ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Заболевания опорно-двигательного аппарата относят к числу наиболее распространенных среди населения нашей страны. Они приносят психоэмоциональные и физические страдания, ограничивают физическую активность и способность к передвижению, ухудшают качество жизни, нередко приводят к инвалидизации больных. Лечение этих заболеваний связано с существенными экономическими затратами.

Существуют воспалительные поражения суставов (ревматоидный артрит, реактивные артриты и др.), обменно-дистрофические (остеопороз, остеоартроз, подагра), вторичные (посттравматические, при злокачественных заболеваниях — рак, гемобластозы и др.) и развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, болезни гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной и паращитовидных желез).

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Это одно из самых распространенных заболеваний, диагностируемых у 1 -1,5% населения, в 3 раза чаще у женщин по сравнению с мужчинами. Несмотря на интенсивное, комплексное лечение 16-20% больных РА в течение 5 лет становятся инвалидами, каждый пятый из них нуждается в уходе. Лечение и реабилитация больных РА требуют значительных экономических ресурсов.

Этиопатогенез

Этиология РА не установлена. Имеются доказательства наследственной — генетической предрасположенности к заболеванию (у близких родственников больных РА и у близнецов заболевание развивается достоверно чаще), обнаружены специфические генетические дефекты иммунной системы, проявляющиеся активацией и пролиферацией иммунекомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), повышенным образованием усиливающих воспалительный процесс цитокинов (интерлейкины — 1 и 6, фактор некроза опухоли а и др.).

К провоцирующим («пусковым») факторам заболевания относят вирусные и бактериальные инфекции, хронические очаги инфекции, травмы, медикаментозные и хирургические вмешательства, психоэмоциональный стресс, низкий уровень социального благополучия пациента.

Развивается системный аутоиммунный воспалительный процесс, максимально затрагивающий синовиальную оболочку суставов с образованием в ней новых сосудов (ангиогенез) и формированием опухолеподобной грануляционной ткани (паннус), которой свойственен агрессивный рост. Паннус разрушает не только хрящ, но и подлежащую кость с образованием эрозий. Фрагменты деструкции хряща и костной ткани, воздействуя на синовиальную оболочку, способствуют поддержанию в ней и распространению воспалительного процесса на капсулу сустава, его связки, синовиальные выстилки сухожилий и синовиальные сумки.

Постепенно паннус разрушает и замещает хрящ, трансформируется в фиброзную и костную ткань, что сопровождается усилением деформации суставов, стойким ограничением их подвижности, образованием фибрознокостного анкилоза, подвывихов, контрактур и полной неподвижности пораженных суставов.

Клиническая картина и диагностика

РА развивается медленно — в течение недель и месяцев, существенно реже подостро или остро. Пациенты отмечают общую слабость, недомогание, повышение температуры, боли и утреннюю скованность в суставах, снижение аппетита и похудение. При высокой активности снижение массы тела за 4-6 месяцев может достигать 10-20 кг, у ряда больных возможно развитие кахексии.

РА может начаться с поражения любого сустава, но чаще всего с мелких суставов рук и ног. Суставной синдром в 2/3 случаев проявляется симметричным полиартритом, реже — моно- или олигоартритом.

Для суставного синдрома РА характерны млндующие симптомы:

  • • симметричное поражение II—IV пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, II—V плюсне- фаланговых суставов стоп;
  • • боль и припухлость пораженных суставов с развитием их деформации, подвывихов и анкилозов;
  • • утренняя скованность в суставах более 30 мин;
  • • продолжительное сохранение остаточных явлений после лечения.

Внесуставные (системные) проявления РА:

  • Лихорадка. Для начального периода РА характерно повышение температуры тела во второй половине дня и вечером в сочетании с суставными проявлениями. Ее выраженность от субфебрильных цифр до 39-40 °С, продолжительность — от 2-3 недель до нескольких месяцев.
  • Изменения кожи, которые характеризуются ее истончением, перга- ментностью, ливедо — это древовидно-ветвящиеся пятна синюшно- красного цвета, без шелушения, различной величины, локализующиеся на разгибатсльных поверхностях конечностей, ягодицах. Могут развиваться мелкоточечные геморрагические высыпания в области нижней трети голеней, мелкоочаговые некрозы в области ногтевого ложа, атрофия ногтей, выпадение волос.
  • Ревматоидные узелки — это плотные, подвижные, безболезненные или малочувствительные образования, величиной от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, располагающиеся подкожно и обнаруживаемые визуально и пальпа- торно преимущественно на разгибательной поверхности суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях.
  • Поражения мышц — миалгии, миозиты и атрофия мышц. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов и суставов запястья идентифицируется как «ревматоидная кисть».
  • Ревматоидный васкулит характеризуется множественными кровоизлияниями диаметром не более 2 см в кожу и слизистые оболочки, полиморфной мелкоточечной геморрагической сыпью, носовыми, желудочно- кишечными и маточными кровотечениями.
  • Анемический синдром — бледность кожи и видимых слизистых оболочек, общая слабость, снижение трудоспособности, головокружения, одышка и сердцебиения при физической нагрузке — обусловлен гипохромной анемией при хронических заболеваниях, нередко в сочетании с железодефицитным состоянием.
  • Поражения сердечно-сосудистой системы — наиболее частая причина нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти больных РА. Клинически проявляются болью, тяжестью, «дискомфортом» за грудиной, сердцебиением, одышкой, нарушениями ритма сердца, повышением артериального давления в результате развития миокардита, выпотного перикардита, эндокардита, аортита.
  • Поражения легких проявляются различной интенсивностью кашлем, болью в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, что может быть вызвано плевритом (чаще сухим), хроническим интерстициальным пневмонитом, ревматоидными узелками в легочной ткани.
  • Поражения почек могут сопровождаться появлением болей в поясничной области, отеков, повышением артериального давления, а также гематурии, протеинурии и цилиндрурии при исследовании мочи. Это может быть обусловлено основным заболеванием (иммунокомплексный гломе- рулоиефрит), проводимой противоревматической терапией (острый и хронический интерстициальный нефрит) и присоединившейся инфекцией мочевыводящих путей (пиелонефрит). Возможно развитие нефротического синдрома, амилоидоза и хронической почечной недостаточности.
  • Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта больше чем у половины больных связаны с использованием в лечебных целях нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), способствующих возникновению гастропатий, клинически проявляющихся тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, вздутием живота (метеоризмом), развитием острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда — желудочно- кишечного кровотечения.
  • Поражения нервной системы могут быть обусловлены развитием периферической полинейропатии — пациентов беспокоят парестезии, чувство жжения в нижних и верхних конечностях, снижается тактильная и болевая чувствительность — и существенно реже — церебрального васкулита и периферического полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными и двигательными расстройствами, прогрессирующей атрофией мышц.
  • Поражение глаз при ревматоидном артрите наиболее часто проявляется иридоциклитом (покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь и болевые ощущения, усиливающиеся при легком надавливании на глаз, радужная оболочка приобретает зеленоватый или ржавый цвет) и склеритом (светобоязнь и слезотечение, умеренные или сильные боли, гиперемия склер, может нарушаться зрение).

Медсестра должна помнить, что в течение болезни у большинства пациентов отмечается изменение черт характера и интеллекта: вспыльчивость, обидчивость, подавленность, плаксивость (чаще у женщин), ухудшение памяти и интеллектуальной работоспособности. Высокий уровень тревожности, преобладание психастенических черт у больных РА, особенно у инвалидов, затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, что необходимо учитывать при построении и выполнении плана сестринской помощи, требует терпения и владения сестринским персоналом навыками терапевтического общения.

В зависимости от длительности течения выделяют клинические стадии РА :

  • • Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.
  • • Ранняя стадия: длительность болезни — 6 месяцев — 1 год.
  • • Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА.
  • • Поздняя стадия: длительность болезни — 2 года и более в сочетании с выраженной деструкцией и анкилозом суставов (III-IV рентгенологическая стадия).

Перечень лабораторных и инструментальных исследований:

  • • Общий анализ крови (при длительном, прогрессирующем течении могут выявляться гипохромная или нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтропения).
  • • Биохимический анализ крови: ферменты печени — аминотрансферазы АЛТ и ACT, сиаловые кислоты, С- реактивный белок (СРБ), фибриноген, креатинин, альбумин.
  • • Ревматоидный фактор (РФ).
  • • Определение антицитруллиновых антител (АЦЦП) (специфичность около 90%) и провоспалительных цитокинов — ИЛ-1, ФНО-а.
  • • Уровень электролитов в крови.
  • • Общий анализ мочи.
  • • Анализ кала на скрытую кровь.
  • • Рентгенологическое исследование суставов.

Основные диагностические маркеры РА: ревматоидный фактор (РФ) и антицитруллиновые антитела (АЦЦП). Их клиническое значение: диагностика раннего РА, подтверждение диагноза серонегативного РА и показатель тяжелого деструктивного поражения суставов.

Медицинская сестра участвует в подготовке больного к артроскопии, которая может проводиться с диагностической или лечебной целью.

Новые диагностические методы: ультразвуковое сканирование суставов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие (в отличие от обычной ренгенографии) выявлять изменения костей и околосуставных тканей в ранние сроки заболевния.

Функциональные классы РА:

I. Полностью сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность, способность к самообслуживанию.

II. Ограничена профессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию.

III. Ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию.

IV. Ограничены все виды деятельности, в том числе способность к самообслуживанию. При работе в условиях дефицита времени медицинская сестра может использовать упрощенный вариант оценки функциональной активности по способности пациента: 1) выполнять жизненно важные манипуляции без труда; 2) с трудом; 3) с посторонней помощью.

Основные факторы неблагоприятного прогноза при РА:

  • • обнаружение РФ, АЦЦП (в высоких титрах) в дебюте болезни;
  • • раннее развитие эрозий в суставах;
  • • быстрое вовлечение в процесс новых суставов; быстрая потеря трудоспособности;
  • • начало заболевания в пожилом возрасте;
  • • развитие внесуставных (системных) проявлений;
  • • высокая лабораторная активность;
  • • семейный анамнез по РА;
  • • низкий социально-экономический статус.

Сестринское обследование пациента включает сбор базы данных о состоянии пациента с помощью опроса о развитии заболевания, о социальном, духовном, культурном и психологическом статусе, физикального обследования и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования.

Физикалыюе обследование:

  • • определение числа воспаленных и болезненных суставов;
  • • оценка механических нарушений (ограничение подвижности, крепитация, деформации суставов);
  • • обнаружение внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, отеки, повышение АД, повышение температуры тела и др.);
  • • оценка функционального статуса или качества жизни (по стандартным опросникам);
  • • общая оценка активности пациента и выраженности боли.

Медицинская сестра учитывает и оценку активности самим пациентом.

При осмотре пациента могут быть обнаружены следующие симптомы:

  • • теплая кожа над суставом, увеличение его объема;
  • • боль при пальпации сустава, атрофия мышц;
  • • ограничение объема движений;
  • • на поздних стадиях — деформация суставов, подвывихи, анкилозы (ульнарная девиация, «плавник моржа», симптом «пуговичной петли», «лебединая шея», «паукообразная кисть»).

Осматривая больных с суставным синдромом необходимо убедиться в наличии воспалительных изменений в суставах, для чего следует оценить тест «сжатия»: медицинская сестра своей рукой сжимает кисть пациента; при наличии воспаленных суставов появляется боль.

При наличии:

  • • более 3 припухших (воспаленных) суставов;
  • • поражения проксимальных межфаланговых и (или) пястно-фаланговых суставов;
  • • положительного теста «сжатия»;
  • • утренней скованности в течение 30 мин и более;
  • • СОЭ > 25 мм/ч — больные должны быть направлены на консультацию к ревматологу.

Вопросы пациенту, которые помогут медицинской сестре определить состояние и приоритетные проблемы пациента:

  • • Чувствуете ли вы боль и скованность суставов, когда просыпаетесь и встаете с постели? Мешает ли это вам?
  • • Через какой промежуток времени боль и скованность проходят и как вы чувствуете себя в течение дня?
  • • Когда боль и скованность суставов больше — утром (в первую половину дня) или вечером?
  • • Есть лив семье больные РА?
  • • Можете ли вы включить кран, держать ручку, ложку, расческу и зубную щетку?
  • • Можете ли вы самостоятельно одеваться и умываться?
  • • Трудно ли ходить даже по ровной поверхности? Были ли случаи падений?
  • • Что трудно самостоятельно делать из-за болей в суставах, их скованности?
  • • Какие проявления заболевания больше всего вас беспокоят?

Анализ жалоб и данных объективного исследования позволяет медсестре

определить наиболее важные проблемы пациента с РА и составить план сестринской помощи, направленной на их устранение:

  • • хроническая боль, связанная с воспалением суставов;
  • • нарушения физической активности и самообслуживания, связанные с болью и ограничением подвижности в суставах;
  • • недостаток знаний пациента и членов его семьи о заболевании, методах его лечения и реабилитационных мероприятиях;
  • • риск падений и переломов;
  • • риск инфекций;
  • • риск поражения желудочно-кишечного тракта и кровотечений;
  • • риск повреждений кожи и развития пролежней;
  • • раздражительность;
  • • нарушение сна вследствие боли в суставах;
  • • изменение социального статуса.

Мероприятия, проводимые медицинской сестрой в процессе ухода за больным с РА:

  • • рекомендации по диете;
  • • обеспечение оптимального для пораженных суставов положения (систематическое чередование сгибания и разгибания пораженных суставов в течение суток);
  • • рекомендации по использованию ортопедических приспособлений (матрацев, подушек, фиксаторов, ортопедической обуви);
  • • оценка способности пациента к самообслуживанию;
  • • обучение пациента и членов его семьи использованию приспособлений, способствующим улучшению самообслуживания и ухода (трость, костыли, ходунки, держатели ложек, ножей и зубных щеток, ключей и т. д.);
  • • обучение пациента правилам наложения компресса с лекарственными средствами на пораженные суставы;
  • • контроль температуры тела, АД, частоты пульса, массы тела и психоэмоционального состояния;
  • • своевременное выполнение реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия и др.);
  • • контроль за своевременным и правильным выполнением назначений врача;
  • • выявление возможных осложнений медикаментозной терапии.

Необходимым условием эффективности диагностических, лечебных,

реабилитационных и профилактических мероприятий при РА является сотрудничество врачей (ревматолог, участковый терапевт, семейный врач и др.), медицинских сестер, больного и членов его семьи. Несомненно, полезны знания пациента о своем заболевании, возможностях его профилактики, лечения и реабилитационных мероприятиях. При выраженной функциональной недостаточности суставов и ограничении движений, когда болезнь ложится тяжелым бременем на семью, приоритетным является обучение больных приемам самообслуживания, режиму активности и отдыха, правильному питанию.

Лечение

Лечение РА должно назначаться ревматологом и проводиться под его наблюдением.

Цели лечения:

  • • достижение клинической ремиссии или, как минимум, низкой активности болезни и снижения выраженности симптомов (недомогание, боль в суставах, их отек и скованность);
  • • замедление прогрессирования структурных изменений и функциональных нарушений суставов;
  • • сохранение трудоспособности и улучшение качества жизни;
  • • увеличение продолжительности жизни.

Современная тактика лечения РА:

  • • промедление с началом лечения ухудшает прогноз;
  • • раннее назначение терапии;
  • • агрессивная тактика лечения;
  • • лечение биологическими препаратами.

Компоненты лечебно-реабилитационных мероприятий при РА:

  • • противовоспалительные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (ПНВП), глюкокортикостероиды (ГКС);
  • • базисные препараты (БП);
  • • биологические агенты — модифицирующие ход заболевания препараты;
  • • внутрисуставное введение лекарственных средств и локальная терапия;
  • • физиотерапевтическое лечение;
  • • лечебная физкультура, массаж, трудотерапия;
  • • хирургическое лечение;
  • • санаторно-курортное лечение;
  • • реабилитация;
  • • диспансеризация.

В связи со склонностью к развитию остеопороза и повышенному риску переломов костей больным РА рекомендуется диета с повышенным содержанием кальция: молочные продукты (твердый сыр, творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и др. Дополнительно назначают прием препаратов кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Существенная роль в лечении имеет лечебная физкультура, массаж, трудотерапия, физиотерапевтические процедуры, используемые на всех этапах заболевания и направленные на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Главная роль принадлежит адекватной медикаментозной терапии, позволяющей контролировать течение РА, препятствовать его прогрессированию и повреждению суставов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, напроксен, пироксикам, эторикоксиб, целекоксиб и др.) используют в периоде обострения заболевания, они достаточно быстро устраняют клинические проявления суставного синдрома (боль, припухлость и утренняя скованность), но не задерживают прогрессирования поражения суставов. НПВП различаются эффективностью и побочными проявлениями. Выбор конкретного НПВП — компетенция врача. Поскольку для РА характерны ночные (предутренние) боли и утренняя скованность, то на ночь обычно назначают НПВП длительного действия (пироксикам, мелоксикам, нимс- сулид).

Медицинская сестра должна знать и своевременно выявлять отрицательные (побочные) действия НПВП:

  • • гастропатии (тошнота, боль в животе, понос), эрозивно-язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки и кровотечения (группа риска — пациенты старше 60 лет; с язвенным анамнезом; принимающие глюкокортикоиды, антикоагулянты (гепарин, варфарин) и дезагреганты (аспирин, плавике и др.);
  • • повреждения почек;
  • • повышение артериального давления;
  • • отеки на ногах;
  • • повреждение печени;
  • • аллергические реакции и сонливость.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, метил пред низолон и др.) — сильнодействующие противовоспалительные препараты, которые назначают при высокой активности РА перорально, внутривенно и для внутрисуставного введения. Клинический эффект развивается быстро — через несколько дней; уменьшаются боли в суставах, их отечность и утренняя скованность, улучшаются самочувствие и лабораторные показатели активности воспалительного процесса.

Медицинская сестра информирует пациента о том, что суточную дозу ГКС следует принимать однократно утром, что нельзя самостоятельно изменять её или прекращать прием препарата, выявляет неблагоприятные эффекты ГКС.

Наиболее частые проявления побочного действия ГКС:

  • • обострение хронических очагов инфекции, туберкулеза, острые инфекционные заболевания;
  • • развитие синдрома Кушинга (отложение жира на лице, туловище, повышение массы тела, появление угрей и стрий):
  • • нарушения углеводного обмена, декомпенсация и развитие сахарного диабета;
  • • повышение артериального давления;
  • • повреждения желудочно-кишечного тракта; гастропатии, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения;
  • • прогрессирование остеопороза и увеличение риска перелома костей.

Базисные препараты (метотрексат, лефлуномид, гидроксихлорохин,

сульфасалазин, циклоспорин А и др.) способны затормозить развитие повреждений суставов и прогрессирование заболевания благодаря воздействию на иммунную систему. Их назначают как можно раньше, в больших дозах, иногда используют несколько БП. При достижении ремиссии дозы и число препаратов уменьшают, но их прием не прекращают. Первым назначают наиболее эффективный метотрексат с последующим использованием других препаратов.

Основным побочным действием БП являются нарушение функции печени, изменения в картине крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), аллергические реакции, чаще в виде сыпи на коже.

Биолотческие агенты (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб и др.) — новые эффективные препараты лечения РА, блокирующие провоспалительные цитокины. Они эффективны, способны остановить прогрессирование РА. Это дорогие препараты и лечение ими доступно больным РА как медицинская услуга, оплачиваемая государством. Применяют в тех случаях, когда традиционные препараты и их комбинации являются недостаточно эффективными или вызывают побочные действия. Они не комбинируются между собой и назначаются по строгим показаниям после тщательного обследования для исключения очагов воспаления и инфекционных заболеваний (туберкулеза и гепатита), так как лечение биологическими агентами может привести к их обострению.

Противопоказания к назначению биологических агентов: беременность, период кормления грудью, тяжелые инфекции, туберкулез, гепатит, тяжелая сердечная недостаточность, множественный (рассеянный) склероз.

К побочным эффектам биологического лечения относят: раздражение в месте инъекции (покраснение, зуд), повышенную восприимчивость к инфекционным заболеваниям, снижение артериального давления, головную боль, ухудшение самочувствия.

Наиболее оптимальным в настоящее время считается раннее использование базисных препаратов, в первую очередь метотрексата и лефлуномида, в терапии РА. Их комбинация с биологическими препаратами повышает эффективность лечебных мероприятий.

При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии выраженной активности воспалительного процесса. Больные РА направляются на курорты с сероводородными, радоновыми, азотно-кремниевыми источниками и запасами лечебных грязей.

Временная нетрудоспособность больных устанавливается при обострении РА. Степень нетрудоспособности во многом зависит от характера и условий работы. Противопоказаниями для трудовой деятельности при РА являются: неблагоприятные метеорологические условия, связанные с необходимостью выполнять работу на открытом воздухе и в любую погоду; неблагоприятные микроклиматические условия: высокая или низкая температура воздуха, ее значительные колебания на рабочем месте, повышенная влажность и сквозняки; физический труд со значительным напряжением, вынужденным положением тела; предписанный темп — работа у движущихся механизмов и на высоте.

Профилактика

Первичная профилактика предусматривает организацию комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости. Среди этих мероприятий — укрепление здоровья, снижение чрезмерных внешних воздействий (психических и физических травм), диспансеризация с санацией очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика РА направлена на предупреждение его рецидивов и прогрессирования. Она включает правильно организованный режим, применение медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, адекватной трудотерапии и постоянную психотерапию.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >