Показания к назначению амбулаторных и стационарных судебно-психиатрических экспертиз.

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза является самым распространенным видом экспертизы как в отечественной практике, так и за рубежом. В России от 70 до 80% всех экспертиз — амбулаторные. За рубежом этот процент еще выше — более 90%, что связано прежде всего с экономической составляющей. Психиатрический экспертный стационар дорог в содержании (охрана, медперсонал, питание, лаборатории, лекарства и т.д.). Амбулаторные СПЭ — более дешевый вид экспертизы: нужен эксперт, необходимый набор исследований и один день для ее производства, что обеспечивает быстрое решение экспертных вопросов при достаточной достоверности результатов. Результаты СПЭ данного вида оспариваются не чаще, чем результаты стационарных СПЭ, а если и оспариваются, то, как правило, по процессуальным соображениям. В то же время в целях повышения эффективности работы необходимо определить круг показаний для проведения амбулаторных и стационарных СПЭ, с которыми должны быть знакомы все, кто имеет отношение к их производству.

Амбулаторные СПЭ можно назначать и проводить:

  • • обвиняемым (подозреваемым) лицам, заведомо психически здоровым, которые никогда не наблюдались и не лечились у психиатра, и нет никаких данных о наличии у них психического расстройства. Есть одно показание, скорее социальное, нежели медицинское, для назначения СПЭ (которая практически всегда в таких случаях проводится амбулаторно) . Это лица заведомо здоровые, но совершившие тяжкие правонарушения, за которые УК предусмотрены длительные сроки наказания. Практически 100% подобных лиц проходят СПЭ. Это правило позволяет избежать судебных ошибок, поскольку были неоднократные случаи, когда лица с тяжелыми, ранее не диагностированными психическими расстройствами брали на себя чужую вину, т.е. совершали самооговор и несли в дальнейшем соответствующее наказание, при этом СПЭ им не проводились;
  • обвиняемым (подозреваемым) лицам, заведомо страдающим тяжелыми психическими расстройствами. Если имеется большое количество медицинской документации, которая свидетельствует о многократном стационировании с одним и тем же диагнозом, и если у эксперта при освидетельствовании пациента также не возникает диагностических сомнений, то в условиях амбулаторной экспертизы можно давать окончательное заключение о способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и соответственно отвечать на другие поставленные вопросы;
  • обвиняемым (подозреваемым) лицам с пограничной психической патологией, составляющим основную часть подэкспертных, проходящих амбулаторную СПЭ. В диагностическом плане это лица с расстройствами личности, неглубокими органическими психическими расстройствами, легкими формами умственной отсталости, синдромами зависимости от психоактивных веществ. Если имеется достаточно ясная клиническая картина, подтверждаемая медицинской документацией, то эксперт может дать заключение амбулаторно;
  • обвиняемым (подозреваемым), за исключением отдельных случаев, по вопросам о психическом состоянии на момент совершения правонарушения. Экспертизы, решающие подобные вопросы, проводятся иногда спустя значительное время после совершения правонарушения. В таких случаях заключение целиком будет зависеть от данных материалов дела и целенаправленной психиатрической беседы. В подобных случаях стационар не имеет никаких преимуществ перед амбулаторной СПЭ, поскольку материалы дела, как правило, уже ничем новым не пополняются, а провести целенаправленную беседу и поставить необходимые вопросы психиатр и психолог должны уметь и в условиях ограниченного времени. В тех случаях, когда речь идет о «временном болезненном расстройстве» психической деятельности на момент совершения правонарушения, в экспертный стационар необходимо направлять тогда, когда пациент нуждается в дополнительных обследованиях, которые нельзя провести в течение одного рабочего дня;
  • • категориям подэкспертных, в отношении которых проводится только амбулаторное освидетельствование. В рамках уголовного процесса это свидетели и потерпевшие. Каким бы сложным в клиническом плане ни был случай, правовая база госпитализации этих пациентов в психиатрический стационар отсутствует. Согласно Закону о психиатрической помощи в отношении данной категории больных госпитализация возможна только при их добровольном согласии. Кроме того, госпитализация — дополнительный психотравмирующий фактор. При необходимости таких подэкспертных можно приглашать 2—3 раза для проведения дополнительных исследований, психологического обследования и т.д. В рамках гражданского судопроизводства к данной категории относятся истцы и ответчики.

Как правило, амбулаторно освидетельствуются обвиняемые (подозреваемые) лица с тяжелыми соматическими заболеваниями: постинсультные, онкологические, прикованные к койке больные, а также лица с туберкулезом (по санитарно-эпидемиологическим соображениям), поскольку для освидетельствования последних необходима соответствующая база — специальное отделение, отдельная посуда, дополнительная оплата персоналу. В судебной психиатрии отдельно организационно выделено только принудительное лечение лиц с тяжелыми психическими расстройствами с туберкулезом на базе стационаров специализированного типа.

Через отделения амбулаторной СПЭ проходят все посмертные экспертизы по гражданским и уголовным делам, когда нет фигуранта и все вопросы решаются по материалам дела.

Направлять обвиняемое (подозреваемое) лицо сразу в экспертный стационар (что позволит сэкономить время и избежать лишней загрузки экспертов) либо давать заключение о невозможности решения вопросов в амбулаторных условиях рекомендуется в следующих случаях:

  • • если есть основания предполагать, что речь идет о первичной диагностике шизофрении. До 30% первичной диагностики шизофрении происходит при проведении СПЭ, но для установления такого диагноза необходимо достаточно длительное непрерывное наблюдение, что возможно только в условиях стационара;
  • • при решении вопроса о снятии диагноза шизофрении. Если в прошлом пациенту ставился данный диагноз, имеется медицинская документация, то однократного обследования в течение одного рабочего дня явно недостаточно. Кроме того, любой адвокат может поставить вопрос о неправомочности подобного решения в условиях амбулаторной СПЭ;
  • • при необходимости решения вопроса о признании больных шизофренией вменяемыми. При длительных устойчивых ремиссиях и незначительных личностных изменениях имеющиеся болезненные проявления могут не лишать лицо способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Но в таких случаях необходимо углубленное психопатологическое и патопсихологическое обследование, изучение динамики психического состояния. Это возможно только в условиях стационара, где подэкспертный будет обследоваться 30 дней. Для признания больного шизофренией вменяемым нужно три параметра — длительность, стойкость и чистота ремиссии. Нельзя признавать больного шизофренией вменяемым в первые два года после того, как отзвучал приступ шизофрении. Опыт показывает, что эти ремиссии нестойкие и признание его вменяемым может сорвать становление ремиссии. Нельзя признавать вменяемыми больных с астеническим типом ремиссии, с «самокопанием», неуверенностью в себе, навязчивостями. Стойкой ремиссию следует считать, когда она длится 10 лет и более.

Распознавание симулятивного поведения также желательно проводить в условиях экспертного стационара. Разумеется, встречаются элементарные формы защитного поведения, которые можно установить амбулаторно, но бывают и сложные для распознавания случаи. Сейчас информация о клинических проявлениях психических расстройств может черпаться из книг, фильмов, поэтому за такими пациентами необходимо круглосуточное наблюдение в экспертном стационаре. Сложными для верификации клинического диагноза являются случаи, где симулируются бредовые синдромы, особенно парафренные, так называемая конфабуляторная парафрения, где в структуре бредовых синдромов присутствуют элементы фантазирования. Чем грубее симптоматика, тем сложнее она для распознавания. Если это симуляция, то усложнения синдрома не происходит; если это психически больной, то он «раскроется» в стационаре.

Требует осторожности диагностика тяжелых психогенных психических расстройств (реактивных психозов). Для более тонкой и точной диагностики и обследования таких больных лучше направить на стационар. Кроме того, в стационаре есть возможность провести курс лечения. Если это неглубокое расстройство, преимущественно с депрессивно-истерическими проявлениями, то пациента возможно вывести из психоза за время пребывания в экспертном стационаре. Второй путь — при проведении амбулаторной СПЭ без решения экспертных вопросов направить данное лицо на принудительное лечение в психиатрический стационар до выхода из болезненного состояния.

В психиатрический стационар следует направлять больных с неопределенным психиатрическим диагнозом, когда имеется неясная полиморфная клиническая картина, представлена разнородная медицинская документация с разными психиатрическими диагнозами и требуется дифференциальная диагностика между различными психозами. Необходимость стационарного обследования может возникать, если требуется оценить степень выраженности интеллектуальных и эмоционально-волевых расстройств при средних степенях дебильности, при органических психических расстройствах, подозрениях на опухоли головного мозга, когда нужны дополнительные параклинические исследования. Стационарное обследование необходимо при тех состояниях, когда имеются указания в анамнезе на наличие судорожных припадков и подозрение на наличие эпилепсии, когда необходимо установить частоту, характер, природу пароксизмов, провести дополнительное инструментальное обследование.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >