Добровольное медицинское страхование

В качестве субъектов страховых отношений в ДМС выступают страхователь (застрахованный), страховая медицинская организация (страховщик) и поставщик медицинских услуг (медицинская организация, частнопрактикующие врачи и т.д.). Взаимоотношения между субъектами добровольного медицинского страхования строятся на основании договора страхования, который содержит права и обязанности сторон.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного социальными программами.

В системе добровольного страхования застрахованные граждане могут выступать в роли страхователей, самостоятельно заключая договор медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Договор ДМС может также заключаться в пользу третьих лиц, которые будут застрахованными но договору.

Страховщик разрабатывает программу ДМС, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором страхования и расходы по которым подлежат возмещению со стороны страховщика. Программа ДМС прилагается к договору страхования.

Пример

Содержание программы ДМС:

  • — перечень форм медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, скорая, стоматологическая, экстренная/плановая стационарная и т.д.);
  • — перечень медицинских профилей, по которым оказывается медицинская помощь;
  • — перечень видов медицинских услуг (прием врачей-специалистов, оформление листков нетрудоспособности, оформление рецептов, диагностические исследования);
  • — лечебные процедуры и манипуляции;
  • — перечень видов медицинских услуг и заболеваний, лечение которых не оплачивается.

Страховая сумма в ДМС зависит от стоимости выбранной программы страхования и медицинской организации, где будут оказываться медицинские услуги. Перечень медицинских услуг (программа страхования) и страховая сумма по договору страхования устанавливаются по соглашению между страхователем и страховщиком.

Страховым случаем в ДМС является обращение застрахованного лица в медицинскую организацию за медицинской помощью в связи с возникновением любого из заболеваний, включенных в программу медицинского страхования. При наступлении страхового случая у страховщика возникает обязанность осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации медицинских расходов застрахованного лица.

Оказанные застрахованному лицу медицинские услуги оплачиваются (компенсируются) на основании счетов или иных документов, подтверждающих факт оказания медицинских услуг. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, не предусмотренные программой страхования, а также медицинские услуги, полученные по инициативе застрахованного лица без предварительного согласования со страховщиком в медицинских организациях, нс определенных договором страхования.

К перечню случаев, когда страховщик освобождается от исполнения своих обязательств по договору медицинского страхования, относятся следующие:

  • 1) причинение застрахованным лицом вреда самому себе;
  • 2) совершение застрахованным лицом противоправных действий;
  • 3) участие застрахованного лица в беспорядках или военных действиях;
  • 4) медицинские услуги, связанные с лечением следующих заболеваний и состояний:
    • — ВИЧ-инфекция, СПИД;
    • — особо опасные инфекционные болезни: оспа, полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, человеческий грипп, вызванный новым подтипом, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, малярия, вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки, менингококковая болезнь;
    • — алкоголизм, наркомания, токсикомания;
    • — психические расстройства и расстройства поведения;
    • — злокачественные новообразования, гемобластозы;
    • — туберкулез;
    • — наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения); наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич;
    • — системные поражения соединительной ткани, в том числе все недифференцированные коллагенозы;
    • — заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;
    • — хронические гепатиты С, Е, F, G.

Также не оплачиваются расходы, связанные с проведением любых оздоровительных, профилактических и косметологических мероприятий, с кардиохирургией, трансплантацией органов и тканей.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >