Деонтология в психиатрии и наркологии

Этические принципы, нормы и правила, разработанные применительно к психиатрии, составляют содержание как международных актов психиатрической этики: Гавайская (1977, 1983 гг.) и Мадридская (1996 г.) декларации, принятые Всемирной психиатрической ассоциацией, нормативный документ ООН «Принципы защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии» (1991 г.), так и отечественных документов: Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.) и «Кодекс профессиональной этики психиатра» (1994 г.). Они адресованы не только пациенту, но и психиатру, так как исполнение этих принципов является условием надежной защиты не только пациента, но и врача.

Моральная парадигма медицины традиционно основана на том, что общество должно, а государство обязано оказывать помощь, проявлять заботу, внедрять различные формы социальной защиты, реализуя принципы милосердия, гуманности и справедливости. В полной мере эти принципы отражены в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а именно в ст. 5 «Права лиц, страдающих психическими расстройствами», где говорится: «Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией РФ и федеральными законами... Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информации о своих правах».

В условиях интенсивного развития психиатрии, изменчивости клинических подходов и расширения диапазона психической патологии (пограничная психиатрия) возрастает ответственность врача за постановку диагноза. Врач должен уметь исключить влияние различных факторов, включая социальные или субъективные, например, предпочтение тех или иных теорий, морально-мировоззренческие особенности самого врача-психиатра. Врач должен учитывать, что, как правило, даже сама постановка диагноза вызывает активное несогласие и возражения пациента.

Психиатрические заболевания, как никакие другие, требуют особого этического отношения врача к пациенту. Из чего складываются и в чем состоят особенности деонтологии в психиатрии?

1. В силу того, что в психиатрии используются меры принуждения и насилия — существенный травмирующий фактор как для пациента, так и для самого врача — врач должен быть максимально подготовлен к разнообразным ответным реакциям и со стороны пациента и его родственников, и со стороны общественности (например прессы).

Недобровольный характер оказания помощи больному в психиатрии делает особенно значимым принцип информированного согласия как основного условия проведения медицинских мероприятий, регламентирующих отношения «врач — пациент». Отечественная психиатрия, традиционно работающая с пациентом в условиях ограничения его свободы, юридически декларирует принятие данного принципа в ст. 4: «Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия». Даже в случае несовершеннолетия (до 15 лет) или недееспособности пациента «психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей».

Тем не менее, на съезде Российского общества психиатров (РОП) 1995 г. в центральном докладе И. Я. Гуровича констатировалась почти стопроцентная фальсификация добровольной госпитализации[1].

Статья 11, регламентирующая порядок предоставления информации психически больному, называется «Согласие па лечение», без использования понятия «информированное согласие». Согласно ч. 2 данной статьи «врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации». Однако все ли категории лиц способны адекватно воспринять информацию? Понятие «согласие на лечение» является особенностью реализации принципа «информированного согласия» в психиатрии, работающей в диапазоне от тяжелых нарушений психики до пограничных психических расстройств.

2. Ряд психиатрических пациентов (слабоумие, острые психозы) не в состоянии самостоятельно выражать и защищать свои интересы. Такие пациенты в полной мере беззащитны и могут быть подвергнуты различным манипуляциям даже со стороны своих законных представителей. В этих случаях врач должен уметь брать на себя защиту интересов пациента. Здесь в полной мере должен осуществиться классический принцип профессиональной этики врача о доминанте интересов пациента. Когда сам пациент не может разумно контролировать соблюдение этого принципа, способность реализовать этот принцип и избежать возможных отклонений от него должна быть осознана врачом как профессиональный долг.

С точки зрения профессора Т. Дмитриевой, для больных с психозами и слабоумием, которые не только не могут защитить, но и выразить свои интересы, «адекватной является патерналистская модель, которая оставляет за врачом последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения»[2].

3. Долг, готовность и умение врача-психиатра защищать интересы пациента должны соответствовать конкретным обстоятельствам. В практике врача-психиатра нередки случаи, когда поступки и поведение пациента противоречат интересам других людей, общества в целом. В этих условиях врач должен уметь соблюсти баланс интересов пациента и общества. Это особенно значимо при проведении испытаний медицинских средств и методов в исследовательских целях на душевнобольных или без их согласия, или с согласием, полученным манинулятивно. Распространенность этически некорректного прагматического целеполага- ния клинических испытаний на душевнобольных стало основанием принятия ст. 11 «Согласие на лечение», в которой говорится, что для трех категорий лиц: (1) представляющих реальную опасность для себя или окружающих; (2) беспомощных, т.е. неспособных самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; (3) находящихся в положении ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без помощи, «применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов, не допускается».

Перечисленные особенности определяют и специальные требования к психиатру, который должен обладать рядом нравственных личных качеств. О необходимости этих качеств для врача-психиатра говорил еще в начале XX в. известный отечественный психиатр П. И. Ковалевский (1849—1923) в «Руководстве к правильному уходу за душевными больными»: «Обращение с больными в больнице должно быть всегда человеколюбивое, мягкое, кроткое и терпеливое. Прежде всего, необходимо приобрести доверие своих больных; а приобретают его только теплым участием, терпением, ласковым обращением, исполнением разумных желаний, готовностью оказать добро и строгую справедливость по отношению ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют место в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который только прикидывается добрым»[3].

Уже в нервом российском Уставе правил отношения к душевнобольным 1832 г. говорилось: «Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека — рассудок, не отказывай подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе подобным»[4].

Феномен «палаты № 6»[5], т.е. возможность в любой момент потерять свой статус и оказаться на месте пациента — надежный ориентир для сохранения толерантности и милосердия медицинского персонала к больным с психическими отклонениями.

Тем не менее, нельзя закрывать глаза на то, что неврозы пациентов, психозы, слабоумие и безумие, особенно в агрессивных формах, вряд способны вызвать симпатию. Например, в нравственном христианском богословии существует позиция, согласно которой симпатия и любовь к личности по причине ее объективных достоинств есть своеобразная форма зависимости, в частности, зависимости симпатии и уважения одного человека от достоинств другого. Но в «милости к падшим» такая зависимость отсутствует. «Милость к падшим» — это проявление подлинной свободы, которая проявляется и в «любви к врагам» как высшему критерию нравственного совершенства. Нельзя забывать, что нравственное совершенство признавалось основанием врачебного профессионализма со времен Гиппократа. От личности психиатра, его нравственной культуры, честности, независимости, ответственности, толерантности, милосердия в значительной степени зависят качество и результаты психиатрической помощи.

  • [1] Савеико /О. Кризис — это опасность и возможность. О XII съезде РОП и новой ситуации в российской психиатрии / Экспресс-хроника, № 2(437). С. 2.
  • [2] Дмитриева Т. Б. Психиатрия как объект этического регулирования // Биомедицинскаяэтика. Сб. статей под ред. В. И. Покровского и Ю. М. Лопухина. М., 2002. С. 141.
  • [3] Цит. по: Петрюк П. Т. Профессор Павел Иванович Ковалевский — выдающийся отечественный ученый, психиатр, психолог, публицист и бывший сабурянин (к 160-летию со днярождения) // Псих1чне здоров’я. 2009. № 3. С. 77—87.
  • [4] Цит. но: Греблиовский М. Я. Трудовая терапия психических больных (развитие, состояние, перспективы). М., 1966. С. 312.
  • [5] Чехов А. П. Палата № 6. Собр. соч. в 18 т. Т. 8. М., 1986. С. 72-127.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >