Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ОНКОЛОГИИ
Посмотреть оригинал

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобпастозы — опухолевые заболевания системы крови, подразделяющиеся на две большие группы: лейкозы и лимфомы. Для этих заболеваний характерны прогрессирующее течение, неблагоприятные, нередко тягостные клинические проявления, ухудшающие состояние здоровья, снижающие качество жизни, приводящие к ранней инвалидизации и обуславливающие высокую смертность.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы — группа злокачественных (опухолевых) заболеваний кроветворной системы, исходящих из костного мозга.

Этиопатогенез. Причинами развития опухолевого процесса являются приобретенные — в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических (бензол, продукты перегонки нефти), лекарственных (циклофосфан, азатиоприн и др.) веществ — и наследственные нарушения строения и функции специфических структур (хромосом) кроветворных клеток. Страдают генетически обусловленные нормальное образование и созревание клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) в результате злокачественных изменений предшествующих им молодых родоначальных (стволовых) клеток. Происходит их избыточное размножение в костном мозге с последующим «расселением» в различных тканях и органах (поражаются лимфатические узлы, печень, селезенка, желудок, кишечник, головной и спинной мозг, кожа и др.).

Выделяют острые лейкозы (ОЛ), при которых основную массу костного мозга составляют незрелые (недифференцированные), так называемые бластные клетки, и хронические лейкозы (ХЛ), морфологическим субстратом костного мозга которых являются преимущественно зрелые (дифференцированные) элементы крови. В зависимости от принадлежности патологических лейкозных клеток к тому или иному ростку кроветворения ОЛ и ХЛ делят соответственно на миелобластные и лимфобластные, миело- цитарные и лимфоцитарные.

Разрастание опухолевой ткани в костном мозге приводит к нарушению образования в нем нормальных элементов крови. Уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) обуславливает нарушение защитных (иммунных) реакций организма и повышение восприимчивости к инфекции, снижение содержания эритроцитов и уровня гемоглобина в крови (анемия, недостаточное поступление кислорода в различные органы и ткани организма), снижение содержания тромбоцитов (тромбоцитоиения, возникновение геморрагического синдрома (кровоточивости) в результате нарушений свертываемости крови).

Клиническая картина лейкозов отличается большим разнообразием. Истинное начало заболевания клинически не проявляется, а его дебют сопровождается возникновением неспсцифичсских симптомов. Больных беспокоят общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, потливость. Возможны, особенно при ОЛ, боли в костях, суставах и животе, тошнота и рвота. По мере угнетения нормального кроветворения и инфильтрации различных тканей и органов опухолевыми клетками расширяется диапазон клинических проявлений заболевания. Развивается анемический синдром, основными признаками которого являются общая слабость, снижение трудоспособности, головокружения, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболочек. Подтверждается наличие анемического синдрома снижением концентрации гемоглобина в крови.

Геморрагический синдром характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках петехий, синяков, кровоподтеков, а также кровоточивостью десен, носовыми, маточными, желудочно-кишечными и другими кровотечениями. Лабораторными проявлениями этого синдрома являются уменьшение содержания тромбоцитов в крови и увеличение времени кровотечения.

Язвенно-нскротичсскис изменения слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, поражения кожи (лейкозные инфильтраты), увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки отражают проникновение злокачественных клеток в различные ткани и органы.

Заболевание протекает на фоне интоксикационного синдрома, выраженность клинических проявлений которого значительно варьируется - от общей слабости и быстрой утомляемости до тошноты, рвоты и отсутствия аппетита.

Больные лейкозом подвержены инфекциям — часто отмечаются ангина, острые респираторные вирусные инфекции, воспаление легких, цистит, пиелонефрит, а также сепсис. Эти инфекционно-воспалительные процессы ухудшают течение лейкоза и нередко бывают причиной летальных исходов.

Диагностика. В практике медицинской сестры возможны две ситуации: обследуется больной с неустановленным или с установленным диагнозом. В первом случае на основании знания перечисленных симптомов заболевания вполне возможно заподозрить лейкоз и направить пациента на консультацию к врачу. Важно как можно раньше диагностировать заболевание и начать лечение. Лечебно-диагностические мероприятия достаточно сложны и осуществляются бригадой специалистов, в состав которой входят медицинская сестра и врач, гематолог, онколог, радиолог, психотерапевт и др. Проведение данных мероприятий возможно, как правило, в специализированных гематологических отделениях больниц и научных центров. Роль медицинской сестры и врача возрастает при оказании медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях после выписки его из лечебного учреждения.

Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планировании ухода она анализирует ситуацию в семье, определяет уровень знаний больного и его родственников о заболевании, сообщает им сведения о его сущности, принципах диагностики и лечения.

Лабораторные исследования включают клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определение свертываемости крови, длительности кровотечения, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, а также общий анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь. Назначают флюорографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункцию грудины или гребешка подвздошной кости с последующим гистологическим и гистохимическим изучением пунктата. Последнее исследование является наиболее ценным, так как оно способствует точной диагностике (верификации) лейкоза. По показаниям используют другие методы (биохимические, иммунологические, генетические), позволяющие диагностировать отдельные клинические формы ОЛ и ХЛ.

Клинический анализ крови при ОЛ нередко выявляет анемию в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, недифференцированные бластные клетки, а при ХЛ — анемию, увеличение количества лейкоцитов и нередко тромбоцитов в крови. Характерно увеличение скорости оседания 'эритроцитов (СОЭ). Картина периферической крови в определенной степени отражает морфологические изменения в пунктате мозга при лейкозе.

Сестринская помощь. Роль медицинской сестры в осуществлении лечебно-диагностических мероприятий невелика, но на ее плечи ложится не менее ответственный груз — квалифицированный уход за больным. Она способствует созданию спокойной, доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточное внимание и выполняет его просьбы и пожелания, разумно ограничивает физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Улучшению самочувствия и настроения больного способствуют посещения родственников и близких людей, занятия любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач и др.).

Пристального внимания заслуживают мероприятия, направленные на предупреждение кожных геморрагий, возникновения кровоточивости десен, носовых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, раздражений, повреждений и инфицирования кожи и слизистых оболочек. Медицинская сестра следит за соблюдением пациентом правил личной гигиены, ежедневно осматривает кожные покровы и видимые слизистые оболочки, рекомендует чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором или водой, употреблять часто и небольшими порциями не слишком горячую или холодную легко пережевываемую пищу, использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани, а также исключать применение некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты — аспирин, индометацин и др., антиагреганты — ку- рантил, трентал, тиклид и др.).

Определенную роль в предупреждении кровотечений и инфекций играют ограничение или исключение внутримышечных инъекций, ректальных измерений температуры и применения клизм и свечей, борьба с запорами и использование послабляющих средств. При осуществлении различных медицинских манипуляций соблюдают универсальные принципы гигиены: необходимы мытье рук, применение одноразовых шприцев, стерильных салфеток и др. Исключают контакты больного с родственниками и обслуживающим персоналом при наличии у них признаков инфекционного заболевания.

Медицинская сестра постоянно измеряет температуру тела и при ее повышении под контролем врача осуществляет забор крови, мокроты, мочи, кала для соответствующих лабораторных исследований. Она информирует больного и его родственников о противоинфекционных мероприятиях в больничных и домашних условиях.

В случае кровотечений медицинская сестра оказывает пациенту доврачебную медицинскую помощь и своевременно информирует об этом врача. Больной должен знать об опасности возникновения у него кровотечений и владеть общедоступными способами их остановки.

Пациента могут беспокоить тошнота, рвота, боли в животе, снижение или отсутствие аппетита, похудение. Уменьшение выраженности или ликвидация этих неблагоприятных клинических проявлений является достаточно сложной задачей. Питание должно быть высококалорийным, с достаточным содержанием животных и растительных белков, жиров и углеводов. Учитывают пристрастия пациента — в рацион включают блюда, которые ему нравятся. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление алкогольных напитков, копченостей, жареных блюд и тугоплавких жиров. Рекомендуют легкие закуски между основными приемами пищи, а также подливки, соусы и приправы для мяса, рыбы, птицы и овощей.

Ежедневно измеряют массу тела, количество выпитой и выделенной жидкости. По назначению врача используют противорвотные средства (церукал, реглан, трописетрон и др.), а в связи с возможным, особенно на фоне рвоты, обезвоживанием организма следят за достаточным (2-3 л в сутки) употреблением жидкости в виде чая, разбавленных фруктовых и овощных соков, минеральных вод. Болевой синдром купируют посредством использования анальгетиков, в том числе наркотического происхождения.

Полное отсутствие аппетита у тяжелого больного с выраженными поражениями слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника и связанными с ними нарушениями всех видов обмена веществ является показанием для парентерального питания. В этих случаях применяют концентрированные растворы глюкозы, аминокислотные препараты и жировые эмульсии.

Принципы лечения. Медикаментозное лечение больных лейкозом - ответственный и сложный процесс, осуществляемый группой специалистов (семейный врач, гематолог, радиолог и др.). Оно проводится с целью достижения ремиссии заболевания, ее закрепления и стабилизации, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного. Медицинская сестра выполняет назначения врача, оценивает общее состояние пациента, выявляет неблагоприятные (отрицательные) действия лекарственных препаратов и возможные осложнения заболевания (малокровие, кровотечения, инфекции и др.).

В самом общем виде современное лечение лейкозов предусматривает применение:

  • • химиотерапии (цитостатической терапии) с целью достижения полной клинико-гематологической ремиссии заболевания и се закрепления (поддержания);
  • • трансплантации стволовых гемопоэтических клеток или костного мозга;
  • • сопутствующей терапии — профилактики и лечения инфекционных осложнений, коррекции (уменьшения выраженности) интоксикационного синдрома;
  • • заместительной терапии при выраженной анемии, тромбоцитопении и нарушениях свертывания крови.

Арсенал химиотерапевтических средств достаточно велик: цитостатичс- ские препараты (цитарабин, цитозар, циклофосфамид, метотрексат и др.), противоопухолевые антибиотики (даунорубицин, идарубицин и др.), производные ретиноевой кислоты (весаноид и др.), терапевтические моноклональные антитела (ритуксимаб, алемтузумаб), пуриновые аналоги (флюдарабин, кладрибин), кортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон).

Дифференцированный подход к лечению — выбор из перечисленных химиотерапевтических средств наиболее эффективных (необходимых) в зависимости от остроты течения и вида лейкоза — относится к компетенции гематолога.

Важнейшим условием выживания больных, в первую очередь острым лейкозом, является предупреждение и лечение инфекций. В этом плане большую роль играют строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, регулярная дезинфекция помещений, использование только термически обработанной пищи, своевременное выявление инфекционного процесса и лечение его с помощью антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды, карбонемы), при длительном применении которых назначают противогрибковые средства.

Лечение анемии, как правило, осуществляется при снижении концентрации гемоглобина менее 70 г/л посредством переливаний эритроцитарной массы, подкожного введения препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпрекс, рскормон и др.) и иногда — при дефиците железа — парентерального введения препаратов железа.

Терапия геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении осуществляется путем трансфузий тромбоцитрной массы или тромбоконцен- трата, компонентов крови (свежезамороженная донорская плазма и др.).

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Популярные страницы