Система свертывания крови (гемостаз)

Под термином «гемостаз» понимают совокупность физиологических процессов, протекающих с участием клеток крови, сосудистой стенки и компонентов плазмы, завершающихся остановкой кровотечения через поврежденный сосуд.

Различают два основных механизма гемостаза: первичный и вторичный.

Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный) является начальным этапом всех реакций гемостаза. Ои имеет определяющее значение для остановки кровотечения из мелких сосудов с низким уровнем давления крови и небольшой скоростью кровотока. Реакция начинается с кратковременного рефлекторного спазма сосуда, вызванного повреждением его стенки. В дальнейшем спазм поддерживается сосудосуживающими факторами, выделяемыми тромбоцитами (серотонином, адреналином и др.) и клетками поврежденной стенки сосуда (эндотелинами, АДФ и др.). Спазм сосуда значительно уменьшает кровоток, что облегчает адгезию тромбоцитов к поврежденному участку сосудистой ткани.

В процессе адгезии между волокнами соединительной ткани (коллагеном) стенки сосуда и рецепторами мембраны тромбоцита образуются белковые мостики. Эти мостики формирует гликопротеин, который содержится как в стенке сосуда, так и в тромбоцитах, и называется фактором фон Виллебранда. Адгезия тромбоцитов идет параллельно с их активацией, в процессе которой меняется форма кровяных пластинок — они становятся округлыми с шиповидными отростками на поверхности. Активированные тромбоциты приобретают способность сначала к обратимой, а потом — к необратимой агрегации (приклеиванию друг к другу). Запускается этот процесс уже упомянутыми адреналином и АДФ, которые выделяются тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда (рис. 4.7).

В механизме агрегации важную роль играют фермент тромбин, образующийся в небольших количествах в ходе первичного гемостаза, и белок плазмы фибриноген. В результате описанных событий в месте повреждения сосуда образуется тромбоцитарная пробка («белый тромб»), которая уплотняется под действием белка тромбостенина, также выделяемого тромбоцитами и способного сокращаться за счет энергии АТФ.

Процессов первичного гемостаза достаточно для того, чтобы кровотечение из мелких сосудов при их повреждении у здорового человека остановилось за 1—3 мин. В клинике до 80% тяжелых кровотечений связано с нарушениями первичного гемостаза.

Вторичный гемостаз (плазменно-коагуляционный) является важнейшим защитным механизмом, предохраняющим организм от кровопотери при повреждениях крупных сосудов. Его центральным звеном служит свертыванне крови — каскадный ферментативный процесс, в результате которого растворимый белок плазмы фибриноген превращается в нерастворимый белок фибрин. Соединения, способствующие вторичному гемостазу, получили название факторов свертывания (прокоагулянтов), а противодействующие ему — ингибиторов свертывания (антикоагулянтов).

Образование тромбоцитарной пробки (белого тромба) у места повреждения сосуда

Рис. 4.7. Образование тромбоцитарной пробки (белого тромба) у места повреждения сосуда

На сегодняшний день обнаружено 13 факторов свертывания. Большинство из них является белками плазмы крови (глобулинами), которые синтезируются печенью и эндотелием сосудов. Эти белки способны из неактивной формы последовательно переходить в состояние активных ферментов. При этом процесс вторичного гемостаза организован так, что после своего включения очередной фермент запускает следующее звено каскада реакций. Большинство таких реакций протекает на фосфолипидных мембранных матрицах клеток крови и поврежденных стенок сосудов. Эти процессы идут особенно быстро и эффективно.

Выделяется три фазы процесса свертывания:

  • 1) образование тромбюкиназы (активатора протромбина). Происходит с участием тромбоцитов, клеток сосудистой стенки и ионов Са2+. Если в процессе участвуют тканевые факторы (тромбопластин), то принято говорить о внешнем механизме запуска вторичного гемостаза, а если плазменные и клеточные (калликреин) — о внутреннем механизме запуска;
  • 2) образование под воздействием тромбокиназы фермента тромбина из неактивного предшественника протромбина;
  • 3) поэтапное превращение под действием тромбина растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. На первом этапе тромбин отщепляет от фибриногена фибринопептиды. Оставшиеся фрагменты фибриногена соединяются между собой, образуя растворимый фибрин-полимер (нестаби- лизированный фибрин). Наконец, активированный тромбином фибринста- билизирующий фактор переводит фибрин-полимер в нерастворимую форму (стабилизированный фибрин). Схема процесса показана на рис. 4.8.
Последовательность процессов, приводящих к образованию фибринового сгустка

Рис. 4.8. Последовательность процессов, приводящих к образованию фибринового сгустка

В результате описанных процессов образуется сеть из фибриновых волокон, прикрепленных к стенкам поврежденного сосуда. Эта сеть задерживает форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты), в совокупности образуя структуру, которая называется «красный тромб». Эритроцит, захваченный нитями фибрина, изображен на рис. 4.9.

Эритроцит, захваченный нитями фибрина при образовании красного тромба (рисунок на основе электронно-микроскопической фотографии)

Рис. 4.9. Эритроцит, захваченный нитями фибрина при образовании красного тромба (рисунок на основе электронно-микроскопической фотографии)

Красный тромб подвергается уплотнению (ретракции), происходящему за счет сокращения белка тромбостенина. Ретракция сопряжена с расходованием АТФ. Тромбостенин и АТФ поступают в красный тромб из разрушенных тромбоцитов, которые, таким образом, участвуют в завершающих этапах тромбообразования. Красный тромб стягивает края раны и надежно перекрывает кровоток через поврежденный сосуд до окончания регенерации тканей его стенки. Последовательность событий, происходящих в сосуде после повреждения его стенки, изображена на рис. 4.10.

Три основные фазы процесса свертывания крови (сверху вниз)

Рис. 4.10. Три основные фазы процесса свертывания крови (сверху вниз)

Активность факторов свертывания крови организм контролирует с помощью системы ингибиторов, способных предотвращать или замедлять тромбообразование. Эти ингибиторы могут самостоятельно синтезироваться в организме (антитромбин III, антитромбин II, гепарин, протеин С) или образовываться в процессе свертывания (антитромбин I, антитромбин IV). Кроме того, мощной противосвертывающей активностью обладают клетки эндотелиальной выстилки сосудов. Эндотелиоциты производят такие ингибиторы свертывания, как антитромбин III, антитромбин II, гепарин и тромбомодулин, а также ингибиторы адгезии и агрегации тромбоцитов — простациклины. Баланс активаторов и ингибиторов свертывания позволяет организму поддерживать кровь в жидком состоянии, сохраняя при этом способность быстро реагировать на угрозу кровопотери.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >