Рак пищевода

Рак пищевода занимает 13-е место в структуре онкозаболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди всех злокачественных опухолей. Тем не менее рак пищевода относится к высокозлокачественным опухолям и характеризуется ранним лимфогенным метастазированием. В хирургической клинике рак пищевода — самое частое заболевание этого органа, рак составляет 80—90% всех заболеваний пищевода.

Резектабельность остается на довольно низком уровне. При местнора- спространеином раке она колеблется от 22 до 53%. Нельзя не отметить низкий процент операбельности онкологических больных, не превышающий в нашей стране 60%. Сдерживающими факторами выступают распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.

Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными. Пятилетняя выживаемость составляет, по разным данным, 5—20%.

Продолжаются исследования по улучшению отдаленных результатов лечения этого грозного заболевания. Считается, что одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, выступает расширенная лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов). Сторонники этой операции в качестве аргумента приводят тот факт, что метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40—60% лимфатическое мета- стазирование происходит в лимфоузлы, расположенные ниже диафрагмы.

В последние годы активно обсуждается вопрос о применении неоадъ- юваптиой терапии в комбинированном лечении рака пищевода. Однако по результатам нескольких современных исследований не получено доказательств положительного влияния предоперационной химиолучевой терапии на результаты лечения больных аденокарциномами пищевода.

Этиология и патогенез. К общепризнанным факторам риска развития рака пищевода относятся: курение табака (у курильщиков со стажем риск развития плоскоклеточного рака пищевода в 10 раз выше, чем у некурящих, а аденокарциномы — в 2 раза), употребление алкоголя, особенности питания (прием горячей пищи и жидкостей, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, нища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов, особенно группы В), ожирение, синдром Пламмера — Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит), химические ожоги пищевода в анамнезе, ахалазия пищевода, пищевод Барретта, тилоз (генетически детерминированный аутосомно-домииантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза).

Пищевод Барретта — цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода, сопровождающаяся изъязвлением или его стриктурой. Наиболее значимый фактор в развитии пищевода Барретта — желудочно-нищеводный рефлюкс. Факторами риска трансформации пищевода Барретта в аденокарциному выступают наличие грыжи диафрагмального отверстия, протяженность поражения пищевода и наличие дисплазии. В метаплазированных клетках дистального отдела пищевода Барретта возможны мутации, приводящие к трансформации цилиндрического эпителия в участки дисплазии. Дисплазия характеризуется нарушением железистой структуры, гиперхроматизмом и неравномерным скоплением ядер клеток.

Патогенез рака пищевода окончательно не ясен. Из экспериментальных исследований на животных можно предположить, что окислительные нарушения, обусловленные такими факторами, как курение, желудочно- пищеводный рефлюкс, вызывают воспалительные изменения, эзофагит, ускорение клеточного цикла, что в совокупности может инициировать канцерогенез. После возникновения опухоли прогрессирование заболевания происходит быстро.

Классификация. Согласно гистологической классификации, основная морфологическая форма рака пищевода — плоскоклеточный рак (орогове- вающий или неороговевающий) — 95% случаев, в 5% случаев наблюдается аденокарцинома. К редким гистологическим формам злокачественных опухолей относятся различные разновидности плоскоклеточного рака (веретеноклеточный рак, карциносаркома), недифференцированные опухоли (мелкоклеточный рак), первичная лимфосаркома пищевода, а также мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли. Однако в целом эти морфологические формы встречаются в 1—2% случаев злокачественного поражения органа.

Макроскопически по типу роста выделяют:

• • инфильтрирующий («скиррозный», «стенозирующий», «склерозирующий») рак, при котором внутристеночный циркулярный рост опухоли, проявляющийся белесоватым уплотнением слизистой, преобладает над ростом по длине пищевода;
• • язвенный («мозговидный», «блюдцеобразный», «кратерообразный») рак растет экзофитно в просвет пищевода, увеличиваясь в размерах преимущественно по длине органа. Небольшой мягкий узел вначале изъязвляется, а затем начинает распадаться;
• • узловой («сосочковый», «грибовидный», «бородавчато-папиллома- тозный») рак, при котором в просвет пищевода разрастаются постепенно заполняющие его мелкие узлы, нередко напоминающие цветную капусту. В фазе изъязвления и распада макроскопическая картина неотличима от язвенного рака.

Пути метастазирования рака пищевода — лимфогенный, гематогенный, имплантационный. Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

Особое строение лимфатической системы предопределяет особенности лимфогенного метастазирования при раке пищевода: значительная вариабельность направлений метастазирования различных отделов; отсутствие сегментарное™ метастазирования; появление пылевидных внутристеночных метастазов в пищеводе, часто на значительном расстоянии от первичной опухоли (до 8 см); появление «прыгающих» метастазов (skip metastasis) в лимфоузлах, которые выявляются до 30% случаев. Под «прыгающими» метастазами следует понимать метастатическое поражение более отдаленных групп лимфатических узлов, расположенных в следующем этане метастазирования, при интактности более близких к опухоли групп лимфоузлов.

Преобладание продольного вектора метастазирования над поперечным определяет возможность поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. Однако отмечено, что рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода наиболее часто мета- стазирует в лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейнонадключичной области (шейные, медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы); рак среднегрудного отдела практически с одинаковой частотой метастазирует как в медиастинальные, так и в абдоминальные лимфоколлекторы; рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в пара- кардиальные и забрюшинные лимфатические узлы бассейна левой желудочной артерии и чревного ствола, а также в лимфатические узлы заднего средостения до уровня бифуркации трахеи.

Международная классификация рака пищевода согласно системе TNM (см. прим, на с. 71):

• Т — первичная опухоль:

ТХ — первичная опухоль не может быть определена;

ТО — в пищеводе нет данных о первичной опухоли;

Tis — «рак на месте», опухоль располагается в пределах слизистого слоя, не выходя за собственную пластинку;

Т1 — опухоль прорастает собственную пластинку:

Т1а — прорастает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки;

Т1Ь — прорастает в подслизистую основу;

72 — опухоль распространяется в мышечную оболочку, но не прорастает ее;

^ГГЗ — опухоль прорастает адвентициальную оболочку;

Т4 — опухоль прорастает прилежащие ткани и органы:

Т4а — резектабельная опухоль, распространяющаяся на плевру, перикард, диафрагму;

Т4Ь — нерезектабельная опухоль, прорастающая аорту, тела позвонков, трахею;

• N — регионарные лимфатические узлы:

NX — регионарные лимфатические узлы нс могут быть оценены;

N0 — отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах;

N1 — метастазы в 1—2 регионарных лимфатических узлах;

N2 — метастазы в 3—6 регионарных лимфатических узлах;

N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах;

• М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

МО — отсутствие отдаленных метастазов;

М1 — наличие отдаленных метастазов.

Критерий М1 подразделяется на М1а и М1Ь в зависимости от локализации опухоли в пищеводе.

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:

М1а — метастазы в шейных лимфоузлах;

М1Ь — другие отдаленные метастазы.

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:

М1а — в классификации не определены;

М1Ь — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и (или) отдаленных органах.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:

М1а — метастазы в чревных лимфоузлах;

М1Ь — другие отдаленные метастазы.

Для грудного отдела пищевода, включая верхнегрудной отдел, шейные лимфатические узлы не выступают регионарными (М1а). Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфатические узлы (N1), а метастазы в медиастинальных и брюшных лимфоузлах расцениваются как отдаленные (М1).

Группировка по стадиям представлена в табл. 10.1.

Таблица 10.1

Групировка рака пищевода по стадиям

Клиническая картина. Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы:

• • первичные, или местные, симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода;
• • вторичные симптомы, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани, — признаки сдавления или прорастания опухолью пищевода или метастазами соседних органов и тканей;
• • общие симптомы, неспецифичные для опухолевого поражения именно пищевода (паранеопластический синдром), — опухолевая интоксикация и деструкция в виде «капельных» кровотечений, ведущих к постепенной анемизации и формированию в результате распада опухоли околопшцевод- ных микроабсцессов в клетчатке средостения.

К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, сры- гивание пищей (регургитация), гиперсаливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического процесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них оказывается дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

Механическое нарушение прохождения пищи по пищеводу проявляется чувством комка или «кола» за грудиной, а первые эпизоды нередко сопровождаются ощущением удушья и страхом. При этом ощущаемый больным уровень препятствия нередко не соответствует истинному расположению стеноза в пищеводе.

В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенно, но всегда отличается неуклонным прогрессирующим течением. Вначале появляется едва заметная задержка при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, и вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев, перестает проходить полужидкая пища, а затем и жидкость.

Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается. Улучшение состояния длится недолго, и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Прямыми следствиями дисфагии становятся отрыжка, регургитация застойного содержимого пищевода в глотку и появление неприятного запаха изо рта. Икота при раке пищевода может отмечаться на самых ранних стадиях, в виде отдельных эпизодов, еще до появления стойкой дисфагии.

Выделяют четыре степени дисфагии (см. параграф 9.2).

Боль при глотании (одинофагия) носит распирающий, спастический или жгучий характер, локализуется за грудиной, в области мечевидного отростка или даже — при локализации опухоли в нижней трети пищевода — в верхних отделах живота. Локализация боли обычно не соответствует уровню поражения пищевода: чаще боль проецируется ниже опухоли. Наличие одинофагии обусловлено, по-видимому, сунеринфскцией или лекарственным эзофагитом.

Боль, не связанная с приемом пищи, локализуется в груди, в позвоночнике или в области сердца, нередко иррадиируя в межреберные промежутки, в межлопаточную или надключичную область, в шею по ходу т. stemocleidomastoideus или в нижнюю челюсть. Характерная иррадиация боли иногда дает повод подозревать стенокардическое ее происхождение.

Важно при этом отметить, что применение нитропрепаратов из-за неспецифичности их релаксирующего действия на гладкую мускулатуру может в ряде случаев рака пищевода не только смягчать болевой синдром, но и уменьшать проявления дисфагии. Такой же дезориентирующий эффект могут давать м-холинолитики (атропин).

Важны для диагностики регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может быть первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает патологически обильное слюноотделение (гиперсаливация, слюнотечение, сиалорея), но чаще оно встречается при выраженном стенозе. Его наиболее распространенное объяснение заключается в том, что пища не поступает в желудок, а потому не прерывается вагусный слюноотделительный рефлекс. Стимулирование секреции слюны связано с рефлекторной активностью пп. vagi, лежащих непосредственно на пищеводе и способных вовлекаться в опухолевый процесс независимо от обтурации просвета. Возможно, таким образом, сиалорея оказывается критерием прорастания опухолью адвентиции пищевода или результатом сдавления вегетативных волокон.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свидетельствуют об осложнениях болезни вследствие выхода процесса за пределы пищевода:

• • осиплость голоса («открытая гнусавость») имеет место при сдавлении опухолью или ее метастазами возвратного нерва гортани;
• • триада Бернара — Горнера (миоз, сужение глазной щели (птоз верхнего века), энофтальм на стороне поражения) возникает при поражении опухолью или ее метастазами шейного отдела симпатического ствола;
• • увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов;
• • брадикардия, вызванная раздражением п. vagus, преимущественно правого;
• • приступы кашля, который у больного раком пищевода может означать либо развитие аспирационного синдрома, связанного с регургитацией в глотку содержимого супрастенотического расширения пищевода, либо прорастание опухоли в бронх, возможно, с развитием ателектаза соответствующей протяженности или бронхопищеводного (трахеопищеводного) свища;
• • изменение звучности голоса, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Поражение легких в большинстве случаев наблюдается на поздних стадиях заболевания и характеризуется рецидивирующими легочными инфекциями, развивающимися вследствие аспирации или образования пищеводно-респираторного свища. Рвота кровыо возникает в результате распада опухоли (рвота кофейной гущей) или аррозии сосудов пищевода (наличие неизмененной крови в рвотных массах). Рак пищевода может осложняться образованием параэзофагеального абсцесса и медиастинита, пищеводного свища, ателектаза и пневмонии, гангрены легкого, плеврита и ниопневмоторакса, перикардита, разрушением тел грудных позвонков со сдавлением спинного мозга и нижней параплегией. Известны казуистические наблюдения необычных манифестаций рака пищевода, например профузного, смертельного кровотечения из разрушенной опухолью аорты.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Физикальное обследование обычно малоинформативно. Лимфаденопа- тия, особенно в левой надключичной ямке (надключичный метастаз Вирхова, описанный при раке желудка), выступает достоверным признаком запущенности процесса, когда радикальная операция уже невыполнима. Гепатомегалия и наличие плеврального выпота тоже свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

Инструментальная диагностика. Обследование больного с подозрением на рак пищевода, как правило, начинают с фиброэзофагоскопии. Другие эндоскопические методы исследования включают фиброгастроскопию (если возможно провести эндоскоп за место опухолевого сужения) и тра- хеобронхоскопию.

Фиброэзофагоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием материала позволяет при наличии повреждения слизистой оболочки поставить правильный диагноз практически в 100% случаев.

Фиброгастродуоденоскопия при ранних карциномах пищевода (когда возможно провести эндоскоп за опухоль) позволяет оценить состояние желудочной стенки и исключить или констатировать наличие сопутствующей патологии (хронических язв желудка и 12-перстной кишки, наличие стеноза выходного отдела и т.д.).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана фибробронхоскопия с целью исключения прорастания трахеобронхиального дерева (ее выполняют позже, когда уже выполнено рентгенологическое исследование пищевода).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости выполняется с целью визуализации очагового поражения печени, оценки состояния абдоминальных лимфоузлов, выявления асцита. В последние годы в клиническую практику внедрена эндоскопическая ультрасонография, представляющая собой внутрипросветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, который вмонтирован в наконечник эндоскопа. Она позволяет определить глубину инвазии стенки пищевода в 83—86% случаев и поражение медиастинальных лимфатических узлов — в 60—76% случаев.

Полипозиционная рентгенография пищевода с использованием контрастирующих веществ позволяет оценить протяженность опухоли и состояние пищевода и желудка ниже опухоли, чего часто невозможно сделать эндоскопически, так как аппарат не проходит ниже опухоли и можно осмотреть только ее верхнюю часть.

Из контрастных препаратов наиболее часто используется водная взвесь сернокислого бария вначале жидкой, а при хорошей проходимости пищевода — густой консистенции. По лучевым признакам можно выделить эндофитную форму рака пищевода, экзофитную, полипозную или смешанную. В зависимости от формы опухоли определяется различная картина «дефекта наполнения» пищевода как одного из основных лучевых признаков опухоли.

Экзофитный рак растет преимущественно в просвет органа, образуя при традиционном рентгенологическом исследовании дефект наполнения с непрерывными, бугристыми контурами (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Рентгенограмма экзофитной опухоли¹

Рис. 103. Рентгенограмма сунрастенотического расширения пищевода²:

1 — компенсаторное расширение просвета пищевода; 2 — опухоль пищевода

При циркулярном распространении опухоли пищевод на этом участке становится суженным, образуя «раковый канал». Над сужением, как правило, определяется супрастенотическое расширение (рис. 10.3).

• 1 На снимке виден дефект наполнения, который более выражен по правой стенке пищевода: контрастное вещество оттесняет растущая в просвет органа опухоль.
• 2 На рентгенограмме выше места сужения определяется расширение просвета пищевода, заполненное контрастным веществом.

Переход от здорового участка к пораженному бывает обрывистым, ступенеобразным. На уровне опухоли определяется ригидность с тенки, отсутствие перистальтики вследствие прорастания опухоли в мышечный слой стенки пищевода. В ряде случаев попутная информация о распространенности рака пищевода может быть получена при компьютерной томографии, которая может свидетельствовать о медиастинальной и абдоминальной лимфаденопатии.

При подозрении на внутригрудное и внутрибрюшное распространение ракового процесса с вовлечением окружающих структур, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов проводится мультиспиральное компьютерно-томографическое исследование (МСКТ). Метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. МСКТ — обязательный элемент предоперационного стадирования распространенности процесса.

Один из современных методов предоперационного обследования местной и системной распространенности опухолевого процесса — позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ). Она позволяет определить состояние первичной опухоли, ее связь с окружающими органами и структурами, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику рака пищевода следует проводить с доброкачественными опухолями пищевода. Самая частая доброкачественная опухоль — лейомиома (см. параграф 10.1).

Труднее всего отличить начальные стадии инфильтративного рака пищевода в нижнегрудном отделе от кардиоспазма (ахалазии пищевода) (см. параграф 9.2).

В сомнительных случаях для выявления проходимости кардии применяют пробу Кона (дополнительный прием 200—500 мл жидкости) или пробу Херста (заполнение пищевода бариевой взвесью до уровня дуги аорты).

Особое диагностическое значение имеет фиброэзофагоскопия, при которой врач видит расширенный пищевод с остатками пищи в его просвете. При этом эндоскоп проходит в желудок. В сочетании с биопсией эндоскопический метод оказыватеся окончательным в дооперационном распознавании ракового перерождения.

Клиническая картина эзофагита, кроме дисфагии, в основном проявляется болью в эпигастрии, усиливающейся во время еды и при употреблении грубой и острой пищи. При фиброэзофагоскопии обнаруживается гипере- мированная и отечная слизистая оболочка, иногда с эрозиями на поверхности в период обострения. При хроническом эзофагите слизистая оболочка пищевода атрофична, бледна, отмечается некоторая ригидность стенок в связи с рубцовыми изменениями в мышечном слое.

Часто встречающиеся рубцовые сужения пищевода после химических ожогов обычно нетрудно отличить от рака пищевода. Гораздо труднее обнаружить на фоне рубцов в пищеводе начальные проявления рака. Разрешить сомнение помогает гистологическое исследование тканей, полученных из стенки пищевода при эзофагоскопии.

Более редкие заболевания пищевода, такие как первично укороченный пищевод, склерозирующий медиастинит, вовлекающий в процесс пищевод, также надо иметь в виду при дифференциальной диагностике рака пищевода.

Лечение рака пищевода. Лечение больных раком пищевода — одна из самых сложных задач клинической онкологии.

Радикальное лечение сегодня — это комбинированное (удаление опухоли и лучевая терапия (ЛТ)) или комплексное (удаление опухоли и химиотерапия, или еще и ЛТ) лечение, которое помимо хирургического удаления опухоли включает адъювантные (послеоперационные) или нео- адъювантные (дооперационные) воздействия.

Современные радикальные операции при раке пищевода можно разделить на два типа:

• • резекция пищевода;
• • субтотальная эзофагэктомия.

При резекции линия пересечения пищевода находится на определенном удалении (обычно 4—6 см) от верхнего края опухоли. Субтотальная эзофагэктомия предусматривает почти полное (за исключением небольшого участка шейного отдела) удаление пищевода независимо от локализации опухоли.

В зависимости от выбора оперативных доступов выделяются следующие основные виды вмешательств:

• • чресплевральные (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмо- или лапаротомией;
• • комбинированные торакоабдоминальные;
• • трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия);
• • трансхиатальные (так называемые операции без торакотомии).

На современном этапе активно разрабатываются внутрипросветные эндоскопические и эндовидеохирургические операции.

В настоящее время общепризнано выполнение при раке пищевода одномоментных операций. В качестве пластического материала для эзофагопла- стики предпочтение отдают использованию желудка, при этом применяется как целый желудок, так и выкроенный лоскут из большой его кривизны. Желудочный трансплантат формируется с учетом внутриорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка.

После детального изучения экстра- и интраорганного кровоснабжения желудка в условиях его мобилизации было выявлено, что на фоне существующего внеор- гапного коллатерального сосудистого русла, в наибольшей степени выраженного по большой кривизне, но носящего непостоянный характер, и многочисленных бессистемных анастомозов имеется строго топографоанатомически очерченная внутриорганная сосудистая магистраль между тремя основными сосудистыми коллекторами желудка (a. gastroepiploica dextra, a. gastrica sinistra, a. gastroepiploica sinistra) через систему сосудов первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии.

При этом ramus transversus через свои ветви выступает связующим интраор- ганным межсосудистым анастомозирующим стволом между системами a. gastrica sinistra и a. gastroepiploica sinistra, а вторая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии — между a. gastrica sinistra и a. gastroepiploica dextra. Конечное звено данной магистрали — две сосудистые веточки, отходящие от проксимальной ветви a. gastroepiploica sinistra к апикальной части дна желудка.

На основании полученных данных разработана методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанная на полной сохранности магистрального внутриорганного сосудистого русла. Затем следует резекция кардиального отдела и части малой кривизны желудка с использованием сшивающих аппаратов.

Предварительное (перед механическим прошиванием) растяжение желудка, с одной стороны, значительно улучшает визуализацию интраорганиых сосудов, с другой — в определенной мере способствует увеличению длины формируемого трансплантата. Как правило, его общая длина от пилорического жома до апикального отдела колеблется в пределах 25—27 см (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Конечный вид сформированного трансплантата после погружения танталовых швов серозно-мышечными швами

Удаление кардии обусловлено, с одной стороны, повышением радикализма оперативного вмешательства при раковом процессе, а с другой стороны, формированием трансплантата достаточной длины. Кроме того, за счет уменьшения в размерах площади проксимального отдела желудка и моделирования трансплантата непосредственно по ходу сосудов с наибольшим диаметром представляется возможным формировать трансплантат с оптимальным кровоснабжением, так как при этом создаются наиболее выгодные условия между объемом поступающего кровотока и площадью питаемой поверхности.

Абдоминальная лимфодиссекция осуществляется по принципу моноблочного иссечения клетчаточных пространств и лимфатического аппарата левой желудочной, чревной, общей печеночной и селезеночной артерий. Далее приступают к торакотомии. Разрез осуществляется в V межреберье справа с пересечением хрящевой части вышележащего ребра по парастернальной линии. Мобилизация пищевода с опухолью осуществляется с пересечения пищевода выше опухоли (не менее чем на 6—7 см), лигирования грудного лимфатического протока над диафрагмой и на уровне непарной вены. Только после этого приступают к мобилизации пищевода, начиная с этапа отделения его от аорты.

Пищевод удаляется вместе с параэзофагеальной клетчаткой, бифуркационными, паратрахеальными и трахеобронхиальными лимфатическими коллекторами.

Завершающая стадия операции — формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза по К. Н. Цацаниди с погружением его в средостение, в ложе удаленного пищевода, и восстановлением целостности париетальной плевры от купола плевральной полости до пересеченной непарной вены.

В ряде случаев, когда опухоль локализуется в верхнегрудном сегменте пищевода, с учетом необходимости «отступить» выше опухоли перед пересечением пищевода, наложение внутри грудного анастомоза может оказаться невозможным. Тогда делают дополнительный доступ па шее, из которого пересекают пищевод и формируют пищеводно-желудочный анастомоз.

В случаях невозможности осуществить пластику пищевода желудочным трансплантатом в пластических целях используют ободочную или тонкую кишку.

Оптимальным и наиболее физиологичным путем проведения трансплантата признано заднее средостение (ложе пищевода). Ретростерналь- ный и антеторакальный пути проведения трансплантата также имеют право на существование, но чаще их используют при невозможности проведения трансплантата через заднее средостение.

При резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а при субтотальной эзофагэктомии — только внеплеврально (на шее).

Новой тенденцией стали пластические пересадки свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов.

При резекции шейного отдела пищевода, сопровождающейся удалением гипоглотки и гортани, прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-подвздошного — для восстановления глоточно-пищеводного дефекта и для возобновления голосовой функции.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Неоперабельными больные бывают по двум причинам:

• • прорастание опухолью соседних органов и структур — аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие), поэтому возможность удаления опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончательно ясной только во время операции;
• • наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.

При раке шейного и верхнетрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии.

При раке грудного отдела пищевода выполняют одномоментную субтотальную резекцию пищевода с пластикой его желудком с внутриплевраль- ным пищеводным соустьем (операция Лыоиса). При раке нижнего отдела пищевода тоже обычно производят такое вмешательство, хотя иногда применяют резекцию нижней трети пищевода, проксимального отдела желудка и малого сальника из левостороннего торакоабдоминального доступа (операция Гэрлока).

С целью улучшения результатов лечения, как уже отмечалось, радикальное оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией, нередко фармакомодулированной (с одновременным введением противоопухолевых химиопрепаратов), фотодинамической терапией (ФДТ), криотерапией.

При иеудалимых опухолях производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода и (или) улучшения питания больного. К ним относят гастростомию, паллиативные резекции пищевода.

Из малоинвазивных паллиативных методов лечения рака пищевода, направленных на восстановление возможности приема пищи, сегодня широко разрабатываются и используются эндоскопические методы реканализации опухоли. К ним относятся: бужирование, электрокоагуляция, реканализация просвета пищевода высокоэнергетическим лазером, фотодинамическая реканализация низкоэнергетическим лазером, интубация опухоли жесткими протезами, интубация опухоли саморасширяющимися стентами, интратуморальное введение цитостатиков. Выбор того или иного метода определяется возможностями и опытом персонала конкретного лечебного учреждения.

Бужирование опухолевой стриктуры — одно из традиционных и самых доступных методов лечения. Однако его возможности очень ограничены, а риск осложнений слишком высок. Уровень осложнений может достигать 30%, в том числе перфораций — 10%.

Аргоно-плазменная или биполярная электрокоагуляция подразумевают прямую коагуляцию опухоли под эндоскопическим контролем. Лечение бывает эффективным более чем в 80% случаев при частоте осложнений около 8% (в основном за счет перфораций).

В последние 10—15 лет широкое распространение получила методика реканализации пищевода посредством лазерной коагуляции опухоли. Главный недостаток лазерной терапии — необходимость частого повторения процедур. Процент перфораций при этом также достаточно высок (8%).

Некоторое время назад интенсивно развивалась фотодинамическая терапия (ФДТ), которая заключается во внутривенном введении в организм пациента фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в ткани опухоли, с последующим воздействием на опухоль низкоэнергетическим лазерным лучом. И хотя при раке пищевода метод применяется в основном для лечения ранних опухолей, появились данные по использованию его также в целях борьбы с дисфагией.

Главный недостаток всех перечисленных симптоматических методик — кратковременность достигаемого эффекта. Наиболее перспективным направлением сегодня представляется интубация (стентирование) опухоли. В 1990 г. был изобретен проволочный саморасширяющийся стент с внутренним диаметром до 20—25 мм. К недостаткам стентов относится возможность их смещения в момент установки, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении по мере обрастания коллагеном, трудность удаления или передислокации, высокая стоимость.

Лучевую терапию применяют в комплексе с оперативным лечением до и после операции, а при неоперабельном раке — в качестве самостоятельного вида лечения или в сочетании с химиотерапией. При применении сочетанной лучевой терапии при раке пищевода уровень пятилетней выживаемости повышается до 36—38%, что соответствует показателям при радикальных операциях, выполненных па ранних стадиях.

При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровотечении.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиативного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда (5-фторурацил или фторафур) с метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени малоэффективна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам и плохим кровоснабжением органа. Однако полностью игнорировать роль химиотерапии в лечении больных раком пищевода нельзя.

Послеоперационное ведение больных. Ведение больных после резекции пищевода — сложная задача. Большую роль играют: исходное состояние больного до операции, его возраст, наличие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести, непосредственно объем операции, вскрытие двух или трех полостей (брюшной, одной или двух плевральных), симультанный характер операции, продолжительность хирургического вмешательства, объем интраоперационной кровопотери. Основные принципы послеоперационной интенсивной терапии:

• • достаточное обезболивание;
• • поддержание или коррекция газообмена;
• • обеспечение адекватного кровообращения;
• • коррекция нарушений метаболизма;
• • профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

В отделениях хирургической реанимации проводят коррекцию гипово- лемии, электролитных и метаболических расстройств, белковой недостаточности по принятым схемам лечения реанимационного больного.

Прогноз. Среди множества факторов, влияющих на выживаемость больных, перенесших резекцию пищевода по поводу рака, основными выступают:

• • размеры опухоли;
• • глубина инвазии опухоли в стенку пищевода;
• • наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов.

При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен, и средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 5— 10 мес.

Чем меньше размеры опухоли и степень регионарного метастазирова- ния, тем лучше показатели 5-летней выживаемости.

Авторы: Коханенко Николай, Аванесян Рубен, Антипова Мария, Багатурия Георгий, Боровик Владимир, Глебова Анна