Определение смерти и проблема умирания

Традиционное понимание смерти как события, связанного с прекращением дыхания и остановкой сердцебиения, доминировало на протяжении веков и сочеталось с религиозными представлениями и ритуалами. Так, в христианской культуре сердцу отводилась главная роль в эмоционально- чувственной и нравственной жизни человека. Русский религиозный философ) Борис Петрович Вышеславцев (1877—1954) считал, что сердце «есть таинственная и непонятная ось, которая пронзает и держит и духовную, и телесную жизнь человека. Телесное сердце никогда не есть только “плоть”, а всегда есть воплощение, ибо каждое его биение имеет духовное значение: оно нечто выражает в своем движении и нечто вносит в этот мир — любовь или ненависть, повторение старого ритма или рождение нового»[1] [2]. Российский хирург и религиозный деятель Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1877—1961) полагал, что сердце является органом высшего духовного знания.

Однако с развитием научно-технического прогресса в сф)ере биомедицины появились возможности искусственно поддерживать осуществление жизненно важных функций, таких как дыхание и кровообращение. Появление систем искусственной вентиляции легких, аппаратов искусственного кровообращения позволило продлить существование организма человека, но в то же время породило сложные моральные проблемы. С какой целью следует поддерживать жизнь, если она становится неестественной и бесперспективной для человека? Какой смысл в существовании человека, утратившего качества личности? Необходимо учитывать различие между жизнью, которая поддерживается искусственно, и жизнью, существующей спонтанно. В случае искусственного поддержания жизненных функций встает вопрос о границе между жизнью и смертью. Если смерть есть прекращение жизненных функций, то всегда ли можно считать живым человека, у которого эти функции поддерживаются искусственно?

Выход из этого проблемного ноля помогает найти выделение типов смерти: биологической, клинической и социальной (неокортексовой[3]).

Биологическая смерть определяется как полная и необратимая утрата функций мозга и всех телесных органов. Клиническая смерть характеризуется как остановка дыхания и кровообращения, ведущая к поражению центральной нервной системы при сохранении функций обмена в органах, но при искусственных мерах поддержания организма. Процесс клинической смерти обратим. Социальную, или неокортексовую, смерть можно идентифицировать как гибель коры мозга, ведущую к исчезновению личности при сохранении вегетативных функций организма.

Важно запомнить

Академик В. А. Негевский выделил следующие стадии в процессе умирания: пре- агональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая смерть, биологическая смерть[4].

Различение клинической и биологической смерти стало важным фактором для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Выделение типов смерти и стадий умирания способствовало формированию понимания смерти как процесса.

Между тем необходимость выработки критерия смерти стала очевидной, так как в нем нуждались как специалисты в сфере биомедицины и родственники терминальных пациентов, так и общество, ожидающее ответов на вопросы, затрагивающие его культурные ценности. Медики должны располагать таким критерием смерти человека, который поможет определить момент, когда бессмысленно продолжать усилия по спасению жизни, и затем воспользоваться правом информировать родственников. Еще одной важной причиной признания в качестве критерия смерти смерть мозга стало развитие трансплантации. Юридическое установление смерти на основании объективных медицинских критериев необходимо для возможного изъятия органов для пересадки реципиентам.

В 1968 г. в Гарварде (США) был выдвинут новый критерий смерти - смерть мозга. В 1981 г. комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях при президенте США сформулировала следующие критерии смерти:

необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол.

В России критерии смерти человека определены в Законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий» указано, что «моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)». Далее объясняется, что «смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких». Диагноз смерти устанавливается консилиумом.

Научные дискуссии

Определение смерти человека как смерти мозга признано в большинстве стран, однако существует ряд биомедицинских, юридических и этических сложностей в практике его применения. В биомедицинском аспекте эго проявляется, с одной стороны, в постепенном процессе гибели ствола мозга, что приводит в конце к тотальной мозговой смерти, когда утрачивается способность регулировать гомеостаз организма. С другой стороны, когда речь идет о смерти высшего мозга, что должно приводить к необратимой потере сознания, пока не существует однозначных критериев ее констатации. Так, известны случаи выхода пациентов из длительного состояния глубокой комы. В философском аспекте можно говорить о неопределенности в понимании сущности сознания и о проблематичном употреблении понятий «личностного» и «человеческого» достоинства.

Если рассматривать смерть не как одномоментный акт, а как процесс, можно выделить область сложных проблем. Понимание завершения жизненного пути как явления культуры, важного компонента духовного мира человека предполагает существование культуры умирания. Появление технологических средств поддерживания жизни и борьбы с болью вносит новое содержание в процесс умирания, раскрывая один из аспектов медикализации смерти. Раскрытие проблемы социализации смерти следует связывать с важным для современного общества понятием «качество жизни», которое затрагивает не только физическое состояние человека, но и состояние его психики. Неоднозначно рассматриваются и вопрос соотношения ординарных и экстраординарных методов лечения, и возможность отказа от «терапевтического рвения» в случае неотвратимого летального исхода. Применение пассивной эвтаназии также является одним из аспектов проблемы адекватного жизнеподдерживающего лечения. И, наконец, наиболее острые дискуссии ведутся по поводу добровольной активной эвтаназии, связанной с проблемой самоубийства.

Эмоциональное состояние умирающего зависит от многих факторов: возраста, внезапного наступления смерти или длительного хронического течения болезни. Известный русский психиатр Ардалион Ардалионович Токарский (1859—1901) замечал, что сожаление об утрате жизни и об остающихся близких — это чувство, до которого еще не дожил юноша и из которого выжил старик, оно является украшением зрелого возраста. Об этом свидетельствует и статистика самоубийств. В конце XIX в. большинство самоубийств было зафиксировано среди молодежи, далее — среди пожилых людей. В наше время такое соотношение сохраняется. Токарский отмечал парадоксальность отношения молодых людей к смерти: с одной стороны, проявление острого страха смерти, так как впереди много еще не использованных возможностей, но с другой стороны, столкновение с жизненными реалиями порождает всплеск юношеского пессимизма. В зрелом возрасте восприятие жизни утрачивает новизну, но человека поддерживают привычки и сознание долга перед близкими и обществом. Внезапная смерть, по выражению Токарского, «не имеет психологии», но существует «быстрая смерть», которой все же предшествует определенное эмоциональное состояние — об этом свидетельствуют люди, которым удалось выжить. Это состояние характеризуется сохранением зрения и слуха, болевой анестезией, быстротой воображения.

Особая картина возникает при естественной смерти от старости. Такая смерть встречается нечасто и с точки зрения выдающегося русского биолога Ильи Ильича Мечникова (1845—1916) может считаться наилучшей. Мечников выдвигает концепцию ортобиоза — «полного и счастливого цикла жизни, заканчивающегося спокойной естественной смертью». Жизнь угасает постепенно, уменьшается острота восприятия, и в качестве компенсации преобладают воспоминания. Однако такая картина смерти зачастую не столь благостна, ибо возможно возникновение инфантильных и эгоистических форм поведения. Наиболее сложные переживания характерны для терминальных больных зрелого возраста, когда происходит постепенное угасание функций организма с долгим сохранением ясности сознания.

Развитие биоэтики способствовало выходу проблемы умирания из пространства умолчания, привлечению внимания к умиранию как этапу жизненного процесса, который может быть наполнен глубоким смыслом. Понятие «качество жизни» вполне может быть применено и к ее заключительному этапу. Умирающий пациент должен иметь право не только на облегчение физических страданий при помощи медикаментозных средств, но и на получение моральной и психологической помощи. Такие задачи ставит перед собой паллиативная медицина, которая оказывает помощь тогда, когда болезнь признается неизлечимой. Понятие pallium латинского происхождения и означает «облегчение», «обволакивание», «покрытие».

Мнение специалиста

Один из основателей хосписного движения в России врач-психиатр Александр Владимирович Гнездилов (р. 1957) выделил несколько задач паллиативной медицины. Прежде всего, это контроль симптомов болезни, сведение к минимуму страданий пациента. Вторая задача — организация ухода за больным. Ведущим и организующим принципом паллиативной медицины можно считать создание качества жизни для пациента. «Проблема качества жизни обостряется, когда ее количественный потенциал становится ограниченным. Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимо больным, но также и к пожилым людям»1.

В тексте Венецианской декларации о терминальном состоянии[5] [6] отмечается, что в процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, руководствуясь его интересами даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств. Медицинские работники часто сталкиваются с проблемой соотнесения блага и нанесения вреда при назначении высоких доз болеутоляющих средств, которые могут привести к наркотической зависимости и сокращению жизни пациента. Однако в случае непереносимых страданий пациента следует отдавать предпочтение качеству жизни перед ее количественными показателями.

Проблема боли имеет физический и психологический аспекты. Если первый аспект требует выяснения источника, характера боли или подбора обезболивающих средств, то второй, психологический, включает в себя комплекс проблем. Это «социальная боль от потери своего статуса, нарушения контактов с привычной средой, трудовым ритмом <...> и боль эмоциональная — от потери своей эстетической цельности, привлекательности, перспектив на счастье; это и боль от утраты своих финансовых возможностей <...> ; это и духовная боль, связанная с утратой веры в справедливость мира; а также межперсональная боль, выражающаяся в страхе потерять любовь окружающих»[7]. Психосоматический аспект боли выражается в страхе, тревожных состояниях, депрессии. Помимо боли у терминальных пациентов проявляются такие тяжелые симптомы, как расстройства сознания, дегидратация, тошнота, кашель и многие другие, которые изнуряют и деморализуют.

Правильная организация ухода за умирающими, предполагающая сочетание медицинских знаний и практических навыков, а также проявление сочувствия, такта и милосердия, может помочь облегчить последний этап жизни. К сожалению, в стенах многих лечебных учреждений не всегда можно надеяться на выполнение известного пожелания: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их». Специализированную помощь умирающим могут оказывать в хосписах — организациях по физической и моральной поддержке больных в терминальной стадии. Первый современный хоспис был организован в Англии при участии социального работника и врача Сесилии Сондерс в 1967 г. Сондерс пропагандировала идею: «Умирающему пациенту нужно и можно помочь». Помощь заключалась в поддержке умирающих на дому, помещении при необходимости в стационар, а также в оказании психотерапевтических услуг родственникам.

В 1990 г. в Ленинграде был открыт небольшой хоспис, а в 1997 г. стал функционировать хоспис в Москве. Сейчас в Российской Федерации существует около 50 хосписов, но потребность в них значительно больше. В организации хосписного движения в Соединенных Штатах Америки и в России активную роль сыграл журналист Виктор Зорза (1926—1996) — автор книги «Путь к Смерти. Жить до конца». Эта книга написана в соавторстве с женой Розмари после смерти от рака в 1975 г. их дочери Джейн. Она смогла преодолеть страх смерти, получив медикаментозную и психотерапевтическую поддержку в хосписе. Помощь близких и специалистов дала Джейн возможность произнести последние слова: «Я умираю счастливой...» Виктор Зорза полагал, что хоспис может стать альтернативой эвтаназии и способствовать достойному существованию до последних мгновений жизни.

Обобщая деятельность многих хосписов, А. В. Гнездилов сформулировал 10 заповедей хосписного движения. Основатель Первого Московского хосписа (Хоспис № 1) Вера Васильевна Миллионщикова (1942—2010) дополнила их.

  • 1. Хоспис — это комфортные условия и достойная жизнь до конца.
  • 2. Мы работаем с живыми людьми. Только они, скорее всего, умрут раньше нас.
  • 3. Нельзя торопить смерть, но и нельзя искусственно продлевать жизнь. Каждый проживает свою жизнь. Сроков ее не знает никто. Мы лишь попутчики на последнем этапе жизни пациента.
  • 4. Брать деньги с уходящих из этого мира нельзя. Наша работа может быть только бескорыстной.
  • 5. Мы не можем облегчить боль и душевные страдания пациента в одиночку, только вместе с ним и его близкими мы обретаем огромные силы.
  • 6. Пациент и его близкие — единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.
  • 7. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека, — для пациента имеет огромный смысл.
  • 8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
  • 9. Принимай от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что- нибудь делать — пойми человека, прежде чем понять — прими его.
  • 10. Будь всегда готов к правде и искренности. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому... Но не спеши.
  • 11. «Незапланированный визит» не менее ценен, чем визит «но графику». Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти — позвони; не можешь позвонить — вспомни и все-таки... позвони.
  • 12. Не спеши, находясь у пациента. Не стой над пациентом — посиди рядом. Как бы мало времени ни было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
  • 13. Хоспис — дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому переобуйся и вымой за собой чашку.
  • 14. Репутация хосписа — это твоя репутация.
  • 15. Главное, что ты должен знать: ты знаешь очень мало[8].

Осознание приближающейся смерти проходит индивидуально, однако

специалисты в области танатологии выделяют основные этапы психологических реакций. Американский психолог Элизабет Кюблер-Росс (1926— 2004) предложила рассматривать следующие стадии реакции пациента на сообщение о терминальном диагнозе: 1) отрицание, неприятие информации о терминальном диагнозе; 2) стадия протеста и, возможно, гнева;

3) «торг» — включение механизмов защиты, попытка отсрочить, ложная трактовка симптомов; 4) депрессия, стремление к одиночеству; 5) принятие.

Гнездилов выделяет фазы адаптации пациента к экстремальной ситуации близкой смерти: 1) шок; 2) стадия отрицания; 3) стадия агрессии;

4) стадия депрессии; 5) стадия принятия.

На стадии шока адаптивный характер наименее выражен. Возможно погружение в состояние паники, восприятие больного гипертрофировано, нарушены оценочные механизмы сознания. На стадии отрицания важно учитывать необходимость индивидуального подхода к пациенту. Следование правилу правдивости предполагает сообщение диагноза и тем самым способствует проведению ведущего принципа биоэтики — автономии личности пациента. Информированный пациент должен иметь право подвести итоги — наладить отношения с родственниками, составить завещание, успеть закончить посильные дела. Кроме того, тревожное состояние может усилиться, если больной будет чувствовать постоянный обман со стороны близких и медицинских работников; это может спровоцировать агрессивное поведение. Однако многие специалисты полагают, что чрезмерная «открытость» диагноза может нанести вред процессу лечения, и поэтому предлагают различать понятия «онкологический больной» и «умирающий онкологический больной». Для пациентов хосписа, по-видимому, предпочтительна концепция «открытого» диагноза, но по отношению к больным, которым еще предстоит борьба с болезнью, может применяться тактика умолчания и внушения надежды. Информация о диагнозе может быть передана родственникам, если это не противоречит воле пациента. Данное положение отражено в Законе № 323-ФЗ (ст. 22) и может трактоваться как уступка патернализму, однако необходимо учитывать, что пациент, узнавший о серьезном диагнозе, может отказаться от лечения и даже прибегнуть к суициду. В фазе агрессии проявляется потребность в поиске виновных среди близких, друзей, медицинских работников. В основании агрессивного поведения, как правило, находится страх, и если агрессия обратится на самого больного, то это может привести к попыткам самоубийства. На стадии депрессии человек погружается в комплекс переживаний — отчаяния, сожаления, вины, раскаяния, желания простить и быть прощенным. Стадию принятия (примирения с неизбежностью) можно рассматривать как «момент качественной перестройки жизни, переоценки физических и материальных истин ради истин духовных <...> и теперь умирающий принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования. Отсюда рождаются улыбки для близких, и радость свидания, и доверие к воле судьбы»1.

Мнение специалистов

Фазы могут меняться местами, их прохождение специфично для людей различных психологических типов. Специалисты отмечают, что «критерием правильности ведения больного <...> служит стадия принятия, в которой осмысление жизни, решение многих психологических проблем является крайне важным. Часто мы отмечаем удивительный духовный рост больных в очень короткие сроки, что свидетельствует о необычайной интенсивности психических процессов, обострении памяти, чувств, мышления»[9] [10].

Врач-реаниматолог А. П. Зильбер полагает, что есть два пути изменения реакции человека на предстоящую смерть. Первый заключается в воспитании человека в уверенности, что смерть — не расплата за счастливую жизнь, а ее естественное окончание. Второй путь — утвержденные законом медицинские действия, обеспечивающие уверенность, что предстоящая смерть не будет сопровождаться муками и потерей человеческого достоинства. Оба эти пути устранят или значительно уменьшат естественный, подчас инстинктивный страх и позволят опровергнуть утверждение Ф. де Ларошфуко, что ни на солнце, ни на смерть нельзя смотреть в упор[11].

  • [1] Бодрийяр Ж. Символический обмен и смерть. М.: Добросвет, 2000. С. 316.
  • [2] Вышеславцев Б. П. Сердце в христианской и индийской мистике // Вопросы философии. 1990. № 4. С. 62.
  • [3] Неокортекс — основная часть коры больших полушарий головного мозга.
  • [4] Актуальные проблемы реаниматологии / под ред. В. А. Негевского. М.: Медицина,1971.
  • [5] Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. СПб.: Речь, 2002. С. И.
  • [6] Венецианская декларация о терминальном состоянии ; принята 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983). URL: http://www.med-pravo.ru/International/Terminal.htm (дата обращения: 26.04.2016).
  • [7] Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. С. 45.
  • [8] Фонд помощи хосписам «Вера». URL: http://www.hospice.ru/?/nid=16 (дата обращения: 17.06.2016).
  • [9] Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. С. 49.
  • [10] Там же. С. 51
  • [11] Зильбер А. П. Трактат об эйтаназии. Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 1998. С. 162—163.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >