Этические проблемы и ошибки в психотерапии

В современных СМИ существует обширный материал о взаимоотношениях врачей и пациентов. Последние жалуются на равнодушие, невнимательность, низкую квалификацию врачей, стремление «спихнуть» больного подальше, переложить ответственность на другого врача — и вообще на недостаток специалистов. Врачи — на высокую загруженность, обилие необоснованных жалоб, низкие зарплаты, не всегда удовлетворительные условия труда, отсутствие профессиональной психологической помощи, безразличие больных к своему здоровью (алкоголизм, курение, неправильное питание), большое количество ненужной документации и т.д. Подавляющее количество публикаций посвящено врачебным ошибкам. Например, подсчитано, что из-за врачебных ошибок в США каждый год гибнет от 44 до 98 тыс. чел. В России, по неофициальным данным, из-за ошибок медиков погибает около 50 тыс. чел.[1] [2]

Возможно, психотерапевты скажут, что эта статистика не имеет к ним никакого отношения. Действительно, ошибки психотерапевта вообще не видны, а часто либо выдаются за некое «достижение в развитии», либо прячутся под маской «неспособности клиента принять терапию». Самое печальное — это отсутствие системы извлечения пользы из медицинских ошибок, хотя еще древние римляне знали, что человеку свойственно ошибаться (errare humanum est).

Давайте еще раз обратимся к заповеди Гиппократа, которая полностью звучит так: «Не навреди, если не можешь помочь» (пе noceas, si juvare non potes). Оказывая психотерапевтическую помощь, необходимо учитывать всю сложность поставленной задачи, помнить об основных ошибках, допускаемых психотерапевтами. Побочные эффекты психотерапии с этической стороны связаны либо со злоупотреблениями психотерапевта по отношению к пациенту, либо со спецификой самого психотерапевтического процесса.

По мнению российского психиатра и психотерапевта В. Ю. Завьялова, существует пять фундаментальных ошибок психотерапевта, связанных не с теорией, которую он исповедует, а с общими мировоззренческими установками, социальным опытом, набором заблуждений и предрассудков: ошибка всесилия (всемогущества), ошибка языка, ошибка суждения, ошибка интерпретации и ошибка подходаК Эти ошибки невозможно полностью устранить из такого сложного вида деятельности, как психотерапевтическое вмешательство в жизнь другого человека, но минимизировать их вполне можно.

Как считает Д. Е. Борисов, осложнения при психотерапии бывают только тогда, когда терапевт директивен, идет на поводу у родственников пациента, с пациентом не заключен контракт, пациент остается в неведении относительно механизмов развития своих симптомов и механизмов выздоровления[3] [4]. М. В. Рахманов выделяет около 20 вариантов побочных эффектов психотерапии. Кроме того, он подразделяет указанные побочные эффекты и осложнения на первичные (обусловленные непосредственным влиянием психотерапии), вторичные (представляющие собой ответ организма на первичную реакцию с побочным эффектом), третичные (отрицательный плацебо-эффект) и отдаленные (возникающие после прекращения лечения), а также считает, что побочные эффекты психотерапии могут проявляться в виде психических, соматических и неврологических расстройств[5].

Опираясь в основном на сведения, почерпнутые из зарубежных источников, Б. Д. Карвасарский определяет негативные эффекты психотерапии как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением, и классифицирует их следующим образом: 1) усиление прежних симптомов (тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение зависимости); 2) появление новых симптомов (демонстративного поведения, злоупотребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических реакций, регрессии, разрыва прежних межличиостных отношений, попыток суицида); 3) неогоспитализм, бегство в болезнь, злоупотребление лечением, поиск выгоды от лечения; 4) наиболее частое осложнение психотерапии — зависимость от психотерапевта и психотерапевтической группы; 5) негативные эффекты социального плана: разводы, нарастание конфликтности пациента, резкая, необдуманная смена работы и места жительства[6].

Профессия психотерапевта является лингвоактивной. В его работе центральное место занимает общение с пациентом. Речевая стратегия, выбранная психотерапевтом, в большой степени влияет на самочувствие пациента. Из-за неосторожно сказанных слов врача у пациента может ухудшиться состояние. При этом следует помнить, что случаются и «немые» ятрогении, которые возникают в результате бездействия.

Вопрос о профилактике ятрогении важен для медицины в целом и биоэтики в частности. Нельзя забывать, что люди, приходящие на прием, могут иметь заметные отклонения от обычного поведения: быть крайне замкнутыми, агрессивными, демонстративными, раздражительными, критичными и т.п. Поэтому речевое поведение психотерапевта должно быть очень пластичным. Он должен владеть большим запасом толерантности в отношении речевых выпадов и быть готовым к недовольству и даже агрессии в отношении себя.

Нередко говорят также о злоупотреблениях в психотерапии.

Важно отметить

К наиболее распространенным злоупотреблениям психотерапевта относят:

  • — самоутверждение во время терапии;
  • — высокомерие по отношению к клиентам;
  • — перенос собственных трудностей на проблемы клиента;
  • — оценивание, унижение, высмеивание клиента;
  • — двойственные (множественные, ролевые) отношения;
  • — переживание проблем клиента как своих собственных.

Особое внимание общества вызывают вопросы сексуальных отношений в процессе психотерапии. Например, 3. Фрейд, обозначивший предельно четкую профессиональную позицию, не допускающую возможность сексуальной эксплуатации клиентов, столкнулся с фактами нарушения этих принципов некоторыми своими учениками. Так, одной из причин ухода из психоаналитического сообщества К. Г. Юнга были получившие широкую известность многочисленные случаи сексуального принуждения и сексуальной эксплуатации клиенток.

Не менее серьезной представляется проблема отношения психотерапевтов со СМИ. Необходимость таких отношений обусловлена многими причинами и прежде всего потребностью сделать понятной для общества собственную профессию. Заманчивой также представляется и возможность использования современных коммуникационных технологий для увеличения количества людей, желающих получить профессиональную помощь.

К сожалению, зачастую огромные возможности, предоставляемые современными технологиями, используются не в интересах пациента или науки, а с целью наживы.

В целом этические проблемы психотерапии можно разделить на три большие группы:

  • 1) этические проблемы взаимодействия психотерапевтов между собой;
  • 2) этические проблемы поведения психотерапевтов по отношению к пациентам;
  • 3) этические проблемы поведения пациентов по отношению к психотерапевтам. Первая группа проблем влияет на появление проблем второй группы. Модель поведения специалиста с коллегами утверждается в поведении с пациентами. Любое нарушение этических норм ведет к негативным и разрушительным последствиям. Клиент не получает нужной помощи от психотерапевта, возникают деструктивные конфликты, падает авторитет профессиональной деятельности психотерапевтов и др.

Остановимся подробнее на нарушениях, которые возникают во взаимодействии консультантов друг с другом, которые: 1) очерняют коллег перед потенциальными пациентами; 2) присваивают методы и другие инструменты, представляющие ноу-хау коллег; 3) приписывают себе чужие заслуги; 4) рекомендуют из различных побуждений друг другу «неудобных» пациентов, которые либо не платят, либо неэтично ведут себя, скандалят и т.д.; 5) посещают семинары коллег, собирая различного рода информацию, не вкладывая ничего в содержание обсуждаемых вопросов.

Этические проблемы второй группы — нормы и принципы, которые психотерапевты нарушают при взаимодействии с пациентами: 1) обещают то, что сделать не могут или сделать вообще невозможно; 2) разглашают информацию о пациенте; 3) сводят процесс психотерапии к трафаретному взаимодействию; 4) используют манипулятивные техники, заставляющие пациента действовать определенным образом; 5) применяют расширенные меры принуждения и насилия, в том числе с помощью новейших фармакологических средств; 6) используют нерелевантные диагностические методики; 7) завышают или занижают стоимость работы; 8) нарушают договоренности с пациентом по срокам, объему, качеству и результативности работ; 9) допускают сексуальные контакты с пациентом во время и после сеанса терапии; 10) используют ресурсы пациентов в личных целях.

Этические проблемы третьей группы — нормы и принципы, которые нарушают пациенты по отношению к психотерапевту: 1) переходят границы приемлемого поведения; 2) испытывают эмоциональную привязанность к психотерапевту; 3) отказываются платить за психотерапию, дискредитируя для этого результаты работы специалиста; 4) оговаривают психотерапевтов перед их возможными будущими пациентами в целях психологической компенсации собственных недоработок.

Эти и другие проблемы преодолеваются супервизорской практикой и особой подготовкой психотерапевта (врача или психолога) к практической работе, которая обязательно должна включать обучение принципам самостоятельного, критического, нелинейного мышления на проблемных моделях «симулятивного тренинга», с помощью сократических дискуссий с целью выработать надежные, прочные навыки здравомыслия, усиленные знаниями и умениями выстраивать сложные диалектические суждения на терапевтические темы в русле морально-этической философии и практической риторики.

У каждого психотерапевта-практика возникают ситуации-дилеммы, ставящие его перед моральным выбором, порой нелегким и мучительным. В сложных, недостаточно конкретно регламентированных ситуациях психотерапевту рекомендуется действовать, исходя из правила «не навреди».

Таким образом, для предотвращения ошибок, включая и случаи ятрогенных заболеваний, необходим постоянный анализ подобных случаев, открытый разбор на собраниях, конференциях и т.д. Важно найти причину ошибки и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем. Признание ошибок требует добросовестности, личного мужества. «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть», — писал французский хирург XVIII в. Ж. Л. Пти[7]. Именно эти качества должны быть сформированы в процессе подготовки специалистов в медицинских учебных заведениях.

  • [1] Харитонов С. В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. М. : Психотерапия, 2009.
  • [2] Балаев А. Ценою в жизнь // Аргументы и факты. 2015. № 18. С. 38.
  • [3] Завьялов В. Ю. Необъявленная психотерапия. М.: Академический Проект, 1999.
  • [4] См.: Борисов Д. Е. Осложнения психотерапии (осознавание ответственности) // Вести.Нижегород. обл. Ассоциации практ. психологов и психотерапевтов. 1999. № 4. URL: http: //wvw.people.nnov.ru/kamin/w4/w4.htm (дата обращения 03.06.2016).
  • [5] Рахманов М. В. Психосоциальная реабилитация больных с функциональными и органическими расстройствами слуха : дис.... докт. мед наук. СПб., 1993.
  • [6] Карвасарский Б.Д. Психотерапия. 2-е изд. СПб.: Питер, 2002.
  • [7] Медицина в афоризмах и крылатых выражениях от истоков до наших дней / сост.Е. Е. Ачкасов, И. А. Мискаряи. М.: Профиль-2С, 2009. С. 198.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >