Сепсис - общая гнойная инфекция

В настоящее время наиболее распространены в мировой практике, а также широко обсуждаемы среди российских врачей формулировки понятия «сепсис» и связанных с ним понятий, принятые в 1991 г. в США на Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов и на Калужской согласительной конференции Российской ассоциации специалистов но хирургическим инфекциям (РАСХИ) в июне 2004 г. Приведем их.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — универсальная реакция организма, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травму (особенно политравму), тяжелые заболевания (преимущественно инфекционного и воспалительного характера).

Клинические симптомы этой реакции:

  • • частота пульса 90 и более ударов в минуту;
  • • частота дыхания 20 и более в минуту;
  • • температура тела > 38°С или < 36°С;
  • • количество лейкоцитов > 12 • 109/л или < 4 • 109/л либо количество незрелых форм > 10%.

Сепсис — патологический процесс, вызванный разными возбудителями и их токсинами, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления, проявляющийся своеобразной системной воспалительной реакцией организма с однотипной клинической картиной, развивающейся в ответ на местное инфекционное осложнение травмы, заболевания.

Сепсис-синдром (тяжелая форма сепсиса) характеризуется развитием признаков органной недостаточности на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.

Септический шок — крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

  • • обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными, перфорация полого органа;
  • • рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;
  • • другие клинические симптомы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.

Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами:

  • • микробиологическим — видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий;
  • • очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге;
  • • реактивностью организма — состоянием его иммунологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.

Развитие и течение сепсиса — результат сложного динамического процесса взаимодействия между внедрившейся микрофлорой и организмом больного.

Нарушение иммунитета — одна из основных причин возникновения сепсиса. Большую роль в развитии гнойной инфекции играют такие факторы, как нарушение питания (истощение и избыточный вес), гипо- и авитаминоз, быстрая адаптация микрофлоры к антибиотикам и другим противо- микробным препаратам, их мутация с образованием устойчивых штаммов. Большое значение в развитии сепсиса отводится госпитальным штаммам микроорганизмов.

Классификация. Можно выделить следующие виды классификации сепсиса:

  • • по возбудителю: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный и др. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис;
  • • по источнику: раневой, при внутренних болезнях, послеоперационный, криптогенный;
  • • по локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и др.;
  • • по клинической картине: молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический;
  • • по клинико-анатомическим признакам: септицемия (без гнойных метастазов) и септикопиемия (с гнойными метастазами в отдаленные органы и анатомические области);
  • • по времени развития: ранний (развившийся до 10—14 дней от момента повреждения) и поздний (через две недели и более от момента повреждения);
  • • по характеру реакции организма: гиперергический, нормергический, гипергический;
  • • по фазам клинического течения: напряжения (происходит мобилизация всех защитных сил организма, стимуляция гипофизарно-адреналовой системы), катаболическая (характеризуется нарушением обменных процессов, повышенным катаболизмом белков, углеводов, жиров, изменениями в водно-электролитном балансе и кислотно-щелочном равновесии), анаболическая (начиная с 10—14-го дня восстанавливаются обменные процессы, прежде всего идет восстановление структурных протеинов), реабилитационная (восстанавливаются все обменные процессы).

Клиническая картина. Специфических симптомов сепсиса нет. Все симптомы следует разделять на общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага. Тяжелая гнойная интоксикация в ряде случаев дает клиническую картину, близкую к сепсису, что создает значительные трудности для диагностики.

Наиболее частые симптомы, отражающие нарушения общего состояния и функции жизненно важных систем и органов, — головная боль, резкая слабость, помрачение или даже потеря сознания. У больных нарушается аппетит, могут быть упорные поносы, тошнота и рвота. Характерно повышение температуры тела до 39—40°С со значительными суточными колебаниями, сопровождающееся ознобами и проливными потами. Обычно наблюдаются стойкая тахикардия, гипотония и неудовлетворительные характеристики пульса. Отмечается прогрессирующее снижение массы тела, появление геморрагической сыпи на коже, периферических отеков, трофических и сосудистых расстройств. Быстро нарастают анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при снижении количества лимфоцитов, происходит снижение уровня протромбина крови. Заметно нарушается функция органов выделительной системы: снижается относительная плотность мочи с появлением в ней белка и форменных элементов крови, развивается желтуха.

У многих больных выявляется бактериемия. Посев крови необходимо брать три дня подряд, на высоте озноба или сразу же после него. Отрицательный результат посева не противоречит диагнозу сепсиса.

Вес общие и местные клинические проявления сепсиса отличаются значительной стойкостью. Для сепсиса с метастазами характерно выявление вторичных гнойных очагов как в области первичной раны (другого очага инфекции), так и в отдаленных областях.

Для объективизации степени тяжести состояния больных используются различные системы и индексы, наиболее популярные из них — шкала SAPS и лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.

Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных очагов гнойной деструкции в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца и развития острой сердечной недостаточности.

Диагностика. Диагноз сепсиса ставится в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии, сохраняющихся на протяжении трех суток, несмотря на проводимую терапию.

Диагноз сепсис-синдрома формулируется при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

  • • клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
  • • наличие ССВР;
  • • лабораторные маркеры системного воспаления (специфично повышение в крови уровня нрокальцитонина, С-реактивного протеина, интерлейкинов — IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 — и фактора некроза опухоли).

Лечение. Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим. Оперативное вмешательство при наличии показаний выполняется в неотложном порядке, по достижении стабилизации внутреннего гомеостаза организма, при этом темп выполнения мероприятий интенсивной терапии должен быть максимально быстрым. Иногда операция может быть частью комплекса реанимационных мероприятий. При септическом шоке достижение полной реанимации невозможно до тех пор, пока распространение инфекции не будет остановлено. Быстрая и агрессивная реанимация может снизить риск развития осложнений наркоза. Объем оперативного вмешательства должен включать в себя максимально полную хирургическую обработку очага гнойной деструкции с выполнением некрэктомии, тщательного гемостаза и адекватного активного дренирования гнойной раны.

После операции целесообразно применение ультразвуковой кавитации гнойной раны, обработка ее лазером, пульсирующей струей растворов антисептиков, проведение сеансов гипербарической оксигенации, создание надежной иммобилизации раны. Следует не ушивать рану, а вести ее открыто с последующим (после очищения раны) устранением раневого дефекта путем наложения вторичных швов.

На основе критериев доказательной медицины разработаны три основные типовые разновидности хирургических вмешательств:

  • • дренирование гнойных полостей;
  • • удаление очагов инфицированного некроза;
  • • удаление внутренних источников контаминации — колонизированных имплантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатые дренажи, катетеры), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Итоговая оценка адекватности хирургической санации очага инфекции основывается лишь на клиническом улучшении.

Клиническая динамика в случае ухудшения определяет необходимость повторной ревизии очага инфекции.

Основные задачи общего лечения сепсиса:

  • • проведение антибактериальной терапии;
  • • проведение дезинтоксикационной терапии;
  • • применение средств иммунокоррекции и препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма;
  • • использование средств, улучшающих функцию всех систем и органов, а также проведение симптоматической терапии;
  • • нутритивная поддержка.

Антибактериальная терапия начинается после забора проб для выполнения микробиологических исследований и носит на первом этапе в подавляющем большинстве случаев эмпирический характер. Основной путь введения препаратов — парентеральный (внутривенный и внутримышечный). Обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков, предпочтительно сочетание полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с ами- ногликозидами (в отдельных случаях в комбинации с другими антисептическими средствами) с последующим переходом на препараты резерва (фторхинолоны, карбапенемы).

Детоксикация при сепсисе включает в себя инфузионную терапию в объеме 3—6 л в сутки в режиме форсированного диуреза, а также применение методов экстракорпорального воздействия (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, электрохимическое окисление крови).

Для повышения иммунитета проводится иммунотерапия.

Исходя из принципов доказательной медицины, с целью иммунокоррекции сепсиса обосновано применение пентаглобина в дозе 5 мл/кг массы тела, вводимого со скоростью 28 мл/ч в течение трех дней подряд. В настоящее время нет доказательств эффективности других иммунокорригирующих препаратов, и поэтому их использование не должно осуществляться в рутинной практике.

Для преодоления нарушений в сердечно-сосудистой системе используют введение сердечных гликозидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, растворов гемодинамического действия. Нарушение окислительных процессов в организме больных сепсисом, развитие гипоксемии обусловливают необходимость борьбы с дыхательными нарушениями путем проведения оксигенотерапии, а но показаниям — и искусственной вентиляции легких.

Один из эффективных методов оптимизации газообмена — проведение искусственной вентялиции легких в положении на животе (prone positioning). Этот прием может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов.

Для коррекции нарушений свертывания крови, протеолиза и профилактики развития бактериально-септического шока используются ингибиторы протеаз, препараты кальция, антикоагулянты.

Существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом играет профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Частота возникновения стресс-язв без проведения их профилактики у больных с сепсисом может достигать 52—55%. Профилактическое применение блокаторов П2-реценторов и ингибиторов протонной помпы в два и более раза снижает риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — поддержание pH выше 3,5 (до 6,0). Следует подчеркнуть, что помимо указанных препаратов в профилактике образования стресс-язв важную роль играет энтеральное и парентеральное питание.

Парентеральное питание (нутритивная поддержка) осуществляется путем инфузий белковых препаратов и жировых эмульсий, а также концентрированных растворов глюкозы.

Летальность при сепсисе остается высокой и достигает 80%.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >