферические холинолитики (блокаторы М-холинорецепторов)

Пирензепин

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Циметидип, ранитидин, низатидин, фамотидин

Блокаторы транспорта водородных ионов

Омепразол, лансопразол, пантопразол

Холинолитические (антихолинергические) препараты делятся на селективные и неселективные. К неселективным холинолитикам относятся атропин, метапин, платифиллин. Применение этих препаратов сопровождается такими побочными эффектами, как сухость во рту, паралич аккомодации (не выражен при использовании метацина), тахикардия. Открытие гетерогенности М-холинорецепторов дало возможность синтеза препарата, избирательно влияющего на Mj-холинорецепторы, – пирензепина ("Гастроцепин"). Пирензепин не проникает в ЦНС. Эффективность его примерно как у Н2-блокаторов (обычно назначают вместе с ними), не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза, поэтому отличается хорошей переносимостью.

В настоящее время Н2-гистаминовые блокаторы вытеснили неселективные холиполитики в качестве антисекреторных средств. Гистамин является непосредственным индуктором секреции желудочного сока (действие гастрина и влияние парасимпатической нервной системы опосредованы через выделение гистамина). Первые антагонисты Н2-рецепторов были получены по принципу подражания молекуле гистамина.

Выраженным антисекреторным действием объясняется высокая эффективность Н2-гистаминоблокаторов при язвенной болезни: за 4–6-недельный срок их применения рубцевание язв достигается у 80% больных. Применяют блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, гипергастринемии, пептическом (рефлюкс) эзофагите, эрозивном гастрите, дуодените.

Циметидин обладает антиандрогенной активностью (блокирует рецепторы андрогенных гормонов), поэтому может вызывать у мужчин нарушение половой функции и гинекомастию (увеличение грудных желез). Оказывает угнетающее влияние на систему микросомальных энзимов печени, поэтому может потенцировать действие ряда лекарственных средств (диазепама, анаприлина, теофиллина и др.). При длительном применении циметидина следует контролировать состав периферической крови, так как он может вызывать лейкопению.

Ранитидин ("Зантак") не проявляет антиандрогенного эффекта, действует 8–12 ч, отличается высокой блокирующей активностью и избирательностью действия в отношении гистаминовых Н2-рецепторов в сочетании с низкой токсичностью. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, незначительно влияет на активность микросомальных ферментов печени. Ранитидин хорошо переносится больными и серьезных побочных эффектов не вызывает. Иногда отмечаются головная боль, утомляемость. Возможны кожная сыпь, диарея или запор. Низатидин сходен с ранитидином.

Фамотидин ("Квамател") активнее ранитидина и действует более продолжительно (примерно на 30%). Антиандрогенное действие у него отсутствует. На микросомальные ферменты печени он не влияет. Сравнительная характеристика Н2-блокаторов представлена в табл. 6.2.

Таблица 6.2

Сравнительная характеристика Н2-блокаторов

Лекарственное вещество

Активность в у.е.

Время полуэлиминации, ч

Блок андрогенных рецепторов и Р450

Циметидин

1

2

+

Ранитидин

5-10

1,7-3

V-

Фамотидин

33

3-8

-

В 1960-х гг. было установлено, что АТФ, генерируемая в митохондриях клеток слизистой оболочки желудка, служит источником энергии для транспорта ионов водорода, необходимых для выработки соляной кислоты. Был получен омепразол. Препарат блокирует фермент Н+-К+-АТФ-азу, обеспечивая транспорт ионов Н+ из клетки, а ионов К+ – в клетку (протонный насос). В основе молекулярного механизма действия омепразола лежит образование через дисульфидные связи комплекса с Н+-К+-АТФ-азой. Омепразол является наиболее мощным универсальным ингибитором желудочной секреции пролонгированного действия (у человека эффект однократной дозы сохраняется в течение суток). Омепразол – пролекарство (превращается в сульфенамид), активируется в Н+-среде. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию, выработку пепсина из пепсиногена, используется один раз в сутки. При этом концентрация в крови не коррелирует со степенью и длительностью снижения кислотности, время полуэлиминации – 2–3 ч, время действия – 2–3 дня. Отрицательные черты: диспепсия, вызывает компенсаторную гипергастринемию. Другими блокаторами протонной помпы являются лансопразол и пантопразол.

Одним из направлений изыскания эффективных препаратов для лечения язвенной болезни является синтез конкурентных антагонистов гормонов, действие которых при определенных условиях может способствовать язвообразованию. К числу таких гормонов относится гастрин, мощный стимулятор желудочной секреции, опосредованной участием гистамина. Исходя из принципа подражания терминальной части молекулы гастрина был предпринят синтез его конкурентных антагонистов. В результате был предложен проглумид, однако эффект данного препарата не превышает эффективность антацидов.

При недостаточной секреции желез желудка применяют вещества, стимулирующие секрецию (горечи, углекислые минеральные воды). В тех случаях, когда эти вещества оказываются недостаточно эффективными, применяют средства заместительной терапии. Ранее использовали натуральный желудочный сок. Его получали от собак методом мнимого кормления и назначали по 1–2 столовые ложки во время еды. Вместо него в порядке заместительной терапии назначают препараты составных частей желудочного сока – пепсин и разведенную хлористоводородную кислоту (пепсин – фермент желудочного сока, необходимый для расщепления белков, хлористоводородная кислота создает необходимую – кислую – среду для действия пепсина). Обычно оба этих препарата назначают вместе в составе микстуры для приема во время еды.

Аналогичным образом применяют таблетки бетаин-пепсин ("Ацидинпепсин"), бетаина гидрохлорид ("Ацидин"), который в желудке отщепляет свободную хлористоводородную кислоту. Для стимуляции секреции соляной кислоты применяют подорожника большого листьев экстракт ("Плантаглюцид"). Препарат назначают при гипоацидном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперсной кишки при нормальной или пониженной кислотности.

В просвет кишечника выделяются секрет желез слизистой оболочки кишечника, секреты двух крупных желез – поджелудочной железы и печени. Секреция поджелудочной железы и печени (желчевыделение) особенно важны для процесса пищеварения. Топография поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 6.3. Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны кишечника – секретин и холецистокинин. Секретин – белок, состоящий из остатков 27 аминокислот. Секретин (как и холецистокинин) получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней и синтетическим путем и применяют с диагностической целью, вводя внутривенно. При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии с целью устранения нарушений пищеварения, проявляющихся диареей, потерей с каловыми массами непереваренных белков, жиров, углеводов, и возможного истощения больного можно воспользоваться панкреатином. Препарат представляет собой порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота. Доза его подбирается индивидуально, с ориентацией на устранение диареи и стеатореи (стеатореей называется наличие в каловых массах непереваренных жиров, придающих фекальным массам характерный "глинистый" вид).

Заболевания поджелудочной железы с нарушением внешней секреции обычно проявляются в форме хронического или острого панкреатита.

Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы. Он сопровождается недостаточностью секреции сока поджелудочной железы, который содержит ферменты, необходимые для пищеварения в кишечнике. При их недостатке пища не переваривается, возникает понос (диарея). Поэтому при хроническом панкреатите либо стремятся стимулировать секрецию поджелудочной железы, либо назначают препараты заместительной терапии, т.е. препараты ферментов поджелудочной железы.

Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка

Рис. 6.3. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка:

1 – селезенка; 2 – брюшная аорта; 3 – нижняя полая вена; 4 – воротная вена; 5 – верхний край поджелудочной железы; 6 – верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 7 – хвост поджелудочной железы; 8 – тело поджелудочной железы; 9 – верхний изгиб двенадцатиперстной кишки; 10 – передний край поджелудочной железы; 11 – нижний край поджелудочной железы; 12 – тощая кишка; 13 – головка поджелудочной железы; 14 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 16 – горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 17 – нижний изгиб двенадцатиперстной кишки

Панкреатин ("Панзикам", "Мезим® форте 10000", "Панзинорм 10000"), имеющий лекарственную форму таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, компенсирует недостаточную функцию поджелудочной железы. Он включает все ферменты поджелудочной железы (липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин). Липаза расщепляет жиры до глицирина и жирных кислот. Амилаза расщепляет крахмал до декстринов и моносахаридов. Трипсин и химотрипсин расщепляют белки до аминокислот. Эффективность препаратов панкреатина оценивается по содержанию липазы.

Препараты панкреатина "Микразим" и "Пангрол® 10000" представлены в лекарственной форме кишечнорастворимых капсул. При этом "Микразим" имеет 40 000 ЕД микрогранулированного панкреатина и содержит дозу ферментов, в четыре раза превышающую обычную.

Ферментативный препарат "Креон" имеет разнообразные дозировки: "Креон® 40000", "Креон® 25000", "Креон® 10000". Препараты "Пензитал" и "Панкреатин форте" содержат меньшее количество ферментов (6000 и 3850 тыс. липазы соответственно).

Применяют панкреатин при хроническом панкреатите, энтероколите.

Комбинированные препараты панкреатина и компонентов желчи не только облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Компоненты желчи стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника. "Дигестал", "Фестал" включают панкреатин, компоненты желчи и гемицеллюлозу. "Панзинорм форте", помимо панкреатина, содержит желчную кислоту, аминокислоты, соляную кислоту.

Естественным стимулятором секреции поджелудочной железы является хлористоводородная кислота желудочного сока. Поступая в двенадцатиперстную кишку, хлористоводородная кислота раздражает рецепторы слизистой оболочки кишки, что приводит к рефлекторному усилению секреции поджелудочной железы. Анатомическая связь печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 6.4.

Связь печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

Рис. 6.4. Связь печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

В качестве дополнительных препаратов в терапии хронического панкреатита прибегают к спазмолитикам с антихолинергической и миотропной активностью для улучшения оттока содержимого панкреатических протоков.

Для стимуляции регенеративных процессов в поджелудочной железе используют производные пиримидина – пентоксил, метилурацил.

При остром панкреатите (острое воспаление поджелудочной железы) принципы терапии совершенно иные. В обычных условиях в поджелудочной железе вырабатываются предшественники ферментов – проферменты, не обладающие ферментативной активностью. Выделяясь в просвет двенадцатиперстной кишки, они под влиянием желчи активируются. Так, один из важнейших ферментов поджелудочной железы – трипсин (способствует расщеплению белков) выделяется этой железой в форме неактивного трипсиногена. В просвете двенадцатиперстной кишки происходит переход трипсиногена в активный трипсин, который включается в процесс пищеварения. При остром панкреатите активация ферментов поджелудочной железы, в частности трипсина, происходит в ткани самой железы. При этом ферменты начинают действовать разрушающе на клетки поджелудочной железы, происходит ее "самопереваривание" (железа выделяет ферменты, которые ее же разрушают).

Поливалентные ингибиторы протеаз плазмы снижают активность ферментов поджелудочной железы. К числу таких антиферментиых средств относится апротинин ("Контрикал", "Гордокс", "Трасилол"). Препарат ингибирует трипсин, плазмин, калликреин, тромбин, подавляет агрегацию тромбоцитов, диссиминированную внутрисосудистую свертываемость и купирует явления шока. Вводят препарат внутривенно.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >