Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Психология arrow ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИКА ПСИХОЛОГА
Посмотреть оригинал

Границы конфиденциальности и правила безопасности в психологическом консультировании и терапии

Эмоции, которые пациент пробуждает в психотерапевте, порождены страстным стремлением поведать ему свою историю и одновременно желанием скрыть ее, то есть защитить себя. Порой другой возможности и другого способа рассказать свою историю у пациента просто нет.

Алис Миллер

Конфиденциальность является одним из важнейших этических принципов, но при этом не абсолютным, потому что в некоторых случаях может или даже должна быть нарушена. Во всех этических кодексах прописаны границы конфиденциальности, о которых клиент должен быть предупрежден консультантом. Границы конфиденциальности обычно обсуждаются на первой встрече с клиентом, а также при дальнейшем взаимодействии, когда того потребуют вновь проявившиеся обстоятельства. Опросы клиентов показывают, что, к сожалению, более 70% из них не знают о существовании границ конфиденциальности и считают, будто абсолютно любая информация, сообщаемая психологу, не подлежит раскрытию. Психологи также умалчивают об этих границах, боясь напугать клиента, снизить уровень доверительности отношений, спровоцировать настороженность и подозрительность обратившегося за помощью.

При разрешении этической дилеммы между сохранением конфиденциальности и обозначением клиенту ее границ необходимо помнить о важности сохранения физической безопасности и самого клиента, и других лиц.

Р. Кочюпас выделяет несколько обстоятельств, при которых конфиденциальность информации, представленной клиентом, может быть нарушена:

  • 1) преступные действия (насилие, развращение, инцест и т.п.), совершаемые над несовершеннолетними;
  • 2) необходимость госпитализации клиента;
  • 3) участие клиента и других лиц в распространении наркотиков и прочих преступных действиях;
  • 4) повышенный риск для жизни клиента или других людей[1].

Выяснив в процессе консультирования, что клиент представляет

для кого-то серьезную угрозу, консультант обязан:

  • — принять меры для защиты потенциальной жертвы или жертв;
  • — проинформировать об опасности ее саму (или их);
  • - проинформировать родителей или близких этого человека;
  • — проинформировать правоохранительные органы.

Консультант также должен сообщить клиенту о своих намерениях.

Общие принципы обозначения границ конфиденциальности психологом клиенту состоят в следующем.

  • 1. Психолог должен сообщить своим клиентам о юридических и других рамках конфиденциальности.
  • 2. В некоторых случаях, например, при необходимости обратиться за помощью к другим специалистам (психиатрам, наркологам) клиент должен дать письменное согласие с указанием, кому и какая информация о клиенте может быть раскрыта.
  • 3. Если конфиденциальность будет нарушена психологом, клиент должен быть проинформирован об этом. Необходимо объяснить, по каким причинам это произошло.
  • 4. Раскрытие информации без соглашения клиента может возникнуть при обнаружении обстоятельств, предписанных законами государства (в разных странах эти правила несколько различаются); если вскрывается деятельность клиента, носящая уголовный или незаконный характер, подвергающая риску самого клиента или третьих лиц; если выявляется необходимость предотвращения вреда и преступных действий клиента в отношении себя или других людей.

При обозначении границ конфиденциальности очень важно, соблюдая все этические правила, не напугать клиента и не затормозить его самораскрытие. Поэтому необходимо очень деликатно обозначить рамки конфиденциальности. Например, консультируя взрослого человека, можно обозначить эти рамки так:

«Все, что вы будете рассказывать в процессе наших встреч, останется только между нами и не будет никому транслировано. Один из основных принципов нашего взаимодействия — конфиденциальность, которая обязательно будет мною соблюдаться. Но иногда в ходе консультирования возникают исключительные обстоятельства, когда конфиденциальность может быть нарушена психологом. Например, такими обстоятельствами может быть возникающая опасность суицида и нанесения клиентом вреда себе и другим. Что вы думаете об обозначенных правилах нашего взаимодействия, связанных с рамками конфиденциальности? Вы согласны с ними?»

Еще сложнее, но при этом еще важнее, обозначить границы конфиденциальности для несовершеннолетнего клиента, подростка. Это может быть сделано следующим образом:

«Хотя большинство из того, что ты мне расскажешь, останется нашей тайной, есть три вида проблем, сообщенных тобой, о которых я вынужден буду говорить с другими людьми, чтобы оказать тебе помощь. Если я узнаю, что кто-то жестоко обращается с тобой, мне придется рассказать об этом полиции. Если мне станет известно, что ты имеешь серьезные намерения убить себя, я буду обязан предупредить об этом твоих родителей. Если ты расскажешь, что собираешься нанести серьезный вред другому человеку, я должен обезопасить этого человека, предупредив его об этом. Я буду оказывать тебе психологическую поддержку, но эти три проблемы я не смогу оставить только между нами, потому что закон говорит, что я не имею права умолчать об этом с целью сохранения твоей жизни и жизни других людей. Как ты относишься к тому, что большинство твоих историй, рассказанных здесь, останутся тайной, исключая эти три важных момента, которые нам придется разделить с другими людьми, если они возникнут? Если ты захочешь поговорить об одной из этих трех проблем, мы подумаем вместе с тобой, как лучше рассказать об этом другим. Я должен быть уверенным, что делаю все от меня зависящее, чтобы по-настоящему помочь тебе».

Терапевтический контракт должен включать в себя соглашение о границах конфиденциальности. Данное соглашение может быть пересмотрено и изменено только в результате обсуждения между консультантом и клиентом. Соглашения относительно конфиденциальности сохраняют силу даже после смерти клиента. Для исключения из последнего правила должны быть юридические или этические основания.

Границы конфиденциальности все-таки существуют в некоторых этических рамках, выход за которые возможен при определенных исключительных обстоятельствах, о которых говорилось ранее. Но при этом психологу необходимо позаботиться о безопасности клиента и его окружения, что является еще одним очень важным этическим моментом консультирования и психотерапии.

В транзактном анализе есть интересная теория о сценариях в жизни клиентов, которые имеют исключительно трагические исходы, — это так называемые гамартические сценарии (от греч. hamartia — роковая ошибка). К гамартическим сценариям транзактные аналитики относят сценарии со следующими исходами: самоубийство, убийство, сумасшествие. У. Холлоуэй назвал эти исходы «спасательными люками», когда люди оставляют за собой право прибегнуть к этим выходам в случаях непереносимой душевной боли и тяжелых обстоятельств. Г. Бойд и Л. Каулиз-Бойд, развивая идеи У. Холлоуэя, предложили и обосновали технику закрытия «спасательных (аварийных) люков»[2].

В психологическом консультировании и в рамках психотерапии для поддержания безопасности клиентов существует практика заключения анти- суицидальных контрактов. Эти контракты и соглашения называются по-разному: антисуицидальные контракты, контракты по профилактике самоубийств, антисуицидальные обязательства, соглашение о ненанесении себе вреда, договор о безопасности и т.д. Антисуицидальные контракты призваны обезопасить клиента от нанесения вреда своему здоровью, поддерживать соглашение с клиентом о необходимости сохранять свою жизнь несмотря на сложность переживаемых кризисных обстоятельств и тяжесть психологического состояния.

Антисуицидальный контракт, заключенный между суицидально активным клиентом и специалистом (психологом, психиатром, психотерапевтом, социальным работником), не является юридическим документом, а представляет собой соглашение, определяющее, что человек берет на себя обязательство сохранять свою жизнь и не причинять себе вреда.

Такого рода контракты впервые были использованы американскими врачами-психиатрами в 1973 г.[3] Психотерапевтическая сущность заключения антисуицидальных контрактов описана в книге представителей школы транзактного анализа и гештальт-терапии М. и Р. Гулдингов «Психотерапия нового решения. Теория и практика». Авторы пишут: «Контракты против самоубийства и против убийства предшествуют всем остальным контрактам, которые хотел бы заключить склонный к самоубийству или убийству клиент. Контракт в данном случае — утверждение, сделанное Взрослым клиента, о том, что он будет внимательно следить за собой, чтобы вовремя подавлять в себе позывы к самоубийству или убийству. Он гарантирует, ради себя самого, не убивать в течение дня, недели, месяца и продолжать лечение в это время. Если клиент не принял нового решения не убивать себя, новый временный контракт должен быть заключен до истечения срока старого. Если клиент намеревается прожить не дольше одного дня, тогда терапевт должен назначить встречу на этот день или же, если по какой-то причине не может провести прием <...> должен договориться с клиентом о том, чтобы тот встретился в этот день с кем-нибудь еще»[4].

Авторы четко определяют категории клиентов, с которыми необходимо заключать антисуицидальный контракт. Это депрессивные клиенты (в том числе и не высказывающие активно суицидальных намерений), пациенты с алкогольной или наркотической зависимостью, истерики с их склонности к импульсивности, суицидальные психотики, а также клиенты, которые находятся в исходящей от них самих опасности — из-за того, что они неосторожно водят машину или самолет, рискуют, лазая по горам или занимаясь подводным плаванием, или потому что, как они рассказывают, «несчастные случаи так и липнут к ним». Также антисуицидальный контракт необходимо заключать с людьми, которые пренебрежительно относятся к своему здоровью: диабетиками, не соблюдающими специальную диету, гипертониками, не следящими за давлением, и всем, кто медленно убивает себя наркотиками, никотином, алкоголем или перееданием. Такое поведение в суицидологии называется латентным (скрытым) суицидом, когда человек пренебрежительным отношением к своему здоровью наносит себе непоправимый вред и доводит свой организм до гибели.

Первый и самый важный раздел антисуицидального контракта состоит из однозначного обязательства, подписанного клиентом, что он ни при каких обстоятельствах не прибегнет к самоубийству. Далее в контракте перечисляются имена и телефоны тех лиц, которым человек должен позвонить, чтобы обратиться за поддержкой, если у него возникнут суицидальные мысли.

В отличие от психотерапевтических контрактов, которые часто бывают довольно длинными и подробными, антисуицидальный контракт должен быть кратким, ясным и четко сформулированным. После заключения соглашения обе стороны (и клиент, и психолог) подписывают этот контракт и ставят дату подписания.

Задачи антисуицидальных контрактов:

— формирование четкого понимания, что самоубийство — не выход из сложившейся кризисной ситуации и наихудший способ закончить свою жизнь;

обозначение ответственности клиента за сохранение своей безопасности и принятые решения в отношении своей жизни и здоровья;

обозначение пути для суицидально активного клиента: как себя вести в случае возникновения желания умереть из-за непереносимой душевной боли. В контракте прописыватся конкретные действия: что он должен делать при появлении суицидальных мыслей, к кому может обратиться за помощью, куда позвонить и т.д.

Обычно антисуицидальный контракт составляется в двух экземплярах: один остается у специалиста, а другой клиент забирает с собой и может легко достать его и перечитать в кризисный момент своих переживаний.

Далее приводится образец договора о безопасности, в который специалист по соглашению с клиентом будет вносить свои дополнения и свои данные. Этот контракт может быть гораздо короче, но при этом обязательно должен содержать согласие клиента на сохранение своей жизни.

В зарубежной психологической литературе сегодня ведутся бурные диспуты по поводу эффективности такого рода контрактов. Многие специалисты высказывают точку зрения об их пользе в обеспечении безопасности жизни клиента, а другие ученые отмечают низкую эффективность подобных соглашений, нарушающих психотерапевтический альянс и доверие между психологом и клиентом, а также снижающих внимательность и бдительность консультанта (врача) по отношению к состоянию своего клиента (пациента).

Между тем специалисты многих стран опираются на такой вид контракта, при этом хорошо осознавая, что он не является абсолютной панацеей в профилактике самоубийств и не заменяет антисуицидальную интервенцию и терапию. Его можно использовать лишь как дополнительный инструмент по сохранению безопасности суицидально активного клиента от его антивитальных намерений и действий.

Если человек отказывается подписывать антисуицидальный контракт, то можно в устной форме прийти к соглашению о том, что он должен сделать, к какой помощи прибегнуть при появлении суицидальных мыслей. При этом очень важно, чтобы консультант получил список телефонов близких людей клиента, с которыми он мог бы связаться, чтобы узнать о состоянии его здоровья, если тот перестанет выходить на связь, а также записал для клиента телефоны экстренной специализированной помощи, куда тот сможет обратиться в случае возникновения суицидальных мыслей.

При этом каждый специалист должен понимать, что антисуицидальный контракт в полной мере не гарантирует, что клиент не решится на самоубийство, и что человеку, выражающему явные намерения убить себя, требуется высокопрофессиональная квалифицированная помощь специалиста'. суицидолога, врача-психиатра, клинического (медицинского) психолога. Психолог, столкнувшийся с суицидально активным клиентом, должен помнить о границах своей компетентности и при необходимости организовать для клиента дополнительную помощь в лице различных специалистов, квалифицированных в вопросах оказания специализированной помощи, направленной на предотвращение суицидального поведения клиента.

Еще одним важным аспектом обеспечения безопасности являются антигомицидные (антиубийственные) контракты. О заключении таких контрактов и о закрывании «спасательных люков», связанных с желанием причинить вред другим людям, писали М. и Р. Гулдинги. Такие контракты необходимо заключать с клиентами, агрессивно ведущими себя и угрожающими другим людям, а также с параноидальными клиентами.

Антиубийственный контракт содержит в себе соглашение ни при каких обстоятельствах и провокациях не причинять никому вреда, никого не убивать. Также авторы говорят о необходимости заключать антиубийствен- ные контракты с людьми, которые своими действиями несут, хотя и без возможного прямого умысла, угрозу другим людям, — например, садятся за руль в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что несет потенциальную угрозу для окружающих людей. М. и Р. Гулдинги приводят случай из своей практики, когда они заключили антигомицидный контракт с пожилой женщиной, имеющей очень слабое зрение, но при этом садящуюся за руль автомобиля без очков. Авторы считают, что если клиент не соглашается заключать такой контракт, он должен находиться под опекой и наблюдением[5].

О важности закрытия «спасательных люков» говорили многие психологи и врачи. Особенно активно эта теория обсуждается и по сей день в рамках транзактного анализа. Например, Я. Стюарт, писал, что, закрывая «спасательные люки», человек добровольно выбирает жизнь, здоровье и ясный ум. Л. Бойд предлагает пациенту после закрытия всех трех аварийных люков принять четвертое решение относительно любых аутодеструктивных форм поведения, которое она называет «суицидальными элементами повседневной жизни». Четвертое решение звучит так: «Я не буду сотрудничать с моим умиранием»[6].

Разработанная в транзактном анализе теория контрактирования, призванного обеспечить безопасность клиента, консультанта и других людей, широко применяется и в других направлениях психотерапии, а также в медицине и социальной работе.

Этические правила конфиденциальности и безопасности являются основополагающими во взаимодействии клиента и психолога и призваны оберегать важнейший принцип непричинения вреда человеку и сохранения жизни, здоровья и психологического благополучия.

  • [1] Кочюпас. Р. Основы психологического консультирования.
  • [2] См.: Шустов Д. И. Руководство по клиническому трансактному анализу. М. : Когито-Цснтр, 2009.
  • [3] Drye R. С., Goulding R. L., Goulding М. Е. No-suicide Decisions: Patient Monitoring ofSuicidal Risk // American Journal Psychiatry. 1973. Vol. 130. P. 171—174.
  • [4] Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения: теория и практика. С. 56
  • [5] Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения: теория и практика.
  • [6] См.: Шустов Д. И. Руководство по клиническому трансактному анализу.
 
Посмотреть оригинал
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы