Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Страхование

Особенности организации ДМС в Российской Федерации

Основными субъектами системы ДМС являются:

  • - страхователи;
  • - застрахованные лица;
  • - страховые медицинские организации;
  • - медицинские учреждения.

Если первые две группы полностью совпадают по составу, правам и обязанностям с другими видами страхования, то в отношении двух последних участников установлены некоторые специальные требования.

СМО являются особой формой страховой организации, спецификой которой является проведение только медицинского страхования в двух формах: обязательной и добровольной. Иные виды страхования СМО проводить не вправе. Если страховая организация не осуществляет ОМС, то ДМС может быть залицензировано любым страховщиком, специализирующимся на страховании жизни или осуществляющим иные виды страхования. Субъектом ДМС может быть не только СМО, но и любая страховая организация, получившая лицензию на данный вид страхования. Требования к уставному капиталу зависят от того, какими видами, кроме ДМС, занимается страховая организация. Если лицензия ограничена только ОМС и ДМС, то минимальный уставный капитал такой СМО должен быть не менее 30 млн руб. до 2012 г. и не менее 60 млн руб. с 2012 г. СМО не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением всех уровней, ФОМС и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями (участниками, акционерами) СМО и входить в состав их органов управления.

Страховыми медицинскими организациями в соответствии со ст. 14 Федерального Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" признаются страховые организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и имеющие лицензию, выданную федеральным органом по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

СМО предоставлен широкий круг полномочий и прав в части ДМС, поскольку данный вид страхования теперь регулируется только общим страховым законодательством. В частности, они имеют право:

  • - свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинских услуг застрахованному контингенту;
  • - заключать договоры на оказание медицинских и иных оздоровительных услуг с любыми медицинскими и иными учреждениями;
  • - самостоятельно устанавливать размер страховых тарифов;
  • - согласовывать тарифы на услуги медицинских учреждений;
  • - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, и защищать их интересы;
  • - предъявлять судебные иски медицинским учреждениям и работникам на возмещение ущерба, причиненного застрахованному лицу по вине последних;
  • - осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором страхования (ведет к потере налоговых льгот).

Для обеспечения финансовой устойчивости и платежеспособности СМО, как и все страховщики, формируют страховые резервы. Состав и методы формирования резервов по ОМС и ДМС совершенно различны. Для ДМС состав резервов и порядок их формирования полностью совпадают с другими видами добровольного страхования.

Со стороны сферы здравоохранения в системе ДМС участвуют медицинские учреждения, к которым относятся:

  • - лечебно-профилактические учреждения (основное звено: клиники, поликлиники, больницы);
  • - научно-исследовательские институты и медицинские институты (имеющие лечебную базу);
  • - иные юридические и физические лица, оказывающие медицинскую помощь.

Все перечисленные субъекты, для того чтобы иметь право участвовать в системе медицинского страхования, должны удовлетворять только одному законодательному требованию - иметь лицензии на соответствующие виды медицинских услуг. Медицинские учреждения могут быть любой формы собственности, являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и работают со страховыми компаниями на основе заключенных договоров на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту.

Если учреждение здравоохранения работает в системе медицинского страхования, это никоим образом не ограничивает его права в получении бюджетного финансирования или оказании платных услуг. При лечении по программам ДМС медицинские учреждения также сохраняют все права на выдачу больничных листов и иных документов, принятых в рамках государственных стандартов документооборота.

Тарифы на медицинские услуги по ДМС устанавливаются по соглашению между страховой и медицинской организациями в отличие от системы ОМС, где тарифы регулируются органами исполнительной власти.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы