ВЗАИМОСВЯЗЬ ОРГАНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОБЩЕНИЯ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛИЧНОСТИ

Как известно, «...всякий дефект не ограничивается изолированным выпадением функции, но влечет за собой радикальную перестройку всей личности» [54, т. 5, с. 43], а «речь настолько является частью личности каждого из нас, что ее потеря выходит далеко за практические неудобства нарушений коммуникации, независимо от их выраженности» (339, с. 473). К больным с афазией можно с полным правом отнести высказывание В. Н. Мясищева [164] о том, что переживания инвалидности, утраты сил, здоровья и способностей, реакция на свое заболевание и на отношение окружающих к нему могут резко изменить преморбидный характер личности, могут стать источником внутренних конфликтов, постоянного напряжения, перераздражения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности. «При афазии не может не быть существенно изменена вся психика» [130, с. 49]. «Афазия изменяет наше “Я” целиком, всю нашу сущность» [324]. Одним из первых на изменения личности при афазии указал К. Гольдштейн, описавший (как он ее называл) «катастрофическую реакцию», характерную для больных с афазией: «Позвольте нам теперь описать одного из наших больных. Это — мужчина с поражением лобной доли, которому мы предлагаем простую арифметическую задачу. Он не может ее решить. И только осознание того факта, что он не может выполнять простые действия умножения, вызывает неадекватную по своей выраженности реакцию больного. Только взглянув на него, мы видим намного больше, чем невозможность считать. Он выглядит ошеломленным, меняется цвет лица, появляются возбуждение, тревога, беспорядочные движения рук, аритмичный пульс, за минуту до этого любезный, больной становится угрюмым, замкнутым, проявляет гнев или даже (sic) агрессивность. В течение некоторого времени невозможно продолжать обследование. Нарушается поведение больного в целом, и поэтому мы называем такие ситуации катастрофическими» [294, с. 71].

Дж.Сарно [339] различает 7 типов реакции больных с афазией:

• 1) тревожность с нарушениями внимания, бессонницей, психологическими проявлениями, фобиями, навязчивостями и неврастенией;
• 2) депрессия как острая реакция, отражающая преморбидную склонность к депрессии;
• 3) игнорирование, которое может проявляться в форме сверхоптимизма, недооценки выраженности своих дефектов;
• 4) гнев вплоть до ярости и агрессивного поведения;
• 5) утрата самоуважения, в основном основанная на премор- бидных тенденциях;
• 6) чувство изоляции и одиночества, часто связанное с чувствами равнодушия, апатии, инертности, безнадежности и бесполезности всяческих попыток;
• 7) эмоциональный регресс, проявляющийся в зависимости, преувеличении дефектов, нечеткой оценке реальности, отчужденности.

Как мы видим, эта классификация довольно неоднородная, объединяет в каждую группу разнородные симптомы, нет четких критериев классификации, но на сегодняшний день, насколько нам известно, это — единственная классификация личностных реакций больного с афазией.

При этом, как считает Дж.Сарно, реакции на афазию можно разделить на три основные категории: нормальная реакция индивида на событие, которое глубоко изменило его жизнь; невротическая реакция на событие с аффективными и психофизиологическими проявлениями, отражающая преморбидную структуру личности, менее способную к адаптации; психотическая реакция, указывающая на наличие соответствующего расстройства, спровоцированного стрессовой ситуацией [339].

Несомненно, выделение этих категорий достаточно условно, так как нет четких критериев нормальной и невротической реакции. Что касается психотической реакции, хотя теоретически можно думать о возможности сочетания синдрома афазии, т.е. органического поражения, с эндогенным заболеванием (хотя в моей многолетней практике такие случаи не встречались), но не исключено, что в основе выделения этой категории расстройств лежат дефекты диагностики афазии. Известно, что иногда больные с сенсорными формами афазии попадали вначале в психиатрический стационар, а уже потом — в неврологический.

Некоторые симптомы отражают стремление адаптироваться к когнитивным дефектам (например, замедленность или возбудимость); другие симптомы свидетельствуют о тенденции избегать трудностей (например, социальная изоляция) [335]. Некоторые авторы связывают личностную симптоматику с формами афазии: например, стремление к изоляции вплоть до отказа общаться даже с членами семьи при моторных формах афазии и тенденция обвинять других в своих трудностях — при сенсорных [273].

Среди наиболее частых личностных изменений при афазии отмечают такие симптомы, как уход в свою болезнь, угнетенность, тревожность, эмоциональная лабильность, неверие в возможность восстановления речи [27, 60 — 62, 130, 164, 165, 175, 245, 273, 294, 334, 335, 339, 341]. Это же характерно и для логоневроза.

В аспекте проблемы связи личности и коммуникации изучение логоневроза имеет особое значение, так как в литературе, посвященной этой форме логопатии, утвердилась концепция о сугубо коммуникативном характере заикания [1, 83, 106, 190, 254]. Это означает, что, во-первых, при всей изменчивости и непостоянстве симптомов заикания (в одной жизненной ситуации больные говорят совершенно свободно, в другой не могут произнести ни звука) одна психологическая особенность остается постоянной: заикание возникает только в момент актуального речевого общения и проходит вне его. «Наедине с самим собой заикающийся перестает быть заикающимся в том смысле, что его речь спонтанно нормализуется» [1, с. 5]. Более того, заикание усиливается при разговоре с людьми, авторитетными для больного. Во-вторых, «сугубо коммуникативный характер» заикания проявляется и в том, что оно не наблюдается при произнесении отдельных звуков или звукосочетаний вне контекста, даже самых трудных, на которых у заикающихся обычно бывают запинки и к которым болезненно приковывается внимание больных в процессе связной речи. Это объясняется тем, что истинной единицей речи как средства общения служит, по Джексону, осмысленное высказывание. Оно- то и является тем минимальным отрезком речи, который необходим и достаточен для того, чтобы вступило в действие заикание, причем независимо от того, выражено ли высказывание звуком, слогом, словом или предложением.

Трудности преодоления заикания в значительной степени связаны с многочисленными причинами, обусловливающими его возникновение, в частности участием в генезе заболевания и в клинической картине психологических факторов, во многом определяющих его течение, компенсацию и декомпенсацию больных [254]. Именно в этом смысле можно говорить о психологических факторах симптомообразования. Личность больного определяет то, как он относится к своим дефектам и перспективам их преодоления, его участие в реабилитации, а также степень выраженности нарушений. На каждом этапе болезни (как органической, так и функциональной) первостепенное значение приобретают взаимоотношения когнитивных нарушений и личности больного. Иначе говоря, на трудности в общении каждый заикающийся реагирует некоторым типичным для себя способом в зависимости от своих основных установок, индивидуально-психологических особенностей, отношения к ситуациям общения, индивидуальных стереотипов преодоления стресса и т.д. [190]. Поэтому среди страдающих заиканием нередко встречаются люди, которые, несмотря на сильное заикание, не обращают внимания на свой дефект речи и не испытывают серьезных затруднений в общении. У других больных даже незначительное заикание, почти незаметное для окружающих, вызывает тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы, т.е. тяжелую декомпенсацию за счет невротического компонента, обусловленного особенностями личности и жизнедеятельности субъекта, отношением его к речевому дефекту [255].

В. М. Шкловский на основании клинико-психологического и экспериментально-психологического изучения больных выделяет три группы больных по степени дезорганизации отношений личности с окружающими и самим собой.

У больных 1-й группы невротический компонент выражен незначительно или даже отсутствует, хотя их речь сопровождается известным волнением, а иногда и страхом, они могут этот страх преодолеть. В структуре личности этих больных не отмечается стойких патологических отклонений. Они достаточно активны и общительны, смогли получить образование, желаемую профессию, ведут общественную работу, могут устроить свою семейную жизнь, т.е. «отсутствует невротическая переработка имеющегося дефекта речи» [255, с. 404).

У больных 2-й группы при той же степени моторных нарушений был выявлен интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому, особенно в ситуациях активного речевого общения (ответы на уроках, семинарах, экзаменах, выступление на собрании, разговор с незнакомыми людьми по телефону и т.д.). При психологическом исследовании у больных этой группы были выявлены повышенная впечатлительность, сенситивность, резкие колебания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у данных больных в значительной степени затрудняет их общественно-производственные отношения. Многие из них, получив образование и профессию, нс в состоянии полностью реализовать свои способности, неактивны в общественной жизни. Со значительно большим трудом им удается наладить свою личную жизнь.

У больных 3-й группы отмечаются стойкие патологические отклонения в структуре личности, дезорганизация всей системы личностных отношений и поведения. У них резко выражено чувство собственной неполноценности, непреодолимый страх речи, неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которые часто не соответствуют степени имеющегося (или практически отсутствующего) дефекта речи. Эти больные испытывают большие трудности при получении образования, существенно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности.

Более полутора веков назад Х.Лангаузен (1838), впервые выделивший заикание как самостоятельное расстройство речи, указал на то, что оно не зависит от анатомических дефектов артикуляторного аппарата. Основная причина его возникновения имеет психологическую аффективную природу: гнев, испуг, стыд, страх и т.д. Речь ребенка является результатом взаимодействия двух групп факторов, действующих «извне» и «изнутри», т.е. внешней среды и возможностей нервной системы ребенка перерабатывать поступающую информацию [3]. Важное значение могут иметь педагогические ошибки: повышенное внимание, завышенные требования, полярные тактики воспитания, нетерпимость воспитателей или родителей к запинкам, легким артикуляторным дефектам, часто встречающимся в речи малышей. Такое поведение взрослых делает для ребенка процесс говорения сверхтрудной и сверхценной деятельностью, что воспитывает страх речи и может явиться у ребенка с ослабленной нервной системой «пусковым механизмом» к возникновению заикания. Немаловажное значение могут также иметь некоторые личностные и речевые особенности родителей: недостаточная общительность, интровертированность, повышенная тревожность, сбивчивая или скандированная речь и т.д. Н.Л. Карпова [106], исследовав 138 родственников пациентов с заиканием, выявила 5 тенденций в детско-родительских отношениях, способствующих появлению, закреплению и поддержанию речевого дефекта:

• 1) сверхопека матери вплоть до стремления принять на себя речевые функции ребенка, что вызывает фиксацию на дефекте и культ болезни;
• 2) давящая, контрольно-регламентирующая атмосфера семьи, повышенная тревожность и ригидность в отношениях, авторитарный стиль родительских отношений, блокирующие речевую функцию ребенка и провоцирующие его защитные реакции вплоть до избегания общения;
• 3) заниженная оценка собственного ребенка, вытеснение его из сферы личностной проблематики, что ведет к снижению ценности общения в целом, а заикание может стать способом привлечения к себе внимания родителей;
• 4) преобладающая в семье атмосфера стремления к достижению, приводящая к напряженности или «уходу в заикание» как оправданию своей несостоятельности в случае неуспеха;
• 5) общая депрессивная обстановка, повышенное чувство вины, эмоциональная напряженность детей и родителей, что ведет к повышенной сенситивности и чувству неполноценности.

Эти данные позволили автору говорить «о существовании особых психологических механизмов возникновения, закрепления и развития заикания как трансляции патологических поведенческих структур от родителей к детям» [106, с. 61].

В свою очередь, неполноценность речи (и в первую очередь нарушение ее коммуникативной функции) вследствие афазии или заикания может затруднить нормальное развитие отношений ребенка с окружающими и вызвать ряд специфических отклонений в его поведении и реагировании на жизненные проблемы на разных этапах жизнедеятельности, а также патологические изменения личности. Специальные исследования показывают, что у 80 % заикающихся дошкольников выявляются личностные изменения и (или) нарушения общения [114].

Если у детей на передний план в клинической картине заикания выступают речедвигательные, т.е. моторные, нарушения речи, то у взрослых эти соотношения меняются, и декомпенсация заикающихся во многом зависит от эмоционально-аффективных сдвигов, вторичных невротических реакций [103, 255].

Причины формирования такой специфической клинической картины заикания у взрослых связаны с особенностями формирования личности в онтогенезе. В дошкольном и младшем школьном возрасте, когда отношения ребенка продолжают носить еще непосредственно-эмоциональный характер и общение опосредуется игровой и учебной деятельностью, дети, как правило, в значительно меньшей степени, чем подростки и взрослые, обращают внимание на свой дефект речи. В связи с этим у них реже развиваются специфические вторичные невротические реакции. Если заикание возникает в дошкольном возрасте, то большинство детей (80 %, по данным И. В. Кондуковой и Н. В. Кондуковой [114]) не проявляют заостренного внимания к своим речевым запинкам и не испытывают страха речи. В отличие от взрослых с заиканием у детей наличие страха речи отчетливо коррелирует с выраженностью речевого дефекта. В подростковом и юношеском возрасте с ростом связей личности с окружающим миром, особенно общественных связей, общение становится ведущей деятельностью ребенка, что во многих случаях приводит к концентрации внимания на имеющемся дефекте речи.

Таким образом, в подростковом возрасте, когда общение является ведущей деятельностью, а кризис этого периода связан с коммуникативными противоречиями (желание интимности и психологическая защита, желание открытости общения и страх раскрыться, желание увидеть себя со стороны и страх неоправданных ожиданий, рассогласование самооценки и оценки других, желание прямого разговора и безоценочности и мягких формулировок и т.д.), начинает формироваться развернутая картина логоневро- за, включающая вторичные эмоциональные расстройства, которые становятся ведущими в такой картине у взрослых. По мнению некоторых авторов, свойственная этой группе больных инертность и застревание на переживаниях, приобретающих черты доминантности, сближают их с больными неврозом навязчивых состояний [191].

Вторичный невроз заикания представляет собой как бы надстройку над ядром основного заболевания, результат переработки (преломления) его сознанием, зависящий от специфики личностной структуры и превращающий заикание в системное нарушение общения. «Если Вы заикаетесь, каждое слово становится для Вас битвой, а каждое социальное взаимодействие — угрозой для Вашей хрупкой самооценки» [347, с. 24].

Заикание образно сравнивают «с айсбергом, одна восьмая часть которого на поверхности — это речь, а гораздо большая, подводная часть — заикающаяся личность» [106, с. 80].

Именно личностные дефекты делают невозможным нормальное общение с окружающими, затрудняют выполнение производственных обязанностей, получение образования, устройство личной жизни и т.д. Характерны выявленные расхождения и конфликтность самооценок больных с заиканием и оценок их родителей, что указывает на нарушения как межличностных, так и внутриличностных отношений [106, с. 80].

Больные с логоневрозом, так же как и больные с афазией, очень болезненно переживают реакцию окружающих на их дефекты. Вот, например, приведенная А. Б.Добровичем запись из дневника больного: «Ненавижу тех, кто “помогает” говорить. У них фальшиво-приветливое выражение лица, они быстренько подсказывают слово, которое ты никак не выдавишь из себя; если не угадали — ненавижу! Угадали — тоже ненавижу: нашлись, видите ли, чтецы моих мыслей! А им же просто некогда. Поскорей отделаться, отвернуться от чужой муки, стереть ее, чтобы настроение не портилось. Вот так же быстренько вытирают клеенку, если прольются щи... И строят сладкую мину!» [83, с. 11]. Мы видим, что здесь реакция на отношение окружающих перерастает уже в агрессивность, ненависть к ним.

Ненависть может быть направлена и на самого себя и тесно связана с комплексом неполноценности. Вот еще одна запись из того же дневника:

«...Идея неполноценности вросла в меня окончательно... Смотрю на себя в зеркало: пока молчу, ничего, начинаю мучиться, рожая слово, ужас! Голова втягивается в плечи, клонится влево, губы дергаются, перекашиваются, кадык ездит; глаза идиотски выпучены, на лбу набухает жила... О, как же я ненавижу этого типа, жалкого, нежизнеспособного, да еще исфальшивившегося насквозь. Как бы я хотел, чтобы его не было!» [83, с. 16].

Больные с афазией не ведут дневников из-за аграфии. Однако существует несколько описаний своего состояния литераторами и психологами, перенесшими нарушения мозгового кровообращения, сопровождавшиеся афазией, к счастью, преходящего характера, что дало им возможность затем достаточно подробно описать свое состояние. В этих описаниях фигурируют такие выражения, как «ужас», «фрустрация», «паника», «отчаяние», «утрата личности, так как нет слов напомнить себе о себе», ощущение изоляции, «отрезанности от мира», одиночества и невозможности объяснить другим свое состояние и чувства (трагедия «невысказанной мысли», по словам А. Р.Лурия [149]), страх перед будущим, комплекс неполноценности (ведь если ты плохо говоришь, окружающие, а за ними и ты сам, начинают верить в снижение у тебя интеллекта), ощущение, что «ты не такой, как другие», или ощущение утраты нормальности, «утрата радости от жизни», «фанатическая потребность вылечить свое заболевание» [312, 324, 335, 339].

Некоторые из авторов, описывающих собственное состояние, указывают на роль преморбидной личности. Так, например, американский психолог Мосс к своим «Заметкам психолога-афазика» дал подзаголовок: «Different strokes for different folks», т.е. «Различные инсульты для различных людей». Он описывает, что и после инсульта, как и до, он продолжал борьбу с чувством неполноценности, используя те же формы компенсаторного поведения. Мосс считает, что базовые структуры личности не меняются [322].

Кроме преморбидных особенностей личности реакция больного на заболевание зависит от давности его возникновения. Описания больных с нарушениями речи, а также наши собственные беседы с одной больной с афазией (психологом по профессии) показывают, что в первый период, непосредственно следующий за инсультом или тяжелой черепно-мозговой травмой, т.е. в наиболее острый период, наступает некоторое состояние апатии и индифферентности (вплоть до некоторой степени эйфории) на фоне осознания своих нарушений. Это состояние, очевидно, носит охранительный характер. Однако довольно быстро, как только уходит непосредственная угроза жизни, это состояние сменяется чувством тревоги и даже ужаса. Тревожность приобретает наиболее универсальный и стойкий характер, а остальные личностные реакции зависят, с одной стороны, от преморбидной личности, а с другой — от личностей близких больного, взаимоотношений с ними, финансового и социального статуса, возможностей и эффективности лечения, а также от степени когнитивных и перцептивных дефектов.

Характерно, что и неафазические нарушения речи при подкорковых поражениях мозга, например при паркинсонизме, которые мы описывали выше, приводят к специфическим изменениям личности: общей ригидности, навязчивости, тревожности, депрессивности, обеднению эмоциональной сферы, отсутствию склонности к социальным контактам, к соревновательности и поиску новизны и т. п. [75, 296, 301]. Говорят даже о некоторых преморбидных личностных особенностях, например застенчивости и эмоциональной скованности, усиливающих риск заболевания паркинсонизмом [330]. Есть также мнение, что ригидность и тремор при паркинсонизме — это использование языка тела для выражения своих внутренних подавленных конфликтов [277, 313]. Но, скорее, как нам кажется, можно думать здесь об обострении при болезни преморбидных черт личности, а не об их каузальной значимости. С другой стороны, преморбидная склонность к депрессии существенно влияет на эффективность лечения больного и на его психологическую адаптацию к болезни [75, 320].

В тех немногих работах, где затрагивается вопрос о механизмах наблюдаемых симптомов изменений личности при нарушениях операциональных возможностей коммуникации, они трактуются исключительно с биологической или физиологической точки зрения. Так, К. Гольдштейн [294] прямо писал, что катастрофическая реакция при афазии есть скорее биологическая, а не психологическая реакция. Дж.Сарно [339] выдвигает предположение, что, так как левое полушарие, по данным современной нейрофизиологии, играет тормозную роль для аффективных функций лимбической системы, то поражение именно левого полушария вызывает эмоциональную лабильность больных. Иначе говоря, нарушается не сама эмоциональная сфера, а контроль за ней.

Что касается динамики симптомов изменений личности, то большинство зарубежных афазиологов переносят свой пессимистический взгляд на возможности восстановления при афазии и в сферу личностных симптомов, считая их стойкими и практически не преодолимыми, так как по своей природе они не просто реактивные состояния, а связаны с физиологическими нарушениями мозговых механизмов, определяющих эмоциональные, когнитивные и перцептивные процессы.

Нельзя отрицать влияния указанных психофизиологических механизмов, но для меня, как психолога, ясно, что, во-первых, такое сложное психологическое явление, как личность, нельзя сводить только к физиологическому субстрату, и характер ее изменений при перемене социального статуса уже сформированной личности должен быть связан, прежде всего, с психологическими механизмами. И во-вторых, важно, как нам представляется, не отобрать одну из групп факторов (психологическую — реакция на болезнь, анатомическую — локализация и объем поражения мозга, социальную — влияние окружающих, историческую — влияние преморбидной личности и условий формирования личности и т.д.) в качестве объяснительного механизма перестройки личности, но попытаться понять, как психологические, социальные и биологические переменные взаимодействуют, приводя к наблюдаемым изменениям на поведенческом и когнитивном уровнях. Иначе говоря, логика развития нейропсихологии призывает к тому, чтобы монокаузальный подход в интерпретации расстройств личности сменялся бы мультикаузалъным анализом значимых факторов.

Наше исследование позволяет предположить, что в результате болезни возникают противоречия между операционально-техническими возможностями деятельности (и прежде всего речевыми средствами) и мотивами деятельности. Больной (в большей или меньшей степени) осознает эти противоречия, однако не способен самостоятельно продуктивно разрешить их в соответствии со своими общими целями жизни, ценностными ориентациями. В результате формируются механизмы психологической защиты, или, как пишет Б. В. Зей- гарник, «средства прикрытия нарушенной деятельности общения» [94, с. 133] в виде изменений личности и возникновения «страха речи». Отсюда следует, во-первых, что сохранность речевой коммуникации является необходимым условием нормального развития личности, и, во-вторых, это объективизирует на модели патологии положение современной психологии о том, что деятельность является системообразующим основанием личности [12, 13].

Ниже мы изложим данные экспериментальных исследований личности больных с органическими нарушениями операциональных возможностей общения [62], но прежде остановимся на некоторых специфических ситуациях, при которых дефекты общения и изменения личности не связаны с описанными выше органическими и функциональными нарушениями психического функционирования.