Специфика взаимодействия психолога с клиентом с суицидально активным поведением: этические правила

Нас чаще губят не сами горести, а потерянные надежды.

Оноре де Бальзак

Самоубийство (суицид) — эго явление, которое уже давно вызывает самые бурные дискуссии в рамках философии, этики, религии, культуры. В религиозных текстах, рассуждениях древнегреческих философов, произведениях художественной литературы в той или иной степени затрагиваются проблемы самостоятельного решения человека уйти из жизни, делаются попытки объяснить природу такого поведения, дать ему оценку.

Суицидологическая помощь сопряжена с необходимостью решения множества этических дилемм, многие из которых до сих пор остаются до конца не разрешенными в профессиональных сообществах врачей, психологов, социальных работников, юристов.

Различные культуры и религии по-разному относятся к самоубийству. Соответственно, и люди, к ним принадлежащие, имеют свои убеждения, чувства и установки по отношению к суициду. Эти установки и убеждения, которые порой трудно разделить и принять, подчас становятся вызовом для специалиста, сталкивающегося с данным явлением. Знание и понимание культурных различий, как и владение информацией о природе суицидального поведения, его причинах, факторах, признаках, рисках, является неотъемлемым условием компетентности специалиста, консультирующего клиента с суицидально активным поведением.

Исторически сложилось так, что вопрос о природе самоубийства был областью жарких дискуссий. Полярность существующих позиций достаточно четко представлена в двух противоположных взглядах: американского психиатра Т. Саса и известного американского суицидолога

Э. Шнейдмана. Т. Сас в 60-х гг. XX в., ссылаясь на гражданские права человека во всем мире, выразил мнение, что самоубийство — это личный выбор индивида, который общество не может оспаривать и не имеет права вмешиваться в этот процесс. По аналогии с правом на рождение ребенка, Т. Сас утверждал, что люди должны иметь возможность выбирать, когда умереть, не подвергаясь вмешательству со стороны медицины или государства, подобно тому, как они имеют возможность выбирать, когда рожать детей, не подвергаясь постороннему вмешательству^[1].

Э. Шнейдман же в своих трудах настаивал, что каждый человек несет ответственность за предотвращение самоубийств, и общество обязано вмешаться, чтобы попытаться спасти того, кто решается на этот отчаянный шаг^[2].

Большинство этических кодексов имеют четкую позицию в отношении самоопределения клиента, который имеет право самостоятельно принимать решения и быть тем, кем он хочет. Но это право на самоопределение имеет ограничение, когда его выражение связано с угрозой и опасностью как для самого человека, так и для окружающих людей.

Помимо попытки разрешения множества этических противоречий, заключенных в акте самоубийства, психологическая помощь суициденту может вызвать у специалиста массу дополнительных этических дилемм. Сообщать ли семье о суицидальной активности одного из ее членов или нет? Передавать ли родственникам после завершенного суицида клиента информацию, которую тот раскрыл в процессе консультирования? Следует ли приходить на похороны к клиенту, который все-таки совершил суицид? Как справиться с собственными чувствами после того как, несмотря на оказанную психологическую (психотерапевтическую) помощь, клиент все же завершает свою жизнь самоубийством? Как работать с другими клиентами с острым кризисным состоянием, не пережив боль утраты клиента, совершившего суицид? Все эти вопросы непросты, особенно для начинающего специалиста.

Существуют основные правила, на которые необходимо опираться специалисту, работающему с суицидально активным клиентом:

• 1) компетентность специалиста для оценки риска суицида:
  • - обучение и повышение квалификации по вопросам суицидологии;
  • - знания в области клинической психологии, психиатрии (значительный процент суицидентов — люди, имеющие психические нарушения);
  • - наличие четких инструкций и алгоритма действий в ситуации явной угрозы самоубийства клиента (даже к психологу-консультанту, который никогда не работал в области суицидологии, может прийти на консультацию клиент с явно выраженной суицидальной активностью и угрозой самоубийства);
• 2) понимание культурных различий клиентов с суицидальной активностью и связанных с их культурной принадлежностью убеждений и верований;
• 3) умение диагностировать суицидальный риск, антивитальную мотивацию и антисуицидальный барьер;
• 4) своевременный доступ к супервизии и консультации смежных специалистов (психиатров, работников суицидологических служб, юристов):
  • — знание телефона и адреса экстренной суицидологической помощи (понимание, куда можно направить клиента в острой ситуации, когда границы компетентности специалиста заканчиваются);
  • — контакты врачей, специализирующихся в этом вопросе;
• 5) знание и понимание границ конфиденциальности:
  • — понимание необходимости принятия решения нарушить конфиденциальность, с тем чтобы предотвратить самоубийство;

понимание необходимости заключения антисуицидальных контрактов с клиентами, у которых повышен риск совершения суицида;

• - возможность обратиться к членам семьи клиента, чтобы предупредить о риске суицида;
• 6) поиск поддержки в анализе ситуации, если клиент все-таки совершает самоубийство (понимание причин самоубийства) — психологическая аутопсия;

Психологическая аутопсия — посмертный анализ обстоятельств, предшествующих и сопутствующих самоубийству: изучение биографии суи- цидента, различной документации (в том числе медицинской), воспроизведение объективных событий последних дней его жизни, опросы его родственников или знакомых, изучение посмертных записок и т.д.

• 7) оказание помощи родственникам и близким людям самоубийцы;
• 8) забота о собственном состоянии после самоубийства клиента, обращение к супервизору за профессиональной и психологической поддержкой.

Основная цель психолога-консультанта в работе с суицидально активным клиентом — помочь расширить его суженное мышление и перейти от ориентированной на смерть позиции к выбору жизни. Консультант может помочь клиенту распутать свои сложные чувства, понять, что движет его к смерти, открыть доступ к собственному потенциалу клиента и обозначить ресурсы социальной поддержки в борьбе с отчаянием и душевной болью суицидента.

Информированное согласие очень важно в любом виде консультирования, так как оно способно улучшить коммуникацию и сотрудничество между консультантом и клиентом. Для того чтобы клиенты были в полной мере информированы о том, какая помощь будет им оказана в их кризисном состоянии, в самом начале консультирования с ними обсуждаются следующие вопросы:

• 1) обозначение цели и характера оказываемых психологических (медицинских) услуг;
• 2) конкретные терапевтические цели и принципы, которым необходимо следовать и клиенту, и консультанту (административный контракт);
• 3) терапевтический контракт (цель терапии);
• 4) информация о помощи в ситуации обострения кризиса (кому позвонить, куда обратиться);
• 5) обсуждение рисков и выгод от терапии;
• 6) потенциальная продолжительность консультирования (терапии);
• 7) расходы и способы оплаты (при необходимости);
• 8) порядок встреч и их отмена;
• 9) конфиденциальность и ее ограничения;
• 10) квалификация специалиста;
• 11) границы профессиональных отношений, например, как получить доступ к помощи во время кризисов.

Работа с суицидально активным клиентом требует от специалиста большого количества знаний, опыта и личностной и профессиональной зрелости. Психологическая помощь в суицидологии чаще всего оказывается психотерапевтом или клиническим психологом (чаще в сотрудничестве с другими специалистами). Помощь психолога востребована не только самим клиентом, стремящимся к самоубийству, но и его близкими, так как уровень их напряжения и переживаний чрезвычайно высок.

В идеале семья и другие заинтересованные лица, способные оказать значительную поддержку, должны быть включены в процесс оказания суицидологической помощи. Но при этом необходимо получить согласие клиента на такое включение.

Вопрос конфиденциальности в суицидологии является самым острым, потому что в ситуации, когда человек угрожает своей или чьей-то жизни, наступают ее ограничения. И клиент должен быть проинформирован об этих пределах заранее.

Нарушение конфиденциальности может быть оправдано и в случае некоторых чрезвычайных ситуаций, когда суицидальная активность клиента оценивается специалистом как риск высокой степени вероятности, либо клиент страдает психическим расстройством, что ограничивает его способность на сохранение собственной безопасности.

Важно обозначить клиенту, что с этической и юридической точки зрения специалист обязан предоставлять информацию ближайшим родственникам при возникновении очень высокого риска нарушения благополучия клиента. Необходимо активно поощрять его найти доверенного члена семьи или друга, с которым бы психотерапевт мог связаться в экстренных случаях (например, если клиент без предупреждения и звонка пропадет и перестанет появляться на консультациях). В антисуицидалыюм контракте прописывается контактный телефон человека, с которым психотерапевт может связаться в экстренном случае.

Современные суицидологические службы разработали целые стратегии и подходы к работе с суицидально активными клиентами. Вот некоторые правила взаимодействия консультанта и человека, планирующего суицид.

• 1. Позвольте клиенту высказаться, не прерывая его. Важно выслушать клиента терпеливо и сочувственно, без критики, даже если с ним трудно согласиться. В процессе исповеди клиента не ведите никаких записей, не посматривайте на часы. Необходимо всем своим видом показать, что важнее этой беседы сейчас ничего нет.
• 2. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему, необходимо заверить его, что вы можете быть полезным и заинтересованы в продолжении разговора с ним.
• 3. Если клиент упомянул о каких-либо своих позитивных действиях или мыслях, в которых есть проблеск надежды, поддержите и поощрите его положительные устремления. Уже то, что клиент пришел к специалисту, говорит о том, что в нем еще живет надежда на что-то. Поддержите этот позитивный момент, отразите ему, что вы уважаете его за то, что он, несмотря на свое тяжелое состояние, пришел к вам.
• 4. Не спорьте и не старайтесь образумить человека, не читайте нотаций.
• 5. Не ставьте диагнозов и не интерпретируйте его поведение, например: «Вы так чувствуете себя, потому что...»
• 6. Постарайтесь выстроить эмоциональный контакт с клиентом, применяйте техники активного слушания и вербально отражайте ему, что угроза суицида демонстрирует интенсивность его чувств и страдания. Не обесценивайте переживания человека: серьезно отнеситесь к его проблемам и сложившейся ситуации.
• 7. Предложите поиск альтернативных действий, поступков, которые клиент мог бы совершить вместо попытки самоубийства. Например: «Тот факт, что вы обсуждаете со мной тему самоубийства, ясно говорит о том, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я все знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как вам помочь».
• 8. В процессе беседы с клиентом попытайтесь постепенно выяснить угрозу летальности и риска суицида (для этого следует знать факторы, увеличивающие риск суицида, а также внутренние и внешние формы суицидального поведения).
• 9. Убедите клиента в необходимости заключить антисуицидальный контракт — контракт о несовершении самоубийства: «Я никогда не убью себя случайно или умышленно, вне зависимости от того, что произойдет». Если человек сможет уверенно сделать подобное заявление, риск совершения суицида уменьшится. Однако, если клиент отказывается заключить контракт или оспаривает условие «никогда» и вводит временное ограничение, попытайтесь уговорить его вступить с вами в контакт до того, как будет исчерпан этот лимит времени. Такая стратегия даст понять клиенту, что вы слушаете то, что он говорит, заинтересованы в нем и хотите предотвратить самоубийство.
• 10. Не провоцируйте клиента своими высказываниями совершить самоубийство, даже если отмечаете, что многое в его действиях и поведении носит явно манипулятивный характер. Высказывания специалиста: «Ну, что ж, иди! Убей себя, если решил» в надежде, что после этого клиент откажется от самоубийства, — недопустимая форма взаимодействия с человеком в ситуации кризиса.

Правила взаимодействия с клиентом, совершившим попытку суицида, но выжившим, включают следующие моменты (табл. 13.3).

Таблица 133

Правила взаимодействия с выжившим после суицида клиентом

Реакция психолога-консультанта на человека, склоняющегося к самоубийству, должна быть сугубо индивидуализированной, учитывать множество факторов формирования суицидального поведения. Общих правил и четких рецептов в суицидологической помощи практически нет, можно говорить лишь об общих принципах, правилах, в том числе и этических. Самое главное, что и позиция общества, и позиция профессионального психологического сообщества по отношению к решению проблемы суицида должна быть активной и гуманистической. Необходима не только суицидологическая интервенция, когда человек уже решается на этот отчаянный поступок, но и масштабная профилактика (превенция): выявление и лечение депрессивных расстройств; развитие профессиональной экстренной кризисной службы, помогающей человеку преодолевать трудные и экстремальные жизненные ситуации, кризисы; разработка системы помощи семьям людей, совершивших самоубийство.

• [1] Szasz Т. S. Му Madness Saved Me: The Madness and Marriage of Virginia Woolf. NewBrunswick ; N. J.: Transaction Publishers, 2006.
• [2] Шнейдман Э. Душа самоубийцы / пер. с англ. О. Ю. Донец. М.: Смысл, 2001.