БЕРЕМЕННОСТЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ ПОЗДНИМ ТОКСИКОЗОМ ОТЕЧНО-НЕФРОТИЧЕСКОГО РЯДА

Значение совместимости матери и плода по антигенам HLA-системы интенсивно изучается в последние годы, и это позволило прийти к предварительным выводам. Результаты большинства исследователей свидетельствуют об отсутствии каких-либо изменений в распределении антигенов, а также об отсутствии корреляции наличия отдельных антигенов с клиническими проявлениями при поздних токсикозах, однако имеются данные, отмечающие тенденцию к увеличению совместимости супружеских пар по HLA-A- и HLA-B-сублокусам при поздних токсикозах. В случаях несовместимости токсикозы сочетались в большей степени с несовместимостью по HLA-B-локусу. Имеются серьезные основания считать близкую совместимость по HLA-B-локусу нежелательной при развитии физиологической беременности.

Исследование системы совместимости матери и плода по HLA-B- и CD-антигенам позволило авторам сделать очень важные выводы и предположения. Установлена высокая активность Т-лимфоцитов в момент родов, свидетельствующая о способности распознавания HLA-антигенов плода, что проявлялось выраженными феноменами трансплантационного иммунитета. У беременных с поздними токсикозами обнаружилось снижение ответов MLC и СМС, что свидетельствует о совместимости матери и плода по HLA-D-антигенам. Предполагается, что различие матери и плода только по CD-антигенам и близкая идентичность по LD может способствовать увеличению образования супрессорных клеток при патологии беременности, а это становится нежелательным к моменту родов.

У беременных III триместра с наличием токсикоза беременности повышается уровень активности клеток-супрессоров. Видимо, при развитии патологии имеют значение не только процессы антигенной стимуляции иммунной системы, определяемые совместимостью матери и плода, но и взаимодействие иммунорегуляторных механизмов и, в частности, супрессивных клеточных и гуморальных факторов. Если принять выдвинутое положение об увеличении генерации клеток супрессоров и совместимости по HLA-B-локусу, то, казалось бы, отсутствие сывороточных блокирующих антител противоречит высказанным положениям, но если учесть установленную направленность антител к антигенам HLA-D-локуса, то их выработка при идентичности клеток становится дискутабельной. Однако имеются данные, связывающие отсутствие блокирующих факторов сыворотки с патологией беременности. Учитывая предполагаемое патогенетическое значение при эклампсии специфических факторов плаценты ТА1 и ТА2, можно предполагать, что отсутствие ингибирующих факторов, связанных с блокадой этих антигенов, способствует их распознаванию и развитию клеточноопосредованных реакций, что может содействовать развитию патологических реакций при абортах и токсикозах. Видимо, при токсикозах, действительно, антигены плаценты могут определять развитие осложнений. В связи с этим диагностическую значимость приобретает тест, выявляющий специфическую выработку ФУМ лимфоцитами беременных с токсикозами при использовании антигенов плаценты.

Сенсибилизация к антигенам плаценты коррелирует с нарастанием степени тяжести токсикоза у беременных, причем клиническое улучшение приводило к снижению сенсибилизации лимфоцитов к плацентарным антигенам. Нужно отметить, что в отсутствие плазмы беременных при постановке указанного теста находят высокий процент сенсибилизации лимфоцитов здоровых беременных, плазма отменяет при этом процесс угнетения миграции лимфоцитов. В связи с этим важными представляются данные об отсутствии в плазме беременных с токсикозом факторов, отменяющих процесс угнетения миграции макрофагов.

У беременных с токсикозом отмечается и отсутствие подавления плазмой ФГА ответа лимфоцитов, что подтверждает отсутствие блокирующих факторов при токсикозе беременности.

При изучении HLA-совместимости супругов при возникновении невынашиваемости и токсикозов беременности отмечается большая значимость антигенов LD- и CD-локусов в патогенезе осложнений беременности. Важным представляется мнение большинства исследователей о наличии корреляции между близкой совместимостью по HLA-D-локусу и частотой возникновения спонтанных абортов и токсикозов беременности. Обоснованным представляется и вывод о корреляции благополучного течения беременности с наличием DR-антител (1а-подобных).

Большие достижения в области фундаментальных направлений иммунологии репродукции, связанные с изучением материнско-плодовых взаимоотношений, позволили успешно решать прикладные аспекты, касающиеся диагностики, лечения иммунологических форм бесплодия, привычного невынашивания, осложнений беременности токсикозом отечно нефротического ряда, т. е. патологических состояний, в патогенезе которых участие иммунологических механизмов очевидно. Принципиально важное значение имело установление экспрессии HLA- и не-НЬА-антигенов на сперматозоидах с последующей их выраженностью на зародышевых и внезародышевых тканях с самых ранних стадий эмбрионального развития. Вопрос выраженности антигенов отцовского происхождения на клетках и тканях плода решен положительно, как и возможность взаимного проникновения растворимых антигенов и клеток через плацентарный барьер при физиологически протекающей беременности. Следовательно, развитие иммунного ответа материнского организма обусловлено. Это подтверждают многочисленные исследования, представившие сведения о наличии развитых гуморальных и клеточных реакций иммунитета in vitro у беременных женщин.

Иммунофизиологическая регуляция осуществляется взаимосвязанными между собой факторами различных гомеостатических систем организмау познание функционирования которых может раскрыть тайны аутотолерантности, противоопухолевого и трансплантационного иммунитета. Наиболее трудно установить взаимосвязь всех участвующих в системе иммунорегуляции факторов.

Хотелось бы обратить внимание на некоторые данные, которые подтверждают участие многих гомеостатических систем в процессах иммунорегуляции при беременности. Так, маскировка экспрессии антигенов отцовского происхождения на лимфоцитах плода при инкубации в сыворотке беременной женщины или плода (но не донора), видимо, осуществляется блокирующим действием HLA-A, В-, С- и DR-антител, идиотипических антител и т. д. Однако появились исследования, свидетельствующие о маскировке ауто-ША-антигенов в организме женщин при повышении прогестерона. Учитывая повышение уровня гормонов при беременности и, в частности, дополнительную продукцию прогестерона плацентой, можно думать о существовании подобного механизма, проявляющегося в зоне контакта материнских и плодовых тканей. В связи с этим прохождение плодовых и материнских клеток при маскировке ауто-НЬА-антигенов через плацентарный барьер представляется возможным.

Если прохождение через плаценту растворимых HLA- антигенов и клеток плода, экспрессирующих их, не вызывает сомнения, то такая способность для лимфоцитов матери при физиологически протекающей беременности считалась, дискутабельной. В связи с этим принципиально важны исследования, выявившие лимфоцитотоксические антитела пуповинной крови, которые направлены против Т-лимфоци- тов матери. Это свидетельствует о прямом литическом действии, приводящем к элиминации чужеродных клеток. Анти- Т-лимфоцитотоксические антитела не имеют направленности HIA-антигенам и, следовательно, при беременности необходимо учитывать значение специфических аллогенных антигенов, не связанных с HLA-системой. Подобного рода гены клеток трофобласта TAj и ТАг, наличие которых регистрируется и на лимфоцитах, возможно, имеют первостепенное значение как для процессов сенсибилизации при патологии, так и для индукции выработки блокирующих факторов сыворотки. Хотелось бы обратить внимание на сформировавшееся мнение о малой значимости несовместимости по антигенам HLA-A-, В-, С-локусов для течения беременности.

Очевидно, определенная степень гистонесовместимости благоприятна для течения и развития физиологической беременности; резкие отклонения в сторону большой совместимости и несовместимости неблагоприятны. Это может выражаться как в количественном отношении (несовместимость по многим HLA-антигенам), так и в качественном (когда несовместимость возникает по высокоиммуногенным антигенам сублокусов HLA-A, В, С). Особого внимания заслуживает совместимость и несовместимость при беременности по HLA-D-области. Несовместимость, видимо, имеет значение, однако именно при этом тестируется действие блокирующих антител, направленность которых связывается DR-антигенами, являющимися специфическими детерминантами В-клеток. Тесная ассоциация между HLA-D- и HLA-DR-локусами позволила выявить феномен блокирован DR-антителами реакции смешанной культуры лимфоцитов, которая является основным критерием in vitro возможного развития криза отторжения. В случае блокады антигенных детерминант В-клеток плода фаза распознавания и пролиферации не развивается. Чрезвычайно важен факт открытия возможности экспрессии DR-антигенов на активированных Т-лимфоцитах. Это дает основание думать о блокаде Т-клеток, которая должна осуществляться ayTO-DR-антителами. В процессе взаимодействия клеток матери и плода принимают участие блокирующие антитела и клетки-супрессоры как материнского, так и плодового происхождения. Несовместимость по антигенам HLA-D-области (HLA-D- и HLA-DR-локусы), возможно, регулируется указанными специфическими супрессивными гуморальными и клеточными факторами.

Можно думать, что при большой степени совместимости матери и плода по HLA-антигенам проницаемость плаценты становится чрезвычайно высокой для обмена антигенным материалом. Возможность проникновения большого количества совместимых антигенов в организм матери приводит к резкому повышению уровня близких аутоантигенных субстанций. Регуляторная иммунологическая сеть даже с очень хорошо выраженными адаптационными возможностями едва ли может удержать в равновесном состоянии всю систему. Если учитывать многолетний опыт трансплантологов, которые считают, что любая операция, а тем более трансплантация может индуцировать развитие аутоиммунных синдромов, то в указанной ситуации правомерным будет предположение о развитии аутоиммунных реакций со всеми вытекающими последствиями вплоть до различной степени невынашиваемости.

Примером высказанных положений является и развитие такого осложнения, как токсикоз: наличие общих антигенов трофобласта и почек может приводить к развитию не только токсикоза, но и аутоиммунной патологии почек. Повышение уровня общих антигенов небезразлично и для плода при его относительно незрелой иммунной системе. Повреждение и гибель плода связываются с хорошо выраженной антигенной совместимостью с матерью. Возникает иммунизация, а затем и сенсибилизация матери факторами крови плода или его тканевыми элементами. Проявляется эта сенсибилизация в форме позднего токсикоза. Ввиду аллергической перестройки организма увеличивается количество гистамина, активность гистами- назы падает, изменяются взаимоотношения в системе ацетилхо- лин-холинэстераза, увеличивается тонус парасимпатической нервной системы и активность симпатоадреналовой системы.

Многие специалисты относят поздний токсикоз к разновидности «болезни адаптации* по Селье. Физиологическая беременность рассматривается как две первые стадии адаптации — состояние «тревоги* и «защиты*. Беременность, осложненная токсикозом, рассматривается как конечная фаза адаптации — стадия «истощения*, при которой исчерпаны адаптационные возможности и нарушен гомеостаз. Токсикоз беременных является болезнью адаптации в более широком смысле, он отражает не состояние истощения по Селье, а первоначальную инертность ряда функциональных систем организма, координирующихся центральной нервной системой. Если имеет место инертность этих систем в силу каких- то врожденных или приобретенных свойств, организм отвечает патологической реакцией на беременность с клинической картиной токсикоза. Согласовывая все современные точки зрения на сущность позднего токсикоза, по значимости ведущих патологических звеньев его следует рассматривать как нейроиммуноэндокринный симптомокомплекс.

Несмотря на различия во взглядах на патогенез поздних токсикозов, общепризнано, что нарушения в организме беременных при этой патологии весьма многообразны и затрагивают все органы и системы. Патология сосудистой системы выступает при этом на первый план. Явления периферического ангиоспазма, повышение тонуса сосудов обусловливают характерные симптомы позднего токсикоза.

Наиболее распространено деление поздних токсикозов по клиническим признакам на следующие 4 стадии: 1) водянка беременных; 2) нефропатия беременных; 3) преэклампсия; 4) эклампсия. Приведенная классификация является условной, так как в процессе развития заболевания одна клиническая форма может перейти в другую. Так, водянка беременных может перейти в нефропатию, нефропатия в преэклампсию или даже в эклампсию. Сочетанные формы токсикозов протекают, как правило, тяжелее, симптомы токсикоза появляются на более ранних сроках беременности. При такого рода «осложненных» токсикозах исход беременности для матери и плода менее благоприятен.

В настоящее время с расширением диагностических возможностей довольно часто удается выявить сочетанные формы токсикоза. Экстрагенитальные заболевания проявляются во время беременности симптомокомплексом позднего токсикоза. При усовершенствовании диагностических методов мы, возможно, придем к заключению, что «чистых* токсикозов вообще не существует. В пределах каждой клинической формы токсикозы различают по степени тяжести. Степень тяжести токсикоза определяется по совокупности всех данных, характеризующих клиническую картину позднего токсикоза с учетом времени по явления симптомов токсикоза, эффективности проводимой терапии и т. д.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >