ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ДУШЕВНОЙ БОЛЕЗНИ

Психическое заболевание — это не болезнь личности, головного мозга или тела, это болезнь человека во всех его проявлениях: со стороны телесной сферы, собственно психических процессов, бессознательных побуждений, характера, ценностно-смысловой ориентации и социальных отношений в конкретной этнической и культурной среде.

Необычность, отличность душевнобольного человека имеет свое представительство в обыденном сознании и, в частности, давно зафиксирована в языке. Так, в русском языке есть слова, характеризующие умственную неполноценность человека («дурак»), измененность всей личности, встречающуюся при сложных психических расстройствах («помешанный»), патологические состояния, связанные с воздействием внешних причин (например, интоксикации) («одурманенный», «одуревший»).

В дальнейшем происходили лишь уточнение, разграничение и выработка формально-научной терминологии для обозначения различных вариантов психической патологии, по сути — признание этих состояний болезненными в критериях и определениях той или иной медицинской школы с соответствующими исторической эпохе социальными последствиями (юридическими, социальными и моральными ограничениями), а также, на более поздних этапах, с использованием принятых психиатрическим сообществом методов лечения.

Фактически эволюция представлений о душевной болезни определяется, с одной стороны, формированием и изменением подходов к определению границы между психической нормой и патологией, а с другой — систематизацией представлений о психических расстройствах, разработкой и уточнением классификаций психических заболеваний, выделением критериев, позволяющих объединять разнообразные проявления психических отклонений в относительно однородные группы.

Изменчивость и значительная социально-историческая обусловленность представлений о грани между психической нормой и патологией и, соответственно, неоднозначность классификаций психических расстройств выявляют фундаментальные проблемы психиатрии. Вопросы о том, что может выступать в качестве непреложного свидетельства болезненности психического состояния человека и каковы объективные опоры для квалификации особенностей его поведения (мышления, переживаний, отношений) как патологических, весьма сложны. Общепринятыми являются такие ориентиры, как субъективное переживание страдания, нарушение адаптации к социальным условиям, чрезмерное отклонение поведения от среднестатистической нормы (т.е. наиболее представленного в социальной группе).

Следует, однако, отметить, что все указанные подходы имеют существенные недостатки, а потому проблема психической нормы и патологии остается и, вероятно, будет оставаться дискуссионной. Возможность ее однозначного решения существенно ограничивается непостижимой сложностью человека, качественным своеобразием и «нематериальностью» психического, обусловливающими в том числе отсутствие единой точки зрения на его природу. Это, однако, не должно наводить на мысль о «беспредметности» психиатрии. Реальность психической болезни, как бы ни понималась ее сущность в разные эпохи, подтверждает весь исторический опыт человечества, хотя признание возможности развития болезни не только в телесной, но и в психической сфере, введение понятия душевной болезни, разграничение психических расстройств и социальной маргинальное™ — сравнительно недавние достижения науки и общества в целом.

Психиатрия как раздел клинической медицины довольно молода: ее оформление в самостоятельную область медицинской практики приходится на середину XIX в. В своем развитии психиатрия прошла, однако, немалый путь.

На протяжении всей своей истории человечество сталкивалось с душевными расстройствами, о чем свидетельствуют письменные памятники. В папирусе Эбера, например, содержится описание депрессии — это 1900 г. до н.э. Греческий герой Аякс согласно легенде впал в неистовство и набросился на стадо овец, приняв их за врагов. Иудейский царь Саул мучился от приступов бешенства и тоски с мыслями о самоубийстве. Согласно Библии вавилонский царь Навуходоносор, пораженный безумием, вообразив себя волом, стал ходить на четвереньках и есть траву. В Библии также описывается симуляция психического расстройства юным Давидом, который искал защиты от врагов у филистимлянского царя, притворяясь сумасшедшим. Сумасшествие как чрезвычайное состояние давало сюжеты и для литературы. Вспомним, например, трагедии Шекспира. Тема безумия находит отражение в искусстве любой эпохи и продолжает питать собой современное литературное, художественное и кинематографическое творчество.

Одна из наиболее ранних теорий психических расстройств объясняла их происхождение одержимостью злыми духами, и лечение в таком случае состояло в их изгнании. По мнению многих антропологов, люди каменного века иногда делали большие отверстия в черепах своих соплеменников именно с тем, чтобы облегчить выход вселившихся в них духов. В некоторых племенах эта практика прослежена до XII в. Позже духов старались утихомирить музыкой, изгнать с помощью заклинаний или специальных снадобий. Другой подход состоял в том, чтобы заставить духов чувствовать себя некомфортно в теле больного — это достигалось заковыванием больного в цепи, лишением пищи, погружением в ледяную воду.

Однако уже в Средние века во время эпидемий чумы существовали альтернативные взгляды на сущность душевного расстройства, а именно трактовки его как болезненной аномалии. Эти взгляды не обеспечивали более гуманного подхода к безумным, поскольку считалось, что последние не имеют ничего общего с остальным человечеством и никогда не смогут присоединиться к нему. Поэтому единственной задачей «лечения» было устранение больных из общества. Именно для этого в Европе стали организовываться больницы: вплоть до XIX в. большинство подобных учреждений не были лечебными, в них помещались преступники, нищие, старики, неизлечимые больные всех видов. Порядки в больницах были варварскими. Мишель Фуко в своей известной работе «История безумия в классическую эпоху» приводит описание парижского госпиталя Сальиетриер конца XVIII в.: «Безумные женщины в припадке буйства посажены на цепь, словно собаки, у дверей своих камер; от надзирательниц и посетителей их отделяет длинный коридор, огороженный железной решеткой; через решетку им просовывают пищу и солому, на которой они спят; окружающие их нечистоты частично удаляют граблями»[1]. Некоторые больницы устраивали осмотры больных праздной публикой, уподобляясь зоопаркам. В лондонской больнице Бедлам пациентов выставляли напоказ всем любопытствующим, готовым заплатить положенный пени за вход. В 1814 г. таких посещений было около 96 тыс.

Нельзя не отдать должное французскому врачу Филиппу Пинелю, возглавившему в 1793 г. систему парижских госпиталей и на волне Великой французской революции призвавшему снять с больных цепи и кандалы, несмотря на протест революционного правительства. Пинель и другие реформаторы озвучили важную мысль: сумасшествие — болезнь. Эта идея перечеркивала собой существующие представления и требовала замены тюремного заключения больных уходом и лечением.

Признание сумасшествия заболеванием делало актуальным вопрос о его причинах и способах лечения. Уже на заре развития психиатрии сформировались и развивались два основных направления в объяснении происхождения психических болезней — соматогенное и психогенное. Соматогенная теория рассматривала в качестве причин психической патологии специфические изменения в функционировании организма или отдельных органов (например, эндокринной системы, головного мозга), тогда как в рамках психогенного подхода психическое объяснялось через само себя: предполагалось, что психические расстройства имеют психические же причины.

В пользу соматогенного подхода свидетельствовали успехи в изучении таких заболеваний, как прогрессивный паралич (последствия сифилиса), синдром Корсакова (следствие хронического алкоголизма), деменция (атрофия клеток коры головного мозга). Убедительным подтверждением связи соматического и психического также служили результаты исследований головного мозга и роли его отдельных зон и структур в обеспечении психической деятельности человека. Эти работы положили начало самостоятельным направлениям научных исследований и клинической практики — нейропсихиатрии и нейропсихологии.

Однако, несмотря на достижения естественных паук конца XIX в., оставался открытым вопрос о том, являются ли соматические нарушения причиной любой психической патологии. Было очевидно, что соматогенная теория не способна объяснить этиологию всех душевных болезней. Ярким примером, свидетельствующим в пользу психогенной теории, было истерическое расстройство. При истерии наблюдались симптомы, сходные с органическими, однако лишь имитирующие их и не имеющие под собой реальной соматической основы в виде, например, поражений нервной системы или внутренних органов. Так, паралич конечностей исчезал при погружении больного в гипнотическое состояние. Попытки лечения истерии позволяли предположить, что ее симптомы связаны с негативными переживаниями, внутренними конфликтами и психотравмирующим опытом больных. Так оформлялось учение о психогенных заболеваниях и пограничных психических расстройствах.

Критерии пограничных расстройств, определившие область так называемой малой психиатрии (в противоположность «большой», занимающейся психозами), с момента их обозначения и до наших дней остаются скорее нечеткими. Эти расстройства вызывают наибольшие трудности в отграничении их от ситуативных негативных переживаний и характерологических особенностей психически здоровых людей. Именно поэтому, вероятно, пограничные нарушения и общечеловеческие психологические проблемы нередко ошибочно отождествляются. В обоих случаях речь обычно идет о реакции личности на психотравмирующие события при отсутствии явных нарушений психической интеграции. И все же признание специалистами пограничных расстройств болезненными было неслучайным: вследствие многообразия соматических симптомов и трудностей дифференциальной диагностики адекватная помощь соответствующей категории больных может быть оказана лишь при ведущей роли врачей-психотерапевтов.

Центральное место в структуре пограничных расстройств занимают неврозы. Представления об их сущности и причинах на протяжении всей истории психиатрии претерпевали многочисленные изменения. О существовании психических расстройств, не сопровождающихся грубыми нарушениями мышления, поведения и социальной адаптации человека, известно уже давно. Еще в 1540 г. французский врач и естествоиспытатель Жан Фернель утверждал, что нервность зависит от неких паров, поднимающихся от измененного в своем составе семени или менструальной крови и своим присутствием влияющих на самочувствие человека. Несколько позже знаменитый английский врач Томас Сиденгам дал описание истерии, которую назвал «протеем» за изменчивость форм и проявлений. Истерию и ипохондрию он сводил к изменениям крови, приводящим к атаксии (нарушению движения) жизненных духов. Теории паров и атаксии господствовали в объяснении пограничных расстройств до конца XVIII в.

В 1775 г. шотландский врач и естествоиспытатель Роберт Витт предпринял попытку выделить из числа болезней, приписывающихся нарам, простую нервность, ипохондрическое и истерическое расстройства в качестве специфических заболеваний нервной системы. Год спустя швейцарский врач, анатом и физиолог Альбрехт Галлер в «Медицинском руководстве» впервые при описании этой группы болезней употребил термин «невроз», которым он обозначил «те расстройства, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения». В соответствии с таким определением к неврозам были отнесены все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга. Вплоть до середины XIX в. неврозы являлись обобщающим названием для большой группы нервных болезней. Достаточно перечислить такие патологические расстройства, как глухота, слепота, паралич, рвота, спазм, столбняк, хорея, эпилепсия, меланхолия, мигрень и т.н.

Особое место в историческом развитии понимания пограничных состояний, прежде всего неврозов, принадлежит исследованию «нервной слабости» (неврастении). Принято считать, что неврастению как самостоятельную нозологическую форму впервые в 1880 г. описал американский невропатолог Джордж Бирд. Он выдел характерные психические и физические симптомы неврастении и связывал ее развитие с умственным перенапряжением, вызывающим раздражительную слабость или нервное истощение (собственно, стержневые признаки неврастении, ее ядро). В дальнейшем, уже в начале XX в. в работах П. Жане, П. Дюбуа, Ю. Коха подробное описание и клиническую характеристику получили и другие формы неврозов.

В целом конец XIX — начало XX в. — период появления целого ряда фундаментальных трудов по психиатрии. К этому периоду относятся наиболее значительные работы в исследовании шизофрении Эмиля Креиелина и Эйгена Блейлера. Разрабатывается учение о психопатиях — «уродливо странной личности», «аномалиях характера» и т.д. В трудах выдающихся отечественных и зарубежных ученых В. X. Кандинского, В. М. Бехтерева, С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, Ю. Коха, Э. Крепелина, Э. Кречмера излагаются разные подходы к систематике психопатий, рассматриваются их статика и динамика, анализируются причины и предрасполагающие условия развития патологического характера. Фактически рубеж XIX— XX вв. можно назвать классической эпохой психиатрии, соединившей в себе естественнонаучные идеалы объективности и точности с подлинным интересом к внутреннему миру человека, сочувственным и уважительным отношением к душевному страданию.

Современная психиатрия во многом опирается на достижения классиков: их работы благодаря глубине, систематичности и тонкости анализа не потеряли актуальности и выступают в качестве общепризнанного эталона клинического мышления. Дальнейшее развитие психиатрии было связано главным образом с уточнением критериев разграничения и разработкой формальных классификаций психических расстройств, совершенствованием методов лечения психических заболеваний и организации психиатрической помощи.

Сегодня психиатрия — самостоятельная отрасль клинической медицины, занимающаяся изучением проявлений, причин и механизмов психических болезней, их распознаванием, лечением и предупреждением. Психиатрия обладает своим понятийным аппаратом, своими методами, специальным профессиональным языком. Предметом ее изучения является широкий круг психических расстройств. Для их квалификации в практике используются единые классификационные системы, разрабатываемые и периодически пересматриваемые психиатрическим сообществом с учетом клинического опыта экспертов и результатов эмпирических исследований: Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (четвертое издание) Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV).

Диагностика психических заболеваний представляет собой сложную и чрезвычайно ответственную задачу. Клиническое обследование лиц, состояние которых позволяет предположить душевную болезнь, часто бывает весьма трудоемким, в ряде случаев требует привлечения и экспертных заключений специалистов других направлений, в том числе клинических психологов, которым отводится важная роль в решении вопросов дифференциальной диагностики. Следует также отметить, что клиническая картина очевидного психического расстройства не всегда укладывается в принятые диагностические критерии, нередким является атипичное течение известных заболеваний, у каждого больного соотношение и проявление разных симптомов весьма индивидуально: все это определяет большое значение клинического опыта в профессиональном становлении врача-психиатра.

Вместе с тем, несмотря на всю неоднозначность подходов к классификации и диагностике отдельных психических заболеваний, за полтора столетия своего развития как науки и отрасли медицинской практики психиатрия выработала основополагающие и вполне надежные методы распознавания душевных болезней: подробно и систематично описаны проявления нарушений психической деятельности, психопатологические синдромы и психические заболевания.

Основам общей и частной психопатологии посвящены последующие главы пособия. В них содержится информация, необходимая (и, возможно, достаточная) для того, чтобы подготовить психолога к решению задачи идентификации психического расстройства у обратившегося за помощью человека. Эти знания являются неотъемлемой частью профессионально-психологической компетентности, точно так же, как знания, умения и навыки в области психологии и те личные качества, которые связаны с высокой восприимчивостью к своеобразию поведения и внутреннего мира человека, личностной, интеллектуальной и моральной зрелостью.

  • [1] Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >