Добровольное медицинское страхование

Содержание и организация добровольного медицинского страхования

Основной целью добровольного медицинского страхования (ДМС) является предоставление гражданам гарантии получения необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, связанного с болезнью, травмой, реабилитацией и иными событиями, требующими оказания медицинских услуг. И ОМС, и ДМС являются формой социальной защиты населения в охране здоровья, однако в отличие от ОМС система ДМС строится на коммерческой основе в соответствии с принципами строгой эквивалентности страховых премий и выплат. Обычно ДМС присутствует в любой системе здравоохранения, в которой предполагается наличие платных медицинских услуг, поскольку позволяет более эффективно наладить дополнительное финансирование медицинских учреждений сверх обязательных государственных программ.

В Российской Федерации основными источниками финансирования сферы здравоохранения являются государственный бюджет (в основном федеральный и субфедеральный уровни) и ОМС. ДМС выполняет вспомогательную функцию, о чем ранее четко указывалось в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации": "Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования". С 2011 г. положения данного закона не действуют и, соответственно, за счет ДМС может оплачиваться любая медицинская помощь, в условиях правового вакуума ДМС становится не дополнительным, а замещающим ОМС видом страхования. ДМС регулируется теперь только ГК РФ и Законом "Об организации страхового дела в РФ". Медицинские организации по полису ДМС могут теперь совершенно легально получать оплату за все оказанные услуги, предусмотренные базовой (территориальной) программой ОМС. Из этого следует закономерный вопрос: зачем гражданам, имеющим полис ДМС, платить обязательные взносы на ОМС, если они не будут использоваться на их лечение?

Применение (и сохранение в новом законодательстве) остаточного принципа финансирования здравоохранения через бюджет и систему ОМС (особенно для неработающего населения) привело к тому, что величина государственных расходов на охрану здоровья населения в РФ одна из самых низких среди стран, организующих обязательную систему медицинской помощи на государственном уровне, и оценивается не выше 3% к ВВП в течение всего постсоветского периода. Неслучайно в последнее время ДМС уверенно набирает силу и становится одним из динамично развивающихся сегментов страхового рынка. В 2010 г. сборы страховых организаций по ДМС составили уже 17,7% от сборов по ОМС. ДМС может осуществляться в коллективной и индивидуальной формах, в Российской Федерации преобладают коллективные договоры ДМС, до 90% общего объема.

Медицинское страхование - это совокупность видов личного страхования, предусматривающих компенсацию материальных потерь и расходов застрахованных лиц, связанных с восстановлением здоровья.

В общемировой практике медицинское страхование конкретизируется в зависимости от страхуемых рисков. Полное медицинское страхование покрывает следующие группы рисков:

  • - затраты на медицинские услуги по: а) лечению; б) профилактике; в) реабилитации; г) медицинскому и бытовому уходу;
  • - потерю личного дохода вследствие нетрудоспособности: а) временной; б) постоянной.

В первом случае страховщик возмещает фактические издержки застрахованного лица на получение медицинской помощи, соответственно данная гарантия относится к страхованию затрат и защищает клиента от внезапно возникающих расходов.

Во втором случае страховщик выплачивает застрахованному лицу денежное обеспечение за время лечения, вызванное нетрудоспособностью, данная гарантия относится к страхованию сумм, поскольку защищает личный доход застрахованного.

В России ДМС отличалось от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в качестве объекта медицинского страхования определял "страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая". Соответственно риск потери дохода во время нетрудоспособности выступал объектом другого вида страхования - страхования от несчастных случаев и болезней (рис. 7.12). На этих условиях получали лицензии на медицинское страхование все страховщики до 2011 г. Страховое законодательство с 2011 г. не лимитирует такую комбинацию страховых рисков. Однако НК РФ и Федеральный закон "О страховых взносах на обязательное пенсионное, медицинское страхование и страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" продолжают трактовать медицинское страхование на старых позициях, только как оплату медицинских услуг без выплат в пользу застрахованных лиц.

Страховые гарантии компенсации риска нетрудоспособности

Рис. 7.12. Страховые гарантии компенсации риска нетрудоспособности

Установленное ограничение организации ДМС в Российской Федерации обусловило специфику реализации данного страхового вида в практике отечественных страховщиков. Законодательные нормы оставляли на выбор страховой компании четыре варианта проведения ДМС (табл. 7.10).

Таблица 7.10. Варианты организации ДМС

1-й вариант

Комплексное страхование, предполагающее наличие двух компаний в рамках одной страховой группы. В одной компании застрахованному предлагаются полисы ОМС и ДМС. В другой компании - полис страхования от несчастных случаев и болезней. Данное разделение видов вызвано запретом законодательства совмещать проведение ОМС с какими-либо иными видами страхования, кроме ДМС. Следовательно, чтобы наиболее эффективно покрывать затраты на медицинскую помощь и за счет ОМС, и за счет ДМС в отношении застрахованного контингента, необходимо учредить специальную страховую компанию - страховую медицинскую организацию (СМО). Соответственно защиту дохода в виде выплат самому застрахованному можно проводить либо в рамках компании, созданной для проведения страхования жизни и иных видов личного страхования, либо в классической страховой компании, занимающейся всеми видами, кроме страхования жизни и ОМС. В данном варианте может применяться и такая комбинация, при которой СМО осуществляет только обязательное страхование, а ДМС и страхование от несчастных случаев и болезней проводит другая компания, но все в рамках одной страховой группы для одного и того же застрахованного контингента

2-й вариант

Универсальное ДМС без использования покрытия ОМС, предлагающее в рамках одной страховой организации две гарантии по двум отдельным договорам или комбинированному договору: оплату медицинских расходов и выплату единовременной компенсации или ренты в случае болезни (нетрудоспособности)

3-й вариант

Комбинированное медицинское страхование в рамках СМО (ОМС и ДМС одновременно) без выплат в пользу застрахованных лиц, если СМО не входит в какую-либо страховую группу

4-й вариант

Некомбинированное ДМС, предоставляющее только покрытие медицинских расходов без привлечения средств ОМС и без заключения сопутствующего договора страхования от несчастных случаев и болезней. Последний вариант, несмотря на его финансовую ограниченность, весьма распространен на отечественном страховом рынке

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным для России. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, установлением максимальной границы государственного социального пособия по временной нетрудоспособности и очень низкого размера государственных пенсий по инвалидности (коэффициент замещения средней пенсией средней зарплаты не превышает одну треть). Во-вторых, достаточно большая социальная группа - самозанятое население, индивидуальные предприниматели - вообще не имеет обязательной государственной социальной защиты по временной нетрудоспособности. Существуют и другие факторы, определяющие высокий спрос на услуги ДМС в целом (рис. 7.13).

Факторы роста спроса на ДМС

Рис. 7.13. Факторы роста спроса на ДМС

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >