Деструктивное поведение

У пациентов с ГРДВ нередко наблюдаются различные формы деструктивного поведения. В возрасте старше 7 лет у 54—67% детей имеются признаки оппозиционно-вызывающего расстройства. Расстройство поведения отмечается у 20—50% детей и 4А—50% подростков с ГРДВ; среди взрослых с ГРДВ у 26% сохраняются признаки нарушений поведения, а у 12—21% формируется антисоциальное расстройство личности (Barkley R. А., 1998, 2003). Коморбидность с данными расстройствами особенно характерна для сочетанной формы ГРДВ — у 44% этих пациентов обнаружено хотя бы одно сопутствующее расстройство поведения (Szatmari Р. et al., 1989). Среди детей с ГРДВ, обращавшихся за помощью в специализированные медицинские учреждения, соответствующий показатель значительно выше — 87% (Kadesjo В., Gillberg С., 2001).

Средний возраст манифестации симптомов деструктивного поведения приводится в табл. 2.4. В классификации DSM-V (2013) эти проявления рассматриваются в рамках трех состояний: оппозиционно-вызывающее расстройство, интермиттирующее эксплозивное расстройство, расстройство поведения.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (табл. 2.5) характеризуется не соответствующими возрасту упрямством, раздражительностью и вызывающими поступками. Ребенок легко раздражается и злится, часто бывает злым и обидчивым, недоброжелательным и мстительным, ругается и сквернословит, обвиняет в своих ошибках других людей, намеренно досаждает окружающим. Оппозиционно-вызывающее расстройство включено в перечень диагностических рубрик классификации DSM с целью обнаружения в дошкольном и школьном возрасте ранних проявлений антисоциального и агрессивного поведения.

Первые симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства обычно проявляются в возрасте до 8 лет (табл. 2.4) сначала в домашней обстановке, а затем и в других ситуациях и нарастают постепенно. Во многих случаях оппозиционно-вызывающее расстройство предшествует формированию расстройства поведения.

Таблица 2.4

Средний возраст появления симптомов деструктивного поведения (по Баркли Р. А., 2011)

Средний

возраст

(лет)

Оппозиционное

поведение

Агрессия

Нарушение права собственности

Нарушение

правил

4,0

Упрямство

5,0

Вспышки раздражения

6,0

Вызывающее поведение, споры, раздражительность

Злоба, драки,

обвинение

других

6,5

Приставание к другим

Ложь, жестокость по отношению к животным

7,0

Злость

Участие в травле, жестокость

Вандализм

7,5

Оскорбления

Кражи

8,0

Поджоги

8,5

Прогулы

9,0

Брань

10,0

Побеги

Таблица 2.5

Диагностические критерии оппозиционно-вызывающего расстройства по классификации DSM-V (2013)

А. Паттерн злобного/раздражительного настроения, протестного/вызывающего поведения или мстительности, продолжающийся не менее 6 месяцев, подтверждающийся как минимум четырьмя симптомами по любой из перечисленных категорий и проявляющийся при взаимодействии хотя бы с одним человеком, но не с братом/сестрой:

Злобное/раздражительное настроение

  • 1. Часто выходит из себя.
  • 2. Часто бывает обидчивым и легко становится раздраженным.
  • 3. Часто злится и возмущается.

Протестное/вызывающее поведение

  • 4. Часто спорит с авторитетными людьми или, в случае детей и подростков, со взрослыми.
  • 5. Часто активно сопротивляется или отказывается выполнять требования авторитетных людей или существующие правила.
  • 6. Часто специально раздражает других людей.
  • 7. Часто обвиняет других за собственные ошибки или неправильное поведение.

Мстительность

8. Проявлял предумышленную злонамеренность или мстительность по крайней мере дважды за последние 6 месяцев

Примечание. Постоянство и частота этих видов поведения должны учитываться для разграничения поведения, находящегося в рамках нормального, от отклоняющегося. Для детей младше 5 лет такое поведение должно отмечаться в большинство дней в течение периода не менее 6 месяцев, если не имеется других манифестаций (критерий А8). Если эти показатели частоты указывают на минимальный уровень частоты при подтверждении симптомов, то должны учитываться также другие факторы, например находятся ли частота и выраженность этих видов поведения за пределами диапазона, являющегося нормальным для уровня развития индивида, его пола и культурной среды

В. Трудности поведения сопровождаются дистрессом для индивида или других лиц в его/ее непосредственном социальном окружении (например, членов семьи, группы сверстников, сотрудников) или оказывают негативное влияние на социальную, образовательную, профессиональную и другие важные сферы его/ее жизни

С. Эти виды поведения не отмечаются исключительно в связи с течением психотического расстройства, злоупотребления химических веществ, депрессивного или биполярного расстройства. Кроме того, эти критерии не соответствуют деструктивному дизрегуляторному расстройству настроения

Определение степени тяжести на текущий момент:

Легкая: симптомы ограничены только одним видом окружающей обстановки (например, дом, школа, работа, контакты со сверстниками).

Умеренная: некоторые симптомы присутствуют по крайней мере в двух видах обстановки.

Тяжелая: некоторые симптомы присутствуют в трех или более видах обстановки

Интермиттирующее эксплозивное расстройство — еще одна форма нарушений поведения, которая встречается у пациентов с ГРДВ. Под ним подразумеваются внезапные импульсивные и неадекватные, вызванные сильным раздражением или гневом реакции (в DSM-V обозначаются как поведенческие вспышки) продолжительностью в пределах

30 минут, которые возникают в ответ на незначительные провоцирующие воздействия со стороны близких или знакомых и сопровождаются агрессивным поведением. Диагностические критерии интермиттирую- щего эксплозивного расстройства представлены в табл. 2.6.

Диагностические критерии интермиттирующего эксплозивного расстройства по классификации DSM-V (2013)

Таблица 2.6

А. Повторяющиеся поведенческие вспышки с неспособностью контролировать агрессивные импульсы, которые манифестируют любым из следующих проявлений:

  • 1. Вербальная агрессия (т.е. приступами гнева, яростными тирадами, словесными спорами или нападками) или физическая агрессия в отношении имущества, животных или других людей, которая отмечается в среднем два раза в неделю на протяжении трех месяцев. Физическая агрессия не приводит к повреждению или разрушению имущества, к физической травме у животного или другого лица.
  • 2. Три поведенческие вспышки, отмечавшиеся в течение 12 месяцев, сопровождались повреждением или разрушением имущества и/или физической травмой у животного или другого лица

В. Степень выраженности агрессивности во время повторяющихся поведенческих вспышек непропорционален и значительно превосходит уровень провокации или любых вызывающих психосоциальных стрессовых воздействий.

С. Повторяющиеся поведенческие вспышки не являются преднамеренными (т.е. они возникают импульсивно, под влиянием сильного раздражения) и не направлены на достижение каких-либо четких целей (например денег, подчинения, запугивания)

D. Повторяющиеся поведенческие вспышки вызывают у индивида выраженный дистресс или нарушения в межличностной или профессиональной сферах, либо приводят к финансовым или правовым последствиям

Е. Хронологический возраст составляет не менее 6 лет (или эквивалентен ему по уровню психологического развития)

F. Повторяющиеся поведенческие вспышки не могут быть более надежно объяснены в связи с другим психическим расстройством (например, большим депрессивным расстройством, биполярным расстройством, деструктивным диз- регуляторным расстройством настроения, психотическим расстройством, антисоциальным расстройством личности, пограничным расстройством личности) или физиологическими эффектами химических веществ (например, при злоупотреблении химических веществ, воздействии лекарственных препаратов). Для пациентов в возрасте 6—18 лет агрессивное поведение, которое отмечается как одно из проявлений расстройства адаптации, не должно считаться поводом для данного диагноза

Примечание. Данный диагноз может быть поставлен в дополнение к диагнозу ГРДВ, расстройства поведения, оппозиционно-вызывающего расстройства, РАС, когда повторяющиеся вспышки агрессивного поведения выходят за рамки тех, которые обычно наблюдаются при этих состояниях, что требует специального клинического внимания

Расстройство поведения характеризуется гораздо более серьезными проявлениями (табл. 2.7), к числу которых относятся вранье, прогулы в школе, драки, хулиганство, частые поздние возвращения домой или отсутствие дома по ночам, ночные побеги из дома, вандализм (например, бьет окна, умышленно портит или уничтожает чужие вещи, особенно если сильно разозлится), взломы с проникновением (в чужие машины, дома, магазины, склады и др.), воровство без нападения, воровство с нападением, поджоги, применение оружия, физическая жестокость по отношению к людям, животным.

При расстройстах поведения выделяют детский тип дебюта: начало проявлений хотя бы одного из основных симптомов относится к возрасту до 10 лет — и подростковый тип дебюта: какие-либо из основных симптомов до 10 лет отсутствуют. Рассматриваются также три варианта расстройств поведения в зависимости от степени тяжести. Легкая степень нарушений характеризуется наличием нескольких симптомов (если они вообще имеются) в дополнение к тем, которые требуются для подтверждения диагноза, при этом поведенческие расстройства доставляют незначительные проблемы окружающим (например, вранье, прогулы, поздний приход домой). При умеренных нарушениях их число и влияние находятся в промежуточном положении между «легкими» и «тяжелыми» (например, воровство без столкновения с жертвой, вандализм). Тяжелая степень нарушений сопровождается многими симптомами нарушений поведения в дополнение к тем, которые определяют постановку диагноза, или расстройства поведения причиняют значительный вред другим людям (например, секс по принуждению, применение оружия, воровство при столкновении с жертвой, кража со взломом).

Таблица 2.7

Диагностические критерии расстройства поведения по классификации DSM-V (2013)

А. Постоянные и стойкие особенности поведения, которые нарушают основные права других людей и значимые, соответствующие для возраста социальные

нормы и правила, проявляются как минимум в виде трех из перечисленных 15 критериев на протяжении последних 12 месяцев по любой из перечисленных категорий, при этом хотя бы один из критериев присутствует в течение последних 6 месяцев:

Агрессия по отношению к людям и животным

  • 1. Часто задирается к другим, угрожает, запугивает их.
  • 2. Часто бывает инициатором драк.
  • 3. Применял оружие, которое может причинить серьезные физические повреждения другим людям (например дубинку, кирпич, разбитую бутылку, нож, огнестрельное оружие).
  • 4. Проявлял физическую жестокость к людям.
  • 5. Проявлял физическую жестокость к животным.
  • 6. Обворовывал жертву (например, участвовал в групповом нападении, отбирал кошелек, вымогал деньги, совершал вооруженное ограбление).
  • 7. Принуждал кого-либо к занятиям сексом.

Разрушение собственности

  • 8. Умышленно совершал поджоги с намерением причинить значительный ущерб.
  • 9. Умышленно разрушал собственность других людей (иначе, чем с помощью поджога).

Обман или воровство

  • 10. Проникал в чужие дома, машины или здания.
  • 11. Часто лжет, чтобы получить вещи, выгоду или избежать выполнения обязательств (мошенничает с другими людьми).
  • 12. Крал ценные предметы, не совершая при этом нападения на жертву (например кража вещей в магазине без взлома при проникновении в него, использование подделок).

Серьезные нарушения правил

  • 13. Часто не ночует дома, несмотря на запреты родителей, начиная с возраста младше 13 лет.
  • 14. Убегал из дома на всю ночь по крайней мере дважды, пока проживал в доме с родными или приемными родителями, или однажды, но после этого долго

не возвращался домой.

15. Часто прогуливает школу, начиная с возраста младше 13 лет

В. Нарушения поведения вызывают у индивида клинически значимое ухудшение в межличностной, образовательной или профессиональной сферах.

С. У лиц 18 лет и старше имеющиеся проявления не должны соответствовать критериям антисоциального расстройства личности

Симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства возникают, как правило, за два-три года до симптомов расстройства поведения — чаще всего к 6 и 9 годам соответственно. Между тем наличие у ребенка с ГРДВ оппозиционно-вызывающего расстройства не является индикатором обязательного формирования в дальнейшем значительно более серьезных форм поведенческих отклонений. Тем не менее все проявления деструктивного поведения у детей с ГРДВ требуют к себе своевременного внимания со стороны специалистов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >