Обязательное медицинское страхование

ОМС осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения его субъектов и участников, устанавливает их права и обязанности.

Страховым риском в ОМС является предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай в ОМС — это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение. Страховое обеспечение представляет собой исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате.

В качестве субъектов ОМС выступают застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС. Участниками ОМС являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации. Общий механизм организации ОМС представлен на рис. 2.9.

Механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Рис. 2.9. Механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.

Страхователями для работающих граждан являются их работодатели. Страховые взносы исчисляются и уплачиваются в фонды ОМС в соответствии с Федеральным законом РФ от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». В настоящее время тариф страхового взноса на ОМС (ст. 12 Закона) составляет 5,1%. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Администратором страховых взносов в системе ОМС выступает ПФ РФ, который затем перечисляет денежные средства в фонды ОМС.

Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения для реализации государственной политики в области ОМС. Федеральный фонд является страховщиком в рамках реализации базовой программы ОМС. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС. Страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым с территориальным фондом.

Страховщиками, осуществляющими ОМС, могут выступать страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение этого вида страхования. Страховая деятельность по ОМС в соответствии с действующим законодательством осуществляется на некоммерческой основе.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские организации любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ устанавливаются базовой программой ОМС. На территории субъектов РФ медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС. Программы разрабатываются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >