Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, прогрессирующим частично обратимым или необратимым ухудшением проходимости дыхательных путей. Ограничение воздушного потока обусловлено воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие различных факторов экологической агрессии (факторов риска).

ХОБЛ — достаточно распространенное заболевание, возникающее улиц старше 40 лет, приводящее к развитию дыхательной и сердечной недостаточности, ранней инв&пидизации и смертности больных. Распространенность этого заболевания в Санкт-Петербурге составляет около 2%, в США — у 4-6% мужчин и 1 % женщин.

В настоящее время преобладает точка зрения, что хронический бронхит (ХБ), в т. ч. протекающий с бронхиальной обструкцией, и ХОБЛ являются разными заболеваниями. И это несмотря на то, что причины, механизмы развития, клинические проявления, принципы лечения и профилактики ХБ и ХОБЛ во многом схожи. Самостоятельность этих заболеваний и определило раздельное их изложение в этом учебном пособии.

Отличительные черты ХОБЛ по отношению к ХБ:

  • • генетическая (наследственная) предрасположенность к ХОБЛ;
  • • ее возникновение у лиц старше 40 лет (ХБ заболевают в любом возрасте);
  • • поражение паренхимы легких с возникновением эмфиземы;
  • • неуклонное прогрессирование с развитием легочно-сердечной недо- сточности.

Факторы риска развития ХОБЛ:

  • • наследственная предрасположенность;
  • • курение;
  • • длительное воздействие профессиональных раздражителей (промышленная пыль, химические вещества); риск развития этого заболевания повышен у строителей, шахтеров, металлургов, рабочих, занятых переработкой зерна и хлопка, производством бумаги;
  • • атмосферное и домашнее загрязнение воздуха;
  • • вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.

Под действием табачного дыма повышается образование слизи в бронхах, ухудшается их дренажная способность (связанная с удалением слизи), повышается риск инфицирования верхних дыхательных путей. Появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, причем это заболевание развивается не менее чем у 20% курильщиков и нередко — через 20 лет и более после начала курения.

Пусковыми механизмами развития ХОБЛ являются гиперсекреция и накопление избыточного количества слизи, нарушение ее эвакуации из бронхов, что способствует инфицированию и воспалительному отеку слизистой оболочки, спазму (сужению) бронхов. Развивается бронхообструктивный синдром. При прогрессировании заболевания бронхи деформируются и расширяются (бронхоэктазы), разрушаются альвеолы и возникают участки воздушной ткани (эмфизема легких), формируется соединительная ткань (пневмосклероз). Нарушается газообмен, появляются признаки дыхательной недостаточности. Течение заболевания усугубляется формированием «легочного сердца» и развитием недостаточности кровообращения.

Диагностика

Клиническая картина ХОБЛ складывается из классической триады: кашель, отделение мокроты, одышка. Пациенты часто не могут точно назвать сроки начала заболевания, которое возникает исподволь, на фоне длительного, мало беспокоящего покашливания или редкого кашля. Усиление кашля с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, преимущественно в утренние часы, на фоне «простудного» заболевания нередко является поводом для обращения к врачу. Количество мокроты редко превышает 60-80 мл в сутки.

Значительно позже кашля появляется наиболее мучительный симптом — одышка. Сначала она беспокоит пациента при физической нагрузке, а затем, по мере прогрессирования ХОБЛ и развития обструктивного синдрома, — и в покое. Одышка ограничивает активность пациента, снижает качество его жизни и нередко приводит к инвалидности.

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострение провоцируют вирусные и бактериальные бронхолегочные инфекции, охлаждение, чрезмерная физическая нагрузка. В этот период усиливается кашель, нередко затрудняется отделение мокроты, иногда повышается температура тела. Ремиссия сопровождается ослаблением или полным прекращением кашля при сохранении одышки.

Заболевание протекает в 2 клинических формах: эмфизематозной и брон- хитической (табл. 20).

Выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы заболевания. При легкой форме кашель непостоянный. Одышка появляется при интенсивной физической нагрузке или отсутствует. При ХОБЛ средней степени тяжести имеется постоянный кашель, преимущественно утром. Количество выделяемой мокроты невелико. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы слышны лишь при аускультации. Тяжелая форма характеризуется постоянным кашлем, одышкой в покое и цианозом. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Сухие хрипы слышны на расстоянии. Некоторые авторы выделяют еще и крайне тяжелую форму ХОБЛ, при которой у пациента имеется правожелудочковая и/или дыхательная недостаточность такой выраженности, что требуется почти постоянная оксигенотерапия — ингаляции увлажненной кислородо-воздушной смеси (40-50% кислорода).

В начальном периоде заболевания объективное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы. В дальнейшем, при прогрессировании, нередко отмечают серый оттенок кожных покровов, цианоз, изменения ногтей и ногтевых фаланг пальцев кисти в виде «часовых стекол» и

«барабанных палочек», бочкообразную грудную клетку (проявление эмфиземы легких). В легких выслушивают жесткое дыхание, часто — с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Признаками недостаточности кровообращения могут быть увеличение печени и отеки нижних конечностей.

Таблица 20

Клинические варианты ХОБЛ

Критерий

Эмфизематозный

Бронхитический

Патофизиология

Панацинарная (панлобулярная) эмфизема с развитием дыхательной недостаточности. Больные очень плохо переносят физическую нагрузку

Центриацинарная (цен- трилобулярная) эмфизема. Постоянная гиперсе- креция бронхов увеличивает сопротивление на вдохе и выдохе

Одышка

Преобладает одышка в покое вследствие уменьшения альвеолярной поверхности для диффузии газов. Затрудненный выдох производится через сложенные в трубочку губы

Смешанного типа

Кашель

Сухой или с выделением небольшого количества густой и вязкой мокроты

Преобладает в клинической картине, сопровождается обильным выделением мокроты

I Цианоз

Цвет лица — розовый; больных называют «розовыми пыхтелыпиками»

Синий оттенок диффузного цианоза; больных называют «синими отеч- никами»

Трофологический статус

Больные обычно худые

Больные обычно тучные

Прогноз

Относительно благоприятный: «легочное сердце» длительно компенсировано

Неблагоприятный; течение заболевания сопровождается интоксикацией и быстрым развитием «легочного сердца»

Диагностике ХОБЛ способствуют лабораторные и инструментальные исследования. В период обострения в периферической крови нечасто выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. С развитием гипоксии формируется полицитемический синдром, характеризующийся увеличением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина (более 160 г/л), низкой СОЭ. В мокроте при микроскопии обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов, при бактериологическом исследовании — гемофильную палочку, пневмококк и смешанную флору приблизительно у половины больных.

Бронхиальная проходимость, оцениваемая с помощью пневмотахоме- трии и пикфлоуметрии, при ХОБЛ нарушена в различной степени.

Объективным критерием оценки вентиляционной способности легких является объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Данный показатель снижается при этом заболевании и характеризует его тяжесть. ОФВ1 < 80% от должных величин свидетельствует, как правило, о наличии существенных обструктивных изменений.

В диагностике ХОБЛ (эмфизематозной и бронхитической форм) важная роль принадлежит результатам спирографического (оценка внешнего дыхания), бронхографического (выявление бронхоспазма), бронхоскопического (констатация воспалительного процесса — эндобронхита) и рентгенологического (выявление пневмосклероза и эмфиземы легких) исследований. Осмысление и клиническая оценка полученных данных относятся к компетенции врача.

Сестринская помощь

Сбор информации для оценки состояния пациента — основа всей дальнейшей работы медсестры. Создание информационной базы начинается с расспроса, в процессе которого медсестра получает представление о физическом и психическом состоянии пациента, его психологических, социальных, интеллектуальных и личностных особенностях.

При первичной оценке состояния пациента с подозрением на ХОБЛ медсестра должна расспросить его о возможности наследственного предрасположения (ХОБЛ у родственников), наличии вредных привычек (курение), профессиональных вредностей, инфекций верхних дыхательных путей и легких. Она выясняет, при каких условиях возникают кашель и одышка и какие мероприятия способствуют уменьшению их выраженности или ликвидации, оценивает цвет, консистенцию и количество мокроты, наличие в ней крови. При объективном исследовании медсестра определяет состояние кожи и слизистых оболочек, локализацию и степень выраженности цианоза и отеков, форму грудной клетки, характер перкуторного звука над легкими, наличие в них хрипов. Свистящий выдох при выслушивании легких и удлиненное время выдоха (более 6 с) свидетельствуют о бронхиальной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.

Сестринские диагнозы могут выглядеть следующим образом:

  • • кашель сухой или с выделением мокроты;
  • • одышка с затрудненным выдохом, затрудненным вдохом или смешанного характера;
  • • интоксикационный синдром (общая слабость, снижение или отсутствие аппетита и др.);
  • • недостаточная осведомленность пациента о заболевании.

Цель профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых при тесном взаимодействии врача, медсестры и пациента, — уменьшение выраженности или устранение клинических проявлений, предупреждение прогрессирования ХОБЛ, улучшение функций легких и качества жизни пациента.

Медсестра дает диетические рекомендации, организует оптимальный режим физической (двигательной) активности, обучает пациента правильному применению ингалятора. В сферу ее обязанностей входит инструктаж по правильному сбору мокроты. Необходимо объяснить больному, что для исследования нужна мокрота, выделенная при откашливании, а не слизь из носоглотки или слюна. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую и сухую стеклянную посуду после тщательного полоскания полости рта водой.

Заполняется сестринский дневник, отражающий жалобы, динамику состояния, основные жизненные функции, физиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов. При появлении признаков инфекции верхних дыхательных путей (усиление кашля, изменение характера мокроты, повышение температуры тела) медсестра информирует врача и проводит мероприятия, препятствующие распространению инфекции, При появлении или усилении одышки больному следует объяснить, что у медицинских работников есть все необходимое для эффективного лечения заболевания.

Принципы лечения

Терапия больных в стадии обострения заболевания направлена на ликвидацию инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве, очищение его от скопившейся слизи и восстановление проходимости дыхательных путей. С этой целью используют антибактериальные, бронхорасширяющие (бронхолитические) и отхаркивающие средства.

Антибактериальную терапию назначают при обострении ХОБЛ, протекающей с лихорадкой, явлениями интоксикации, отделением гнойной мокроты и изменениями в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, не обладающим ототоксично- стью и нефротоксичностью. Выбор препарата зависит от чувствительности к нему бактериальной флоры мокроты. Чаще всего назначают полусинте- тические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат и др.), макролиды (кларитромицин, рокситромицин и др.), цефалоспорины (це- фуроксим, цефтриаксон, цефипим и др.), фторхинолоны (пефлоксацин, ле- вофлоксацин, тровафлоксацин и др.), реже — аминогликозиды (гентамицин и др.) для парэнтерального, внутреннего применения и в виде аэрозолей.

Медсестра следит за выполнением пациентом назначений, выявляет побочные эффекты антибактериальных препаратов и информирует об этом врача.

Бронхорасширяющая терапия является основной (базисной) при данном заболевании. Используются препараты 3 фармакологических групп:

  • • антихолинергические средства в виде аэрозолей (атровент и др.), способствующие расширению гладких мышц бронхов и очищению их от слизи;
  • • р2-агонисты короткого и пролонгированного действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, сальметерол и др.), используемые в виде аэрозолей, парэнтерально или внутрь. Эти препараты, особенно при передозировке, могут вызвать учащение пульса (тахикардию) и спровоцировать опасные для жизни нарушения ритма сердца; медсестра должна предостерегать пациента от бесконтрольного (частого) их применения;
  • • метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) для парэнтерального и внутреннего применения; следует помнить, что эти лекарственные вещества, особенно при внутривенном введении, способны вызвать нарушения сердечного ритма. Более выраженное и длительное бронхорасширяющее действие при минимальном риске побочных реакций оказывает комбинированный аэрозольный препарат беродуал (сочетание фенотерола и атро- вента). Для ингаляционной терапии рекомендуют использовать специальные распылители (небулайзеры), избавляющие от необходимости координировать вдох с освобождением аэрозоля и уменьшающие возможность развития неблагоприятных (отрицательных) реакций. Медсестра обучает пациентов правильно использовать ингаляционные приспособления.

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют муколитические (разжижающие) и отхаркивающие средства, эффективность которых зависит от способа их введения и степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости. При незначительных нарушениях разжижающие мокроту препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) используют перорально, при значительных — в виде ингаляций. Для ингаляционной терапии применяют 1% растворы бикарбоната натрия, йодида калия, 2-4% раствор хлорида натрия. Отхаркивающее действие оказывают настои травы термопсиса, корней первоцвета, алтея, шалфея, листьев мать-и-мачехи, подорожника и др.

Существенный компонент комплексного лечения обострения ХОБЛ — кислородотерапия, длительностью до 3-4 недель.

Тяжелое течение обострения данного заболевания, отсутствие эффекта от антибактериальной и бронхолитической терапии может быть показанием для ингаляционного (бекотид и др.) и внутреннего (преднизолон и др.) применения кортикостероидных гормонов короткими курсами.

Таким образом, при обострении ХОБЛ используют антибактериальные, бронхорасширяющие, муколитические и отхаркивающие средства, а иногда дополнительно — и гормональные препараты.

Немаловажную роль играет полноценное, сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Существенную часть рациона должны составлять фрукты и овощи — основные поставщики не только минеральных веществ и витаминов, но и клетчатки.

Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и массаж — неотъемлемая часть комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Данные процедуры весьма эффективны. Медсестра обучает пациента методике выполнения упражнений, способствующих правильному дыханию, улучшению дренажной (очистительной) функции бронхов и увеличению вентиляционной способности легких. Массаж грудной клетки способствует очищению бронхиального дерева от мокроты.

Прогрессирующее течение ХОБЛ, особенно в периоды обострений, осложняет дыхательная недостаточность, характеризующаяся уменьшением парциального давления кислорода (Ра02 < 60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) с увеличением парциального давления углекислого газа (РаС02 > 50 мм рт. ст.) в артериальной крови. Реже встречается острая, чаще — хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Дыхательная недостаточность возникает в результате снижения альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярного газообмена в легких и сочетания этих двух причин.

Острую дыхательную недостаточность (ОДН) диагностируют на основании остро развивающихся (в течение нескольких часов) клинических проявлений: одышки, сердцебиения, цианоза, головной боли, чувства тревоги и беспокойства, нередко переходящих в заторможенность, сонливость, спутанность и потерю сознания. По мере прогрессирования ОДН первоначально развившаяся артериальная гипертензия сменяется гипотензией.

Медсестра должна на основании описанной клинической симптоматики заподозрить ОДН и немедленно сообщить об этом врачу.

Тактика медсестры при ОДН:

  • • обеспечить строгое соблюдение постельного режима;
  • • психологический покой;
  • • придать голове и шее больного положение легкого разгибания;
  • • оценить частоту и глубину дыхания, частоту и ритмичность пульса, артериальное давление, общее состояние больного;
  • • применить ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер — длительную оксигенотерапию (не менее 18 ч в сутки);
  • • применить бронхорасширяющие средства, вводимые в виде аэрозолей или с помощью небулайзера: атровент или фенотерол или их сочетание в виде беродуала;
  • • стимулировать дыхательный центр — инъекции кордиамина, сульфо- камфокаина, альмитрина и др.;
  • • записать электрокардиограмму;
  • • оценить газовый состав крови.

По назначению врача нередко прибегают и к другим методам лечения: внутривенному введению метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин), кортикостероидных гормонов (преднизолон), подкожному введению антикоагулянтов (гепарин), неинвазивной и инвазивной вентиляции легких.

При постоянном наблюдении за больным медсестра оценивает его общее состояние, динамику основных клинических проявлений (одышка, кашель, цианоз и др.), систематически удаляет слизь из ротоглотки, обрабатывает полость рта антисептиками, меняет положение больного каждые 2-3 ч (большую часть времени он должен находиться на боку), каждые 4 ч измеряет температуру тела, массирует грудную клетку.

Лечение ХДН относится к компетенции врача и зависит от стадии (тяжести) течения ХОБЛ, степени выраженности дыхательной недостаточности, наличия сердечной недостаточности — хронического легочного сердца (ХЛС), сопутствующих заболеваний.

Закономерный исход длительного течения ХОБЛ — развитие хронического легочного сердца, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения которого изложены в главе «Хроническое легочное сердце».

Профилактика

Медсестра должна знать принципы профилактики ХОБЛ. Первичная профилактика включает в себя отказ от курения, мероприятия, направленные на предупреждение острых бактериальных и вирусных инфекций, иногда — профессиональную переориентацию — смену профессий, связанных с воздействием на органы дыхания вредных паров и пыли. Дополнительно к перечисленным мероприятиям вторичная профилактика предусматривает очищение дыхательных путей от мокроты с помощью ингаляций или внутреннего применения муколитических и отхаркивающих средств, использование бронхорасширяющих препаратов в виде аэрозолей (атро- вент, беродуал и др.) или перорально (пролонгированные теофиллины — теопэк, теодур и др.).

Комплекс мер, направленных на предупреждение обострений этого заболевания, включает вакцинацию против гриппа, проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии финна и острых респираторных вирусных инфекций, исключение переохлаждения, закаливание. Закаливание повышает устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды: резким колебаниям температуры воздуха, холодному ветру, сквознякам и др.

При посещении пациента на дому медсестра контролирует выполнение им назначений врача, оценивает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, динамику клинических проявлений заболевания и информирует об этом врача. Она обучает пациента правильно пользоваться ингалятором, выполнять дыхательную гимнастику, определяет степень его физической активности, оценивает санитарное состояние (экологию) жилища и организует мероприятия, направленные на поддержание нормального температурного режима (20 °С), регулярное проветривание и борьбу с зафязненностью и запыленностью помещений.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >