Ранний рак желудка: особенности диагностики и лечения

Развитие современной эндоскопической техники (рис. 13.7) открыло новые возможности для своевременной диагностики ранних форм злокачественных новообразований желудка, а также позволило выполнять высокотехнологические малоинвазивные вмешательства, при которых удаляются ранние формы рака желудка без применения обширных внутриполостных вмешательств.

Внешний вид современного эндоскопического кабинета

Рис. 13.7. Внешний вид современного эндоскопического кабинета

Современное понятие раннего рака основывается прежде всего на эндоскопическом визуальном представлении.

В настоящее время ранним раком считается опухоль, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистой основой, вне зависимости от ее размеров и наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Парижская эндоскопическая классификация (2002) поверхностных новообразований на основе Японской классификации (1998), созданной Японской ассоциацией по изучению рака желудка, выделяет следующие виды раннего рака желудка:

  • • полиповидный:
    • 0-1 р — выступающий на ножке;
    • 0-15 — выступающий на широком основании;
  • • неполиповидный:
    • 0-Па приподнятый;
    • 0-Ш — плоский;
    • 0-Пс — углубленный;
    • 0-Ш — подрытый (изъязвленный).

Тип 0 и его подтипы — новообразования (включая неинвазивную дисплазию и рак), которые можно полностью удалить эндоскопическими методами, а радикальность предпринятых эндоскопических вмешательств может быть подтверждена гистологическим анализом.

Согласно клинико-морфологическому определению, ранний рак желудка — ограниченная опухоль, потенциально подлежащая полному излечению после тотального иссечения, т.е. с низким риском метастазиро- вания в лимфатические узлы.

Диагностика. Рассмотрим вспомогательные методы и современные технологии, используемые для улучшения диагностики ранних форм злокачественных новообразований желудка.

Хромоскопия. Хромоскопия (рис. 13.8 на цветной вкладке) — метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления минимальных дефектов слизистой оболочки, детализации протяженности, границ, структурных особенностей повреждений и их численности.

При выполнении хромоэндоскопического исследования желудка наиболее часто используется 0,1—0,5% раствор индиго кармина (рис. 13.9 на цветной вкладке).

Эндоскопия в узком спектре света с функцией увеличения изображения. В настоящее время большинство современных эндоскопов обладает функцией оптического или цифрового увеличения (80—160х zoom), а также функцией высокой четкости изображения (рис. 13.10 на цветной вкладке).

Эндоскопическая ультрасонография. Современные модели эндоскопов, снабженные ультразвуковой насадкой, приставкой или ультразвуковым зондом, который проводится через инструментальный канал, обладают возможностью оценить глубину инвазии ранних форм рака, отсутствие или наличие регионарных и отдаленных метастазов, а следовательно, оценить возможность и целесообразность эндоскопического удаления раковой опухоли. Только при сочетании всех методик точность диагностики ранних форм и оценка перспектив лечения стремится к 100% успешных заключений (рис. 13.11 на цветной вкладке).

Эндоскопическая цитоскопия и конфокальная лазерная микроскопия. В настоящее время существуют и применяются на практике эндоскопы с функцией витальной микроскопии, позволяющие выполнить исследование с увеличением в 850 раз и более. Но в связи с тем что для успешной работы с этим оборудованием от специалиста требуется очень высокий уровень знаний не только в эндоскопии, но и в морфологии, широкого применения данный метод еще не нашел.

Методы эндоскопического удаления ранних форм злокачественных опухолей желудка. Эндоскопическая резекция слизистой (endoscopic mucosal resection, EMR). Японская ассоциация по изучению рака желудка (2001) рекомендует эндоскопическую резекцию слизистой оболочки при внутрислизистом раннем раке желудка (высокодифференцированной и (или) умеренно дифференцированной аденокарциноме и (или) папиллярной карциноме) менее 2 см в диаметре для поверхностного возвышенного (0-Пя) типа и менее 1 см в диаметре для плоского (0-Пй) типа и углубленного (0-Нс) типа без признаков изъязвления или рубцевания.

Эндоскопическая резекция слизистой была разработана в Японии более 25 лет назад. При строгом соблюдении критериев отбора пациентов на эндоскопическую резекцию слизистой пятилетняя выживаемость превышает 90% и аналогична выживаемости пациентов с ранним раком, оперированных традиционным путем.

Наиболее широко применяется EMR с помощью широкого дистального колпачка, который фиксируется на дистальном конце эндоскопа. Операция состоит из нескольких этапов:

  • 1) создание гидравлической подушки иод новообразованием при помощи эндоскопического инъектора;
  • 2) всасывание образования в дистальный колпачок при помощи эндоскопического отсоса;
  • 3) наложение эндоскопической петли или лигатуры на основание опухоли;
  • 4) ее иссечение единым блоком методом диатермокоагуляции (рис. 13.12).

Резекция единым блоком при EMR достигается в 76% случаев. Если

последующее гистологическое исследование подтверждает отсутствие инвазии в мышечный слой, операция считается успешно выполненной. Пациент в дальнейшем находится под динамическим эндоскопическим наблюдением.

ESD (endoscopic submucosal dissection) — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Термин появился в научной литературе в 2000 г. Он подразумевает методику, позволяющую выполнить удаление опухоли единым блоком при протяженности поражения более 2 см. Частота осложнений не превышает 6—8%. В большинстве случаев все осложнения (включая перфорацию стенки желудка) лечатся при помощи эндоскопических методик. Операция состоит из трех этапов:

  • 1) маркировка;
  • 2) элевация (инъекция);
  • 3) иссечение.
Методика эндоскопической резекции слизистой оболочки

Рис. 13.12. Методика эндоскопической резекции слизистой оболочки:

а — сформирована гидравлическая подушка под опухолью желудка; 6 — аспирация слизистой оболочки желудка при помощи дистального колпачка и эндоскопического аспиратора с одновременным наложением на основание подлежащего участка слизистой оболочки вместе с опухолью диатермической петли; в — удаление новообразования в пределах здоровых тканей методом электрокоагуляции; г — удаление препарата из просвета желудка

В заключение следует отметить, что в настоящее время во всем мире имеется стойкая тенденция к увеличению объемов и видов малоинвазивных эндоскопических вмешательств, в том числе и при различных формах злокачественных новообразований пищеварительного тракта. Приоритетные направления развития эндоскопии — своевременное выявление ранних форм раковых опухолей Ж КТ и их эндоскопическое удаление.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >