Болезнь как один из типов экстремальной ситуации. Психологический потенциал личности в ситуации болезни

Болезнь — это крест, но, может, и опора. Идеально было бы взять у нее силу и отвергнуть слабости. Пусть она станет убежищем, которое придает силу в нужный момент.

Л. Камю

Болезнь (особенно неизлечимая или внезапная) в психологии рассматривается как один из типов экстремальных (пограничных) ситуаций, связанных с переживаниями риска завершения жизненного пути. Осознание собственной смертности ставит человека перед необходимостью переосмыслить жизнь, принять свою смертность и ответственность перед геми, кто рядом. Лицам с неизлечимыми заболеваниями характерно длительное переживание острого стресса, психологической травматизации с последующими посттравматическими стрессовыми расстройствами. Усиление стрессового воздействия происходит и при оперативном вмешательстве. Неслучайно в научный оборот вводится понятие «операционная болезнь»; она сопровождается депрессией, тревогой, напряжением психологической адаптации, астеническими жалобами, страхами и т.п. Меняется мировоззрение личности, происходит переоценка ценностей. Балансирование между жизнью и смертью заставляет человека задумываться над истинным смыслом жизни и ценить то, что ранее было малоценным.

Таким образолМ, болезнь — это драматическое событие человеческой жизни, связанное не только с телесным недомоганием, она расценивается человеком как сверхтрудная жизненная ситуация, поворотный момент: меняются условия жизнедеятельности, происходят перемены в отношениях, статусе, меняется сам человек, нарушается его целостность. Ситуация болезни влияет и на тех, кто рядом: проявляются истинные черты людей, вынужденных заботиться о пострадавшем. Ситуация болезни оказывает влияние на межличностные, профессиональные отношения и формирует у заболевшего чувства неполноценности и беспомощности.

Значение болезни в жизни человека подчеркивается в работах А. В. Гнездилова, Е. Ю. Коржовой, Н. А. Русиной, О. Н. Семеновой, А. В. Селина и других^[1]. В исследованиях показано, что болезнь воспринимается по-разному: как серьезное препятствие, враг, наказание, врожденная слабость, уход от ответственности, потеря или ущерб, страдание, боль, ценность, которая помогает человеку найти и понять смысл жизни и т.п. В любом случае это всегда балансирование на грани «жизнь — смерть», сопровождающееся душевными страданиями. Страдания в ситуации болезни пронзают человека как жало и связаны с неприятными чувствами телесной боли, переживаниями потери чего-то ценного, болезненным самоотчуждеиием, чувством бессмысленности и непониманием происходящего.

Так, А. Лэнгле^[2] выделяет следующие формы страдания:

• 1) телесные страдания из-за болезни, которые неотъемлемы от душевных, так как человек испытывает высокую нагрузку, отчаяние;
• 2) психические страдания из-за утраты чего-то ценного для личности, отсюда страх, переживание пустоты, ранимость, эмоциональные переживания;
• 3) персональные страдания, появляющиеся из-за отчуждения, влекущего утрату идентичности, переживания обесценивания собственной личности, несправедливости этого мира;
• 4) экзистенциальное страдание бессмысленности, фатальности, обреченности, отсутствия надежды, удара судьбы.

Основное содержание любого страдания заключается в субъективно переживаемом разрушении жизненно важных вещей, разорванности, уничтожении, разъединении фундаментальных основ экзистенции, к которым А. Лэнгле относит отношения:

• 1) с миром и его условиями. При болезни человек очень слаб, чтобы выдержать те жизненные условия, в которых он пребывает. Возникает чувство невозможности принятия и пребывания в этих обстоятельствах;
• 2) с жизнью и ее силой. В ситуации болезни человек становится беспомощным, усиливается депрессия, тревога, переживание горя. Появляется чувство невозможности ощущения силы жизни;
• 3) к себе и другим. При болезни происходит утрата собственной целостности, утрата значимых отношений с другими в силу стигматизации и самостигматизации. Возникает чувство невозможности принять себя другим (нс таким, как был до болезни) и выстроить отношения с другими (отчуждение);
• 4) с будущим и настоящим, в котором мы пребываем. В ситуации болезни доминирует чувство бессмысленности настоящей жизни и бесперспективности будущего, отсюда отчаяние и возникновение суицидальных мыслей и действий.

Таким образом, болезнь можно рассматривать как разновидность экстремальной ситуации, ситуации предельного бытия личности, субъективных переживаний вероятности собственной смертности, сопровождающихся глубокими страданиями, которые способствуют ряду ограничений: невозможности принять происходящее; ощутить силу жизни; принять себя другим и выстроить отношения с другими; бессмысленности настоящей жизни и бесперспективности будущего. Такая ситуация оказывает влияние на все сферы жизнедеятельности человека.

Нельзя не отметить, что болезнь, с одной стороны, позволяет обнаружить слабые места и возможность личностной деградации, а с другой — активизирует личностный потенциал, определяет уровень личностной зрелости, она рассматривается как проверка человека на прочность, ресурс для духовного преображения, очищения, высвобождения внутриличност- ных конфликтов. В этом плане успешность преодоления заболевания во многом определяется активностью личности. Многие болезни, сопровождающиеся чувством беспомощности, быстрой психологической истощае- мостью, депрессиями, страхами, утратой смысла, менее успешно лечатся. Именно активность личности важна для успеха не только медицинской терапии, но и психотерапии.

Ситуация болезни тесно связана с представлениями человека о здоровье. Понятие «внутренняя картина здоровья» — это совокупность интеллектуальных представлений о здоровье, эмоциональных переживаний, ощущений и поведенческих реакций. Именно на основании сравнения суждений о здоровье и болезни выстраивается представление человека о заболевании, где внутренняя картина здоровья, как элемент самосознания, трансформируется во внутреннюю картину болезни.

Впервые вопрос о субъективной и объективной сторонах болезни в своих работах поставил еще М. Я. Мудров в начале XIX в. Когда Мудрова спросили о его секретах успешности лечения больных, он ответил: «Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы... Вот вам вся тайна моего лечения»^[3]. Искусство врачевания М. Я. Мудров сравнивал с благоразумным земледельцем, для которого важны три вещи: почва земли (насколько она благодатна); время года (погодные условия); добрые или худые семена. Соответственно этому врачом определялось лечение. Так, необходимо учитывать свойства больного (его отношение к болезни, это вопрос о почве), действие причин болезни (внутренних либо внешних, это о времени года) и саму болезнь (метафора о качестве семян).

Говоря о строении болезни, необходимо обращать внимание на дом, в котором она поселилась, и этим домом является сам больной. Нужно учитывать все части этого дома: внутренние и внешние. Изучить этот дом, вникнуть в его существо для восстановления, укрепления тех частей, которые ослаблены, и для ослабления тех, которые в виде болезни сильны. Болезнь, занимающая дом больного, рассматривалась М. Я. Мудровым как живое существо, имеющее особенную природу, вид, динамику, специфические проявления в зависимости от личности болеющего, поэтому особое внимание должно уделяться именно больному. «Не болезнь принимает лекарство, а больной, не причину лечить должно, она и без того сильна, но лечить должно больного, который слаб»^[4].

Вслед за этим, немецкий врач А. Гольдшейдер^[5] (1929) описал аутопластическую картину болезни как психический комплекс, в котором выделил интеллектуальный (размышления о своей болезни) и сензитивный (ощущения болезни) компоненты. Автор раскрыл совокупность нездоровых переживаний, сопровождающихся теми или иными осложнениями в протекании заболевания. Так, заболевший переживает досадные чувства, обусловленные болезненными переменами в организме (боли, тошнота, слабость и т.д.). Происходят существенные сдвиги в сознании больного, которое меняется в результате влияния аффектов, негативного настроения и чувств (страх, тревога и т.п.). Больной воспринимает изменения в функциях, форме или строении своего тела (иная окраска, двигательные расстройства, опухоль, повышение температуры и др.). Заболевший чуток к поведению близких, самого врача, к той информации о своем заболевании, которую он активно начинает изучать. Все это приводит к страданиям, тревожным размышлениям о последствиях заболевания и его влиянии на жизнедеятельность, к мыслям о смерти.

Далее А. Гольдшейдер обращает внимание на то, что болезненные переживания распространяются не только на внутренние болезненные явления, но и на все то, что связано с самим лечением и уходом (длительное пребывание в больничном учреждении, в постели, процедуры и т.п.). Данный сложный психологический комплекс не всегда отражает истинные болезненные процессы, однако для больного эта совокупность переживаний представляет саму болезнь.

С точки зрения автора, аутопластическая картина болезни — это открытый фон для многообразных психических воздействий, в том числе и для знахарских приемов в ситуации заболевания, особенно трудноизлечимого или неизлечимого. При этом врач лечит и больного, и болезнь, тогда как знахари воздействуют только на аутопластическую картину, не обращая внимания на действительное патологическое состояние. И наоборот, традиционная медицина слишком мало внимания уделяет аутопластической картине болезни. В то же время именно аутопластическая картина болезни, включающая переживания больного, не равнозначна объективной картине, которую часто выстраивает врач. Успех в лечении предполагает в первую очередь понимание и вчувствованис врача в субъективные переживания и мысли болеющего. Большое значение в данном случае имеют разъяснения больному природы и специфики болезни и вселение надежды на выздоровление.

Наконец, в работах Р. А. Лурии впервые вводится само понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ), под которой подразумевается «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, — весь тог незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм»^[6]. Так же как М. Я. Мудров и А. Гольдшейдер, Р. А. Лурия подчеркивал, что структура внутренней картины болезни в ее интеллектуальном и сензитив- ном компонентах выстраивается в зависимости от особенностей личности заболевшего, его культурного уровня, социального окружения и воспитания.

Кроме того, Р. А. Лурия огромное внимание уделял интеллектуальному уровню В КБ и полагал, что данный уровень включает не столько внешние раздражения, но и мышление, которое выстраивается на их основе. Это осознание болезни, мотивация к выздоровлению. Данный уровень оказывает воздействие на сензитивный и может как затормозить процесс выздоровления, так и стать пусковым механизмом к восстановлению здоровья человека.

Вслед за Р. А. Лурией появился целый поток исследований внутренней картины болезни. Так, Р. Конечный и М. Боухал^[7] описали следующие стороны ВКБ: сензитивную (боли, расстройства нервной системы); эмоциональную (все, что связано с эмоциональными переживаниями в болезни); волевую (стремление преодолеть болезнь); информативную (знания и оценка болезни). Кроме этого, авторами подчеркивалась условно положительная сторона болезни при ее субъективном переживании, включающая те выгоды, которые человек стремится получить от болезни в качестве материального (пенсия по инвалидности) либо морального (внимание, забота) вознаграждения.

Современные исследования ВКБ концентрируются на структуре самого феномена. Так, В. В. Николаева^[8] выделяет четыре уровня ВКБ:

• 1) уровень ощущений;
• 2) эмоциональный уровень реагирования на симптомы болезни и на болезнь в целом;
• 3) интеллектуальный;
• 4) мотивационный, который определяет отношение к своему заболеванию и активность человека по восстановлению здоровья.

Через призму понимания переживаний, уровня и специфики механизмов нарушения психологической адаптации человека в связи с заболеванием проанализирована внутренняя картина болезни (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова^[9]) и обозначена ВКБ в качестве сложного многомерного психологического феномена, в котором важное место занимают социальное, физическое, ролевое, эмоциональное функционирование.

В структуру В КБ кроме сензитивного и интеллектуального компонентов И. Г. Трухановой, К. С. Лисецким, В. И. Кирилловым и А. Г. Наговой^[10] вводится компонент «чувство внутреннего контроля». Вынужденное снижение контроля над внешней средой связано со снижением самоконтроля за собственным состоянием и переживаниями чувств опасности, беспомощности, мотивацией избегания, психологическим настроем на выздоровление или невыздоровление.

В современных исследованиях все чаще выделяют понятие «внутренняя картина инвалидности», под которым подразумевают «комплекс представлений, чувств о себе как о социально недостаточном субъекте, сформировавшихся в условиях инвалидизирующего заболевания, на основании которых у человека происходит трансформация самосознания, планирование своего поведения и преобразование дальнейшей перспективы своего существования в соответствии с возникшими изменениями»^[11]. Принятие факта инвалидности (интеллектуальный компонент ВКБ) может определять последующую жизнь человека.

Кроме того, особое внимание уделяется личностному смыслу болезни, что позволяет дать развернутую характеристику ВКБ через экспликацию субъективного отражения болезни в конкретный ситуативно-временной промежуток жизни^[12]. То есть добавляются характеристики избирательности информации о болезни, индивидуального отношения к болезни и ее осознанности (личностный смысл болезни). Выделяют негативный, позитивный и конфликтный характер личностного смысла заболевания. Болезнь в ее негативном смысле предстает как преграда для реализации жизненно важных мотивов (сохранению жизни, здоровому функционированию, реализации потребностей и т.п.). Позитивный смысл заболевания включает рентные установки и мотивы, снимающие ответственность с больного, позволяющие получать помощь и поддержку, в которых больной нуждается, блокирующие самостоятельную активность больного. Конфликтный смысл болезни предполагает наличие противоречивых мотивов (один мотив реализуется за счет другого). Например, ограничение в деятельности для сохранения здоровья, изменение жизненных планов и т.п. Доминирующий мотив способен переструктурировать систему личностных смыслов больного.

Таким образом, личностный смысл болезни как своеобразная векторная характеристика (имеющая начало и конец) выступает в качестве системообразующего фактора, входит в структуру ВКБ, организуя все остальные компоненты (интеллектуальный, мотивационный, чувственный, сензитив- ный), воздействуя на образ жизни и поведение больного, в результате чего последний становится либо на путь выздоровления, находится на пути к выздоровлению вследствие конфликтного состояния мотивации или застывает в роли жертвы, руководствуясь рентной мотивацией (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Структура внутренней картины болезни

Эмпирические данные И. Н. Абросимова^[13] свидетельствуют, что объективная тяжесть течения болезни большой роли в формировании В КБ не играет, серьезное значение для ее организации имеют внутренние факторы, среди которых важным является познавательная творческая активность пациентов.

На этом основании в психологии определяют типы ВКБ: депрессивную, фобическую, соматоцентрированную, психоцентрированную; разработаны классификации реакций человека на болезнь. Так, Б. Я. Якубов^[14] предлагает следующую классификацию:

• 1) содружественная (больные послушны, выполняют все предписания врача);
• 2) спокойная (адекватное реагирование на указания врача и выполнение предписаний);
• 3) неосознаваемая (отрицание болезни);
• 4) следовая (страх повторной болезни при выздоровлении);
• 5) негативная (больной во власти предубеждения, обвиняет врачей в некомпетентности);
• 6) паническая (страх, одновременное использование всех возможных средств);
• 7) разрушительная (игнорирование указаний врача, отказ от приема лекарств и смены образа жизни).

Обозначают психосоциальные реакции на болезнь:

• 1) поведенческие реакции. Болезнь воспринимается как угроза, утрата, наказание, избавление и порождает разные реакции. При восприятии болезни как угрозы появляются такие типы реакций, как противодействие, борьба, тревога, уход (избегание). Болезнь, воспринимаемая в качестве угрозы, порождает депрессию, растерянность, ипохондрию, горе и т.и. Болезнь как наказание — гнев, стыд, угнетенность. Болезнь как избавление — враждебность, безразличие или, наоборот, жизнерадостность (облегчение);
• 2) эмоциональные реакции крайне разнообразны. К ним можно отнести горе, депрессию, стыд, переживание вины и т.д.;
• 3) реакции преодоления болезни, которые включают когнитивный (пристальное внимание к болезни или, наоборот, преуменьшение ее смысла) и поведенческий компоненты (активное сопротивление и борьба; капитуляция перед заболеванием; уход)^[15].

В зависимости от уровня активности личности классифицируют:

• 1) пассивно-страдательные реакции;
• 2) активно-положительные;
• 3) уход в болезнь;
• 4) отрицание наличия болезни;
• 5) выжидательно-спокойные;
• 6) активное противодействие болезни^[16].

Внутренняя картина болезни обусловлена некоторыми факторами:

• 1) характер болезни: острая, хроническая, неизлечимая;
• 2) внутренние и внешние условия, в которых протекает заболевание: проблемы, неуверенность, страхи и т.п., которые несет за собой болезнь; среда, в которой развивается болезнь (дома или в больнице, хосписе и т.п.). Особого внимания заслуживает и проблематика взаимоотношений близких и врачей с больным: опека, игнорирование, отторжение и т.п., на фоне чего могут зарождаться те или иные способы преодоления болезни;
• 3) преморбидная личность (характеристики личности до заболевания). При этом имеет значение следующее: возраст, чувствительность, сопротивляемость, закаленность, терпимость; темперамент; характер; реальная оценка болезни.

Таким образом, ВКБ в широком смысле понимается как восприятие человеком его болезни, ее целостный образ, эго то, что включается в самосознание с явно выраженным стремлением к познанию не только болезни, но и самого себя в ней. Внутренняя картина болезни включает важные для врача, психолога и больного характеристики: личностные особенности заболевшего; актуальную жизненную ситуацию; прогнозы, имеющие значение для развития заболевания и преодоления его как трудной жизненно важной ситуации.

• [1] Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты : материалымеждунар. научно-практич. конференции / под общ. ред. Т. Д. Василенко. Курск: КГМУ, 2012.
• [2] Лэнгле А. Почему мы страдаем? Понимание, обхождение и обработка страдания с точкизрения экзистенциального анализа // Человек в сложной жизненной ситуации. С. 6—7.
• [3] Мудрое М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине // Мудров М. Я. Избранныепроизведения. С. 220.
• [4] Мудрое М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине. С. 226.
• [5] Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания. Л.: Медицина, 1929.
• [6] Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М. :Медицина, 1977. С. 38.
• [7] Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага : Авиценум, 1983. С. 199.
• [8] Николаева В. В. Психосоматика: телесность и культура : учеб, пособие для вузов. М. :Академический проект, 2009.
• [9] Вассерман Л. Я., Трифонова Е. Л., Федорова В. Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психол. журнал.2008. № 27. С. 67—71.
• [10] Психологические аспекты реабилитации больных при политравме / И. Г. Труханова[и др ] // Вестник СамГУ. 2014. № 9 (120). С. 289.
• [11] Морозова Е. В. Внутренняя картина инвалидности (генез, структура, функции, свойства) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина, 2008. № 1. С. 42—46.
• [12] Штрахова А. В. Личностный смысл болезни — суммарный вектор психического отражения болезни болеющим субъектом // Вестник ЮУрГУ. 2008. № 33. С. 80.
• [13] Абросимов И. Н. Внутренняя картина болезни и совладающее поведение взрослыхпациентов с муковисцидозом // дисс.... канд. психол. наук. М., 2016.
• [14] Якубов Б. А. Психогигиена и психопрофилактика в работе практического врача. Л. :Медицина, 1984. С. 128.
• [15] Абросимов И. II. Внутренняя картина болезни...
• [16] Орлова М. М. Перцепция здоровья и болезни как выражение адаптационных стратегий // Известия Саратовского университета. Т. 10. Серия : Философия. Психология. Педагогика, 2010. Т. 10. Вып. 1. С. 88.