ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРЕДМЕТ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема исследования эффективности психотерапии личностных расстройств

Психотерапия как предмет научного исследования неизбежно предполагает обращение к проблемам, от которых зависит успешность или неудача психотерапевтического лечения.

Среди множества факторов, оказывающих влияние на процесс, содержание и результат психотерапии, принято различать переменные общие, неспецифические, не связанные с какой-то определенной терапевтической системой или техникой, и переменные специфические, определяющие успешность или неуспешность конкретной терапевтической практики. По сложившейся традиции, изучение факторов первой группы привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как пуристы тяготеют к жанру компаративистских исследований, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, приверженцем которой является сам автор. Между тем исследования сравнительной эффективности психотерапевтических программ и техник опровергают представление о преимущественной ценности какой-либо одной их них, так же как и существование жестко однозначных показаний, определяемых конкретным заболеванием. С достоверностью можно утверждать лишь одно: состояние пациентов, проходящих психотерапию, улучшается в большей степени, чем тех, кто получает лишь медикаментозное лечение или плацебо. Вопрос о том, какая из терапевтических систем более действенна, не может быть решен, поскольку неоднократно подтверждаемые в исследованиях результаты свидетельствуют о принципиально сопоставимых позитивных изменениях независимо от специфики применяемых «психотерапевтических технологий». Таким образом, косвенно признается, что позитивные изменения обязаны в большей степени влиянию не специфических, а общих факторов, в той или иной степени присущих любому психотерапевтическому подходу — качеству отношений терапевта к пациенту и личностным (включая психопатологические) особенностям пациента. Интересно, что мнения самих практикующих терапевтов по данному вопросу меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность фасилитировать терапевтические отношения, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента. Со своей стороны пациенты на полюсе терапевта выделили следующие факторы: близость и человечность, открытость, высокую способность к самоконтролю, самоуважению и прощению. Несмотря на локальность данного исследования, оно тем не менее встроено в имеющуюся традицию дис- кутирования роли общих и специфических факторов эффективности терапии как со стороны оценки ее результата, так и со стороны самого терапевтического процесса. Отметим, что фокусировка на процессе представляет новейшую тенденцию в этой области исследований. Все активнее усилия исследователей смещаются на разработку методологии исследования и способов описания терапевтического процесса, что представляет собой особую и пока еще мало разработанную проблему (X. Томэ и X. Кэхеле, 2001).

Действительно, в настоящее время усилия исследователей все активнее смещаются на разработку методологии исследования и способов описания терапевтического процесса, что представляет собой особую и пока еще малоразработанную проблему (X. Томэ и X. Кэхеле, 1996). Традиционно в области исследования психотерапии основное и почти исключительное внимание уделяется изучению так называемых лечебных факторов, увеличивающих результативность и эффективность терапии. Большинство специалистов согласны в том, что независимо от терапевтической системы вера пациента в успешность лечения, способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверительные, теплые, помогающие отношения, способствует терапевтическому прогрессу (Л. Гринкаваж и Дж. Норкросс, 1990). Остановимся более подробно на анализе этих и некоторых других неспецифических факторов успешности психотерапии.

Вера, или позитивные ожидания пациента, слагаются из большего или меньшего числа позитивных установок, направленных на терапию как институциализированную форму социальной помощи, на конкретную ее форму, на терапевта, который эту помощь оказывает, на помещение, в котором эта помощь оказывается, и т.д. Вывод многих эмпирических сравнительных исследований весьма прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. Конечно, на деле все обстоит гораздо сложнее, иначе не стоило бы обучать терапевтов мастерству, а все пациенты излечивались бы, еще не доходя до терапевта, как это иногда происходит с внушаемыми пациентами благодаря плацебо-эффекту. Безусловно, вера и позитивные ожидания пациента являются критическими факторами, инициирующими его обращение за помощью и удерживающими его в терапии, несмотря на все связанные с лечением неудобства и затраты: времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негативные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приобретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отношений, уверенности в себе и т.д.

Исследования показывают также, что эффективность терапии выше, если пациент воспринимает своего врача как близкого к своему идеалу. Вместе с тем не следует забывать, что в ожиданиях и вере пациента отражаются его бессознательная мотивация и особенности личностной структуры, такие как амбивалентность, внушаемость, зависимость, пассивность, вера в магическое и недостаток реалистического мышления, потребность управлять чувствами и поведением другого. Учитывая эти моменты, особенно выраженные у пациентов с личностными расстройствами, терапевт вынужден тонко балансировать, поддерживая рабочий альянс и конструктивную установку на личностное изменение, с некоторой умеренной и временной поддержкой болезненных установок пациента. Так, для нарциссического пациента на начальных этапах терапии жизненно важно иметь возможность идеализировать терапевта ради сохранения от деструкции собственного Грандиозного Я; однако ради того же он сопротивляется любому психотерапевтическому вмешательству и прибегает к периодическим атакам агрессии и дискредитации. Учитывая личностные особенности пациента, главным фактором удержания его в терапии и предиктором ее эффективности становится «выносливость» терапевта и его способность на время стать «мишенью» проективных идентификаций и манипуляций пациента, принимая на сохранение, «контейниирование» (В. Бион) любые его чувства ради последующего «возвращения» их ему в смягченной и социализированной форме с целью достижения целостности и интеграции его самоидентичности. Иными словами, терапевтические отношения и — главное — адекватность и прочность терапевтического контракта следует считать вторым влиятельным фактором успешности терапии. На признании этого сходятся исследователи любой теоретической ориентации, правда, разделяя его в той или иной мере (А. Бергин, 1986; Д. Орлински и К. Ховард, 1986). Если на одном полюсе представлений расположить радикальный бихевиоризм с его минимизацией роли отношений «пациент — терапевт», где последнего вполне могут заменить команды компьютера, то на другом полюсе континуума принято помещать клиенто-центрированную терапию, где отношениям между клиентом и терапевтом приписывается вся ответственность за происходящие изменения. Генуинность (истинность, естественность) терапевта, безусловное положительное отношение и точная эмпатия — необходимые и достаточные условия успешной терапии, согласно К. Роджерсу (1957).

Более умеренных позиций придерживаются в других ориентациях. Для терапевта когнитивистской школы характерно представление о терапевте как о фигуре достаточно директивной, руководящей процессом терапевтических изменений, в то время как доверие и вера пациента вынесены за скобки непосредственно текущего терапевтического процесса. Они не являются продуктом психотерапевтических отношений, а скорее могут быть отнесены к пре-терапевтическим факторам, от которых зависит просто сам факт наличия или отсутствия пациента в терапии. Согласно психоанализу, напротив, отношения между пациентом и терапевтом являются главным содержанием, источником и движущей силой терапевтического процесса. Благодаря развивающемуся в терапии динамическому процессу переноса-контрпереноса внутриличностные и межличностные конфликты «приносятся» и начинают жить в актуальном психотерапевтическом пространстве и времени; таким образом, содержание, подлежащее изменению, рождается в ходе самих терапевтических отношений. Помимо трансферентных отношений эффективность терапии зависит от правильно установленного терапевтического альянса (рабочего альянса) на начальных этапах терапии, взаимно-согласованных ожиданий относительно целей, продолжительности, регулярности и пр., что принято называть терапевтическим сеттингом и чему современные сторонники психо динамического направления работы с личностными расстройствами придают особый статус (О. Кернберг, 1989).

Напомним, что при изложении основного содержания рассматриваемой терапевтической системы мы подробно освещали вопросы, связанные со специфическими особенностями психотерапевтических отношений, как они понимаются в рамках данной системы, в том числе факторов, способствующих успеху терапии или препятствующих ему. Вернемся к данной проблеме вновь в аспекте обсуждения роли так называемых специфических и неспецифических факторов эффективности терапии. Среди неспецифических факторов стоит также отметить плацебо-эффекты, или, как их еще называют в американских исследованиях, «эффекты краснеющего боярышника». Впервые этот феномен был эмпирически изучен применительно к динамике производительности труда фабричных рабочих, чья продуктивность возросла без психотерапевтического вмешательства, исключительно благодаря вниманию, которое они ощущали к себе как к участникам эксперимента. Влияние плацебо-эффекта наблюдается и у тех пациентов, выздоровление которых происходит, пока они только дожидаются своей очереди на прием, и у тех, излечение которых совершается всего за одну-две

зоо встречи. Безусловно, речь идет о пациентах с повышенной внушаемостью и зависимостью, верно и то, что эффект подобных излечений нестоек, однако нигде с такой яркостью не проявляется универсальная терапевтическая роль веры и надежды, как в этих «чудесах». Пациент, твердо знающий, что в определенный день, что бы ни случилось, терапевт час или полтора будет уделять исключительно ему и его проблемам, испытывает заметное облегчение даже без дополнительных терапевтических интервенций, как бы эмоционально напитываясь уделенным ему вниманием. Вот почему стабильная организация терапевтического процесса, равно как и прочная эмоциональная связь между пациентом и терапевтом, является не просто эпифеноменом терапии, но сама по себе уже представляет мощную терапевтическую интервенцию как альтернативу спутанным, неопределенным и нестабильным эмоциональным отношениям при пограничных расстройствах личности (Е. Т. Соколова, 1995, 1998).

Эмпирические исследования, хоть и немногочисленные, также ясно указывают на воздействие эффекта плацебо на результаты терапии. По некоторым данным, у 50% пациентов со страхом публичных выступлений улучшение наступало при исключительном использовании плацебо, в то время как в контрольной группе, где дополнительно к методу плацебо использовалась терапия, ориентированная на переживание, результаты значимо не различались. Таким образом, при оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, независимо от конкретных и специфических методов, необходимо учитывать роль таких неспецифических переменных, как заинтересованное участие, неподдельное внимание к пациенту.

Существует крайняя точка зрения, согласно которой психотерапия вообще не представляет собой ничего нового по сравнению с хорошо известными древними практиками целительства (Дж. Фрэнк, 1961, 1991). Различия между терапевтическими системами значительно преувеличиваются и представляют собой своего рода дань ценностям американского общества с его стремлением к конкуренции, перфекционизму и плюрализму. Естественно, что в рамках рыночного менталитета «стоимость» терапевта выше не тогда, когда он подчеркивает свою принадлежность к общности и традиции, а, напротив, когда доказывает уникальность свою и своей системы. Как нам представляется, с известной долей упрощения, конечно, большинство терапевтических систем так или иначе содержит ряд общих характеристик, а именно: возможность отреагирования пациентом (хотя бы в форме «жалобы») длительно сдерживаемого аффекта и сопутствующее ему облегчение; организация, структурирование и поддержание процесса терапии как формы межличностного взаимодействия, оказывающие целительный эффект в силу разрушенности или нестабильности этих связей у пациента; рациональная, или концептуальная, схема «болезни» и «здоровья», которой снабжается пациент, что уменьшает исходно невыносимую неопределенность и приводит к некоторой редукции тревоги;

терапевтический ритуал, задающий пространственно-временной хронотоп и «рамки» «терапевтической» жизни и тем самым на время «возвращающей» смысл жизни как таковой. Другими авторами выделяются особые личностные качества терапевта: сердечность, теплота, вера в больного; апробирование новых когнитивных и поведенческих схем; погружение в новый опыт переживания и исследования собственного внутреннего мира; внушение, обучение новым практикам межличностного общения (Л. Гринкаваж и Дж. Норкросс, 1990). С. Гарфилд (1980,1992) подчеркивает, что все терапевтические системы предполагают фундаментальный процесс изменений, происходящий благодаря следующим факторам: наличию особых терапевтических отношений; ослаблению эмоционального напряжения; объяснению и интерпретации; подкреплению конструктивных и адаптивных форм мышления и поведения; десенситизации, конфронтации с проблемой. Дж. Проха- ска (1994) особое внимание уделяет таким процессам, как расширение осознаваемого, катарсис, увеличение степени выбора, возрастание способности к самоконтролю, полагая, что выделенные критерии позволяют оценить меру «внутренних» субъективных и «внешних» поведенческих изменений, совершающихся в той или иной степени в рамках любой терапевтической системы, если она эффективна.

Между тем, как можно заметить, погружение в проблему поиска общих факторов все более отдаляет нас от признания всеобщего согласия, дивергенция точек зрения становится более очевидной в соответствии с различием теоретических контекстов, из которых дискутируется проблема.

Стоит обрисовать хотя бы схематично исследования, выполненные в самое последнее время в рамках психодинамического направления, поскольку традиционно проблемой эффективности занимались авторы преимущественно поведенческой и когнитивистской ориентации. Так, идея интеграции наиболее устоявшихся воззрений психоанализа, генетической психологии, как она представлена в трудах Ж. Пиаже, Дж. Брунера, Л. С. Выготского, стоит за эмпирическим изучением взаимных репрезентаций (образов) пациента и терапевта до, в ходе и между терапевтическими сессиями. Термин «репрезентация» охватывает процессы памяти и мышления, имеет в виду комплекс ожиданий, привычек и навыков, а также образы фантазии и символы. Репрезентации могут быть сугубо конкретными или обобщенно-абстрактными, реалистическими или фантастическими, относиться к настоящему, прошлому или будущему; представлены на разных уровнях осознанности и обладать разной чувственной модальностью. Статистический анализ данных специально разработанных процедур опросникового типа позволил построить многомерную модель репрезентаций терапевта пациентом, включающую уровни когнитивного развития, модальности репрезентации, их содержание, а также описать индивидуальные стратегии репрезентации, такие как продолжение терапевтического диалога, воспроизведение и повторное переживание чувств, которым авторы дали название поддерживающих и конфликтных. Изучалось соотношение между типом репрезентаций и чувствами, испытываемыми пациентом во время терапевтических сессий. Так, пациенты с поддерживающим типом репрезентаций оказались среди тех, кто во время сессии испытывал чувство облегчения и приятия, кто ощущал прогресс в лечении и воспринимал терапевта как человека, способного на сильные и глубокие чувства. Такая же значимая связь была обнаружена между конфликтным типом репрезентаций и переживанием во время сессий гнева, подавленности, тревоги, растерянности; пациенты склонны были воспринимать терапевта неэффективным, неуверенным, фру- стрирующим, приносящим больше вреда, чем пользы.

Учитывая склонность пациентов с пограничными расстройствами переносить на терапевта дисфункциональные паттерны межличностного восприятия и коммуникации, в которых доминирует палитра негативных и враждебных эмоций (как свидетельствует наш психотерапевтический опыт и теоретические построения), мы склонны предполагать, что выявленные у невротиков типы и стратегии репрезентаций должны значимо различаться по прогнозу успешности терапии пациентов с личностными расстройствами и невротиков. Эмпирическая верификация этой гипотезы представляется, на наш взгляд, весьма своевременной и перспективной, однако на сегодняшний день в западной литературе можно найти лишь единичные экспериментальные исследования этой группы пациентов. Большая часть публикаций основана на клинических наблюдениях и терапевтическом опыте, но даже и они крайне немногочисленны.

Данные о сравнительной эффективности психотерапии личностных расстройств в современной литературе фактически отсутствуют. В этой связи стоит обратить внимание на немногочисленные ссылки, хотя бы в малой степени проливающие свет на положение в этой области исследований. В рамках краткосрочной психодинамической терапии Я. Поллак (1990) сообщает о некотором улучшении социальной адаптации, редукции симптоматики и субъективном улучшении самочувствия пациентов в сравнении с контрольной группой пациентов, ожидавших лечения. В рамках когнитивно-бихевиориального подхода ряду авторов, использующих проблемно-ориентированный метод терапии, в сравнении с обычными методами работы удалось зафиксировать позитивные сдвиги в смягчении депрессивной симптоматики, уменьшении чувства беспомощности и суицидальных мыслей у пациентов с повторяющимися суицидальными попытками, которых на основании хронического парасуицидального поведения можно отнести к пациентам с пограничными личностными расстройствами (А. Бек и А. Фримэн, 1990; М. Линехан и др., 1993; П. Салковскис и др., 1990; Е. Т. Соколова, Ю. А. Сотникова, 2006). О. Кернберг, обсуждая дискуссионные моменты в исследовании терапии личностных расстройств, констатирует отсутствие систематизирующих работ, а также ряд трудностей, упоминая, в частности, высокий процент выбывающих из терапии пре-

зоз ждевременно, что не позволяет оценить эффективность примененного подхода. Другая сложность заключается в операционализации и измерении происходящих в динамической терапии изменений, учитывая тенденцию пограничных пациентов к переоценке тяжести симптоматики, а также принимая во внимание, что гипотетически постулируемые нарушения относятся не столько к уровню симптомов и социального поведения, сколько к интрапсихическим, внутренним, структурам Я (самоидентичности, проверке и исследованию реальности, механизмам психологической защиты). Проведенное ранее теоретическое сравнительное изучение пригодности когнитивного и психодинамического подходов показало, что, если первый (в варианте М. Линехан) опирается в своей стратегии на обучение, поддержку и развитие альтернативных копинговых навыков, то психодинамическая терапия в варианте О. Кернберга использует конфронтацию и интерпретацию в целях развертывания трансферентных отношений. Иными словами, в своей стратегии эти системы принципиально несопоставимы. Тем не менее авторы склонны усматривать и некоторые объединяющие их тактические моменты. Прежде всего это относится к необходимости развернутого и аккуратного форматирования, простраивания терапевтического процесса на начальных этапах, важности уточнения и прояснения ролевых ожиданий терапевта и пациента, их взаимной ответственности и ее границ, что приобретает особое значение при работе с пограничными пациентами, непредсказуемыми в своем стремлении к саморазрушительным и суицидальным формам поведения, которые терапевт не в силах предупредить и за которые не может быть ответственен.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >