Наблюдение

Трудно переоценить значение в диагностике психических нарушений метода наблюдения и, соответственно, наблюдательности специалиста, его восприимчивости к деталям и нюансам поведения, к тонким внешним проявлениям движений человеческой души. Такие личные качества в сочетании с клиническим опытом способствуют формированию особой профессиональной интуиции, когда специалист уже спустя несколько минут общения с клиентом но рисунку поведения и специфическим констелляциям неформализуемых признаков способен «почувствовать» болезнь, при том что дальнейшее взаимодействие подтверждает его предположения.

Наблюдение — сквозной процесс во взаимодействии с клиентом. Оно неразрывно связано с беседой — вторым базовым методом распознавания психических расстройств. Наблюдение, собственно, и реализуется преимущественно в беседе, поскольку, как правило, психолог не имеет возможности наблюдать клиента в условиях его обычной жизни. Фактически главную проблему распознавания психических расстройств определяет именно закрытость повседневности клиента от взгляда специалиста. Поэтому для психолога так важна не только наблюдательность, но и активная позиция при осуществлении диагностики, готовность к целенаправленному расспросу, моделированию ситуаций, позволяющих оценить социальную адекватность клиента.

Конечно, и беседа, и наблюдение могут быть результативны лишь в том случае, когда психолог представляет себе, что и как он может увидеть и понять, используя эти методы. Особое значение имеют признаки препсихотических состояний, психотических и аффективных расстройств. Именно на их выявление (или исключение) прежде всего должна быть направлена диагностическая активность психолога.

Очевидно, что содержание болезненных переживаний при психических расстройствах недоступно для наблюдения и правильного понимания, в целом не поддается адекватному описанию, как, собственно, не поддается адекватному описанию и систематизированной оценке богатая палитра человеческих чувств. Главными ориентирами для психолога здесь становятся «блики» болезненного процесса на поверхности — поведенческие проявления. Особенно они важны для диагностики аффективных расстройств, пренсихотических и психотических состояний, при грубых нарушениях психической интеграции, искаженном восприятии себя и окружающей действительности.

В случае непсихотических (прежде всего, невротических) нарушений диагностическое значение поведенческих проявлений существенно снижается: больной неврозом в общении и поведении неотличим от обычного психически здорового человека. Здесь внимание психолога должно быть сосредоточено на жалобах, биографических сведениях, спонтанных высказываниях, однако с учетом характерных для невротических больных искажений и тенденциозности в подаче материала, описании и интерпретации событий своей жизни, а также личной роли в возникновении трудностей и их преодолении. Наблюдение в случае предположительно невротического расстройства у клиента имеет целью получение информации о его личностных особенностях, преобладающих способах межличностного взаимодействия, эмоциональных реакциях в ходе обсуждения проблемной тематики, противоречивых переживаниях и т.н.

Исключительно в дидактических целях мы будем рассматривать поведение в нескольких аспектах, доступных непосредственному наблюдению, понимая при этом, что поведение человека есть, по существу, целостный процесс и выделение аспектов — не более чем технический прием. Такими аспектами поведения, доступными непосредственному наблюдению, являются движения (мимика, поза, подвижность, речевая моторика), реакции вегетативной нервной системы (сосудистые реакции кожи, слезливость, дыхание, жалобы на расстройства соматических функций), познавательная деятельность (восприятие обстановки, ориентировка в пространстве, времени, собственной личности, особенности суждений и умозаключений), речь (ее содержание, эмоциональная окраска, грамматический строй и др.), социальная адекватность (табл. 3.1).

Диагностическое значение также могут иметь одежда, аксессуары и украшения, по своей яркости или легкомысленности не соответствующие возрасту клиента. Часто они говорят о специфическом дисгармоничном личностном складе, однако при отчетливых признаках неадекватности могут указывать на психическую патологию.

Таблица 3.1

Аспекты поведения, наиболее значимые для распознавания психических расстройств

Аспект

Особенности

Микро-

пове-

депче-

скис

харак-

тери-

стики

Внешний вид: неряшливость, несоответствие одежды возрасту и социальной ситуации, признаки соматических нарушений, возможных самоповреждений и др.

Соматовегетативные реакции: особенности дыхания, слезливость, мышечная напряженность, наличие тремора, цвет кожи и др.

Общий рисунок поведения’.

  • • нейродинамические характеристики: активность, энсргич- ность/вялость, замедленность движений; плавность/резкость движений; признаки психомоторного возбуждения/заторможен- ности и др.;
  • • особенности мимики: общее выражение, степень подвижности лица, направленность взгляда, яркость, театральность, вычурность мимики, степень соответствия мимики содержанию высказываний, специфические движения, моменты резкого изменения мимики в процессе беседы и др.;
  • • особенности пантомимики: особенности походки, преобладающая поза, ее изменения в процессе беседы, неусидчивость, яркость, театральность, вычурность пантомимики, степень адекватности движений социальной ситуации и содержанию высказываний, специфические, в том числе навязчивые, движения и др.

Познавательная

деятель-

ность

Ориентировка’, признаки нарушения ориентировки в окружающем мире и расстройства восприятия, растерянность, настороженность, неадекватность ответов на вопросы, неправильное понимание происходящего и др.

Речемыслительные процессы’.

  • • параречевые характеристики: общая речевая активность, фомкость, интонационные, темно-ритмические особенности речи, коммуникативные паралингвистические знаки (мимическое и пантомимическое сопровождение речи) и др.
  • • словарный запас, его соответствие возрасту и уровню образования, адекватность употребления слов и др.
  • • нарушения памяти: трудности воспроизведения биографической информации, недавних событий, анамнестических сведений и т.п.;
  • • нарушения внимания: быстрое утомление в процессе беседы, высокая отвлскаемость, трудности включения в новую тему

и осмысления вопросов психолога, потеря нити разговора, переспрашивание и т.п.;

• темп мышления: длительные паузы при ответах на вопросы/ склонность перебивать психолога, не дослушав вопрос; медленное развитие суждсния/стрсмитсльнос развитие и незавершенность мыслей и суждений; трудности переключения на другую тему, повторение уже сказанного/переход от одной незавершенной мысли к другой и др.;

Окончание табл. 3.1

Аспект

Особенности

• нарушения последовательности и логичности мышления: логическая незавершенность высказываний, непонятность смысловых связей между высказываниями, необоснованность и нереалистич- ноегь суждений, неспособность учитывать и реагировать на высказывания и доводы психолога, неадекватность темы рассуждений (се несущественность, чрезмерная абстрактность, несвязность с контекстом беседы), чрезмерная обстоятельность и др.

Со-

циаль-

но-по-

ведеп-

ческие

характеристики

Степень контактности и инициативности в беседе: предпочтительная удаленность от психолога; устойчивость и переносимость визуального контакта; чрезмерная открытость/устойчи- вая замкнутость, недоступность; инициативность и активность/ пассивность и реактивность в беседе и др.

Степень социальной адекватности действий и высказываний: ребячливое поведение, сексуальная расторможенность, беспочвенные обвинения в адрес психолога, социальная ненорматив- ноегь и др.

Отношение к психологу: враждебное/настороженное/безразлич- ное/доброжелательное и др.

Уже с самого первого появления клиента в кабинете психолога стоит обратить внимание на то, как он выглядит (одет, причесан, ухожен). Неопрятный внешний вид, нестриженные ногти, отсутствие макияжа на лице молодой женщины или девушки должны привлечь внимание консультанта. Безразличие к собственному образу и производимому впечатлению нередко свидетельствует о наличии эмоциональных и волевых расстройств (гипотимии, гипобулии, эмоционального оскудения, эмоциональной тупости, апатии).

Нездоровый цвет лица, отечность, тремор рук могут наблюдаться у клиентов, склонных к алкоголизации, страдающих соматическими и неврологическими заболеваниями. В некоторых случаях при общении с клиентом можно заметить признаки само- повреждений (чаще всего порезы на руках).

Походка, движения клиента, то, как он осматривает кабинет, занимает предложенное ему место, — все это содержит диагностические знаки для внимательного наблюдателя. Клиент, включаясь в ситуацию консультирования, может занимать разные по отношению к консультанту позиции. Обычно человек, обратившийся за психологической помощью, испытывает смущение: он не торопится занять место, спрашивает, куда ему можно присесть, ориентируется в пространстве помещения, присматривается к консультанту и редко начинает самостоятельно излагать суть проблемы.

При приглашении к разговору клиент чаето начинает е заготовленных фраз; взгляд его при этом чаще устремлен в сторону. Прямой взгляд клиента, как правило, свидетельствует о подготовленности речи либо стремлении уловить реакцию консультанта на высказывания. Если клиент испытывает неловкость, его можно поощрить к началу разговора простыми вопросами: «Что Вас привело? Что с Вами случилось?» и т.п.

Бывает, однако, что клиент буквально «вваливается» в кабинет, проявляет избыточную инициативность, самостоятельно, не дожидаясь приглашения, занимает свободное место и сразу начинает громко и напористо говорить. Такая активная позиция должна наводить на мысль о возбуждении, которое может быть проявлением измененного эмоционального состояния. Признаками возбуждения также являются непоследовательность, быстрая смена и пестрота тематики в высказываниях, склонность перебивать психолога, не дослушав вопрос, речевая несдержанность, неадекватная инициативность и экспансивность в разговоре.

Помнить о возможности психического расстройства следует и тогда, когда клиент тщательно подыскивает себе место в кабинете, стараясь занять его подальше от окна или двери и укрыться от света, тревожно озирается по сторонам, демонстрирует растерянность и замешательство. Такое поведение может наблюдаться при галлюцинациях (чаще вербальных), ощущениях воздействия (психический автоматизм), бредовой настороженности.

Особенно значимыми являются признаки плохой включенности в ситуацию: клиент не сразу вникает в содержание вопроса, складывается впечатление, что он погружен в свои переживания и плохо отличает их от действительности. Простые вопросы, позволяющие оценить ориентировку («Какое сегодня число? Кто Вы? Где Вы находитесь?»), являются необходимыми для правильной квалификации состояния клиента и исключения нарушений сознания.

Особого внимания заслуживает мимика клиента. Мимические проявления обычно хорошо контролируются человеком, лишь сильные эмоциональные переживания способны преодолеть этот контроль. При болезненных расстройствах мимика очень симптоматична. Следует обращать внимание на амимичность, неестественную неподвижность лица, которая может отмечаться при эмоциональных и волевых расстройствах.

Должны настораживать также вычурные, дисгармоничные мимические движения, не соответствующие контексту ситуации и содержанию разговора. Такая мимика воспринимается как проявление манерности, театральности, экзальтированности. Двигательные явления оставляют сложное ощущение, будто они разворачиваются из «автономного» центра и не включены в общий контекст поведения. Такой клиент может посмеиваться тогда, когда говорит о, казалось бы, серьезных переживаниях, странно прищуриваться или хмуриться, потирать руки, удерживать длительное время неудобную позу. Признаком патологического происхождения этих особенностей поведения (парабулий) является их «деланность», «искусственность», неконгруэнтность общему рисунку поведения и стереотипичность.

Важным симптомом эмоциональных расстройств являются такие особенности поведения, как чувство дистанции, отсутствие смущения при разговоре на «щепетильные» темы, склонность к «сальным» шуткам, грубой откровенности в тех вопросах, где люди обычно испытывают смущение. Например, подросток в присутствии студенток монотонно и в подробностях рассказывает о своих сексуальных похождениях, не испытывая при этом и тени смущения. Или девушка в ситуации консультирования грубо демонстрирует поведение флирта, привнося в ситуацию откровенный эротизм. Такие особенности поведения нередко указывают на развитие эмоционального оскудения, эмоциональной тупости. Об этом же могут свидетельствовать застывшее выражение лица клиента, тусклый, невыразительный взгляд, отсутствие эмоционального отклика в беседе.

Состояние тревоги в пантомимике проявляется суетливостью, обилием «лишних» движений (покачивание ногой, ерзание на стуле, почесывание, поглядывание на часы, озирание, верчение в руках попадающихся предметов). Застывшее напряженное положение тела также должно наводить па мысль о тревоге или депрессии. Характерно выражение лица депрессивных пациентов: нижняя челюсть выдвинута вперед, лоб нахмурен, и все создает отчетливое впечатление едва сдерживаемого плача. Безусловно, должны привлекать внимание консультанта и действительно близкие слезы клиента, покраснение и готовность расплакаться в любой момент, даже при обсуждении нейтральных вопросов, но в особенности при разговоре на субъективно значимые темы. Такие реакции наблюдаются при эмоциональной лабильности, депрессиях, неврозах.

Об эмоциональном состоянии можно также судить по дыхательным движениям. Тревогу сопровождает поверхностное, частое, еле слышное дыхание. При депрессивных больных дыхание иногда вообще трудно уловить, лишь изредка оно прерывается шумным вздохом. При раздражительности и гневливости, напротив, дыхание частое, шумное.

Важную диагностическую информацию несут в себе моторные компоненты речи. Голос клиента может быть монотонным, тихим, «угасающим» (при депрессивных состояниях), дрожащим, сдавленным и срывающимся (при тревоге), громким, надрывным, иногда хрипловатым (при возбуждении). Специфические изменения параречевых характеристик наблюдаются при патологических расстройствах эмоций: здесь речь теряет свойственную здоровому человеку интонационную модулированность. Независимо от того, громко или тихо говорит клиент, его речь монотонна: она может производить впечатление патетически экзальтированной или, напротив, приглушенной, может быть быстрой или замедленной, но в любом случае лишена эмоциональной прокраски, кажется «безжизненной». Такие наблюдения должны навести на мысль о возможности негативно-эмоционального расстройства.

Большие диагностические возможности представляет познавательная деятельность клиента: его ориентировочные реакции в ситуации консультирования, внимание к вопросам, особенности построения суждений и вынесения оценок, легкость переключения с одной темы на другую и т.п. Нередко клиент по нескольку раз переспрашивает имя и отчество консультанта. Это может свидетельствовать о погруженности его в мир собственных переживаний, слабой откликаемости, рассеянности. На это также может указывать нечувствительность к течению времени (клиент удивляется, узнав, что время консультации подошло к концу), трудности ориентировки в пространстве (в небольшом кабинете он с трудом находит умывальник, чтобы умыться, и т.п.). В разговоре такое состояние проявляется тем, что клиент как будто забывает заданный вопрос и пространно высказывается на отвлеченную, не связанную с ним тему.

От подобной рассеянности следует отличать проявления нарушений внимания и памяти, не связанных с личностными особенностями, эмоциональной напряженностью, закрытостью клиента, поглощенностью его своими переживаниями. Такие нарушения наблюдаются, в частности, при интеллектуальном снижении. Об интеллектуальном дефиците могут свидетельствовать ограниченный словарный запас и кругозор, трудности подбора и неправильное употребление слов, трудности воспроизведения биографической информации. В отношении последствий органических заболеваний головного мозга диагностичным также является быстрая утомляемость в процессе разговора, затруднения в осмыслении вопросов психолога и переключении на другие темы, чрезмерная обстоятельность, конкретность, медленное развитие суждения, склонность возвращаться к уже обсужденным вопросам.

Особую настороженность должны вызвать у психолога нарушения последовательности и логичности мышления: логическая незавершенность высказываний, обрывочность мыслей, немотивированные, не имеющие эмоционального наполнения паузы, неясность смысловых связей между высказываниями, очевидная необоснованность и нереалистичность суждений, мистическая и абстрактно-метафизическая тематика. Специфическим признаком патологии является «замкнутость» мыслительного процесса — неспособность человека учитывать информацию, противоречащую его суждениям, игнорирование высказываний и доводов собеседника (психолога) либо их очевидно неправильная интерпретация.

В спонтанном поведении можно не увидеть всех диагностически значимых признаков психической патологии, поэтому в ряде случаев консультант своим поведением может моделировать различные ситуации, реакции клиента на которые представляют самостоятельный интерес. Очень ценными бывают наблюдения за клиентом, когда, например, консультант встает и отвлекается от разговора, демонстрируя свою незаинтересованность. Обычно здоровый человек в такой ситуации испытывает неловкость и вопросительно смолкает. При психическом расстройстве подобное поведение консультанта может спровоцировать самые разнообразные реакции, объединяет которые признак неадекватности (необычности).

Социальная неадекватность душевнобольного, безусловно, может проявиться и без специальных провокаций со стороны психолога, в нетипичном для здоровых людей нарушении психологической дистанции (своеобразном панибратстве), в сверхнаивных или фантастичных рассуждениях на житейские темы, в необоснованной враждебности, неуместном флирте и т.д. Топкие проявления нарушений способности устанавливать и поддерживать зрелые межличностные отношения могут идентифицироваться в общении, реакциях клиента на юмор, фрустрацию, критику, равнодушие, похвалу и т.д.

При оценке социальной адекватности клиента также с необходимостью должны учитываться содержательные и формальные характеристики его высказываний, а также вся полнота информации, получаемой в процессе беседы.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >