Вводное собеседование, посвященное обратной связи и рекомендациям.

В соответствии с моделью К. Бремс, после собеседования с подструктурами семьи все ее члены вновь в полном составе встречаются с терапевтом, чтобы получить от него обратную связь и рекомендации относительно психотерапии[1].

Для того чтобы дать обратную связь, психотерапевту нужно интегрировать информацию, полученную от всех членов семьи, данные диагностики и наблюдений. Ему необходимо проанализировать факторы, которые могут вызывать проблему и поддерживать ее. Эти данные психотерапевт анализирует и структурирует, опираясь на теоретический подход, который он разделяет, и создает концептуализацию случая, некоторое первичное целостное представление о нем.

Концептуализация, по словам К. Бремс, представляет собой структурирование всей информации, собранной о ребенке (клиенте) с тем, чтобы увидеть определенный смысл в том, что происходит с ним и семьей[2]. На основе концептуализации формируются терапевтический план, цели психотерапии и стратегия работы, которые в дальнейшем, естественно,

будут УТОЧНЯТЬСЯ.

На этапе обратной связи психотерапевт должен изложить семье результаты своих собеседований, свое видение проблемы и ее динамики, а также свои предложения, касающиеся психотерапии. При этом важно дать реалистичную информацию относительно шансов на успех психотерапии, ее возможностей. Информация должна быть полной, нужно обсуждать и те проблемы, которые могут быть восприняты семьей болезненно. При этом проблема должна быть сформулирована на языке, понятном клиентам.

Как отмечает X. Ремшмидт, определение показаний и планирование психотерапии — это первые шаги к созданию терапевтического соглашения. Чем больше семья будет участвовать в принятии решения о прохождении психотерапии и разработке ее плана, чем больше инициатив будет исходить от членов семьи, тем более продуктивной будет последующая работа[3].

Рекомендации по поводу психотерапии должны опираться на концептуализацию, цели психотерапии и представление об уровне сотрудничества в семье. Давая обратную связь родителям, психотерапевт должен учитывать и их сопротивление, и их тревогу, и их конкретную жизненную ситуацию. В рекомендациях психотерапевт должен опираться на сильные стороны семьи и ее членов, на ресурс семьи. При этом родители могут соглашаться или не соглашаться с представлением психотерапевта о проблеме ребенка и рекомендациями о терапевтической работе.

В вопросе о необходимости и целесообразности психотерапии имеет значение общий прогноз (предполагаемое развитие симптоматики без лечения, вероятность спонтанного улучшения), а также терапевтический прогноз (ожидаемая эффективность терапевтического вмешательства).

Мнения семьи и психотерапевта относительно необходимости психотерапии могут не совпадать. Семья свободна в принятии решения о прохождении терапии, и если она отказывается от психотерапии, то терапевт принимает решение семьи.

С точки зрения К. Бремс, на собеседовании, посвященном обратной связи и рекомендациям относительно терапии, должны присутствовать все члены семьи[1]. Существует и другое мнение, согласно которому беседу с родителями, посвященную обратной связи и рекомендациям, необходимо проводить без ребенка. Так, К. О’Коннор пишет о необходимости родительской сессии (без ребенка), но при этом подчеркивает, что отдельную сессию, посвященную обратной связи, необходимо провести также и с ребенком. Обратная связь ребенку необходима, прежде всего, с этической точки зрения, так как в этом случае он соглашается на терапию, имея представление о том, что это такое. Кроме того, тем самым ребенок принимает свою часть ответственности за психотерапию. Но это не означает, подчеркивает О’Коннор, что ребенок может решить, проходить ему психотерапию или нет, принятие решения — это ответственность родителей[5].

Если семья принимает решение о прохождении ребенком психотерапии, то в сотрудничестве с терапевтом должны быть выработаны общие цели психотерапии, необходимо еще раз обсудить проблемы конфиденциальности, а также условия контракта — частоту и продолжительность встреч, условия пропуска сессий и др.

Выработанный терапевтический план в процессе лечения конкретизируется, допускается возможность дополнений и изменений. В процессе психотерапии могут появляться новые цели или необходимость их изме-

нения. Поэтому можно также определить какой-то первоначальный период (примерное количество сессий), после которого контракт будет обновлен. С точки зрения X. Ремшмидта, задача терапевта состоит в том, чтобы в каждом отдельном случае разрабатывать индивидуальную терапевтическую концепцию, которая позволит наиболее эффективно достичь индивидуальных терапевтических целей.

При концептуализации и планировании психотерапии, выходящей за рамки традиционных школ (интегративной или эклектической), целесообразно использовать схему стратегической модели Д. Оудсхоорна[6]. В соответствии с этой моделью любую проблему можно представить в виде шести уровней, каждый из которых соотносится с определенными теоретическими подходами. На основании этих подходов выдвигаются частные гипотезы, подбирается психотерапевтическое вмешательство, формулируются цели и психотерапевтические стратегии.

По мнению Оудсхоорна, данный метод позволяет посмотреть на проблемы и расстройства ребенка с разных точек зрения. Это мультимодальный подход, соотносящийся с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении различные психотерапевтические теории не вступают в противоречие друг с другом, а отражают реальность на разных уровнях глобальной системы.

При планировании психотерапии следует распределить жалобы и данные психологического исследования по уровням.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологических проблем ребенка неблагоприятными факторами внешней среды.

Уровень 2. Проблемы в семье. Поведение ребенка («идентифицированного пациента») рассматривается как результат нарушения функционирования семьи как системы.

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Формирование гипотезы ориентируется на когнитивно-поведенческий подход.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Сюда включаются аффекты (тревога, страхи, депрессия), невротические механизмы защиты. Формирование гипотезы опирается на психодинамически ориентированные формы терапии.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения.

Уровень 6. Биологические нарушения (отягощенная наследственность, физические болезни, поражения ЦНС и т.п.).

При выработке целей и плана психотерапии можно также опираться на схему, предложенную О’Коннором, в которой выделяется последовательность этапов[7].

1. На первом этапе нужно описать уровень функционирования ребенка, который можно оценить, во всех областях его жизни в настоящее время.

  • 2. На втором этапе следует попытаться выдвинуть гипотезы об источниках проблем ребенка. Такими источниками могут быть:
    • • особенности самого ребенка, какие-то неблагоприятные события в его биографии. О’Коннор называет это «личным вкладом» ребенка в возникновение проблемы;
    • • семья — первичная система, в которую включен ребенок. Она может как порождать патологию, так и оказывать поддержку, помогать ребенку в борьбе с негативными последствиями травм или патогенных событий;
    • • сверстники могут оказывать значительное негативное воздействие на ребенка, особенно если у него есть какие-то черты или свойства, которые могут вызывать насмешку у других детей.
  • 3. На третьем этапе выдвигаются гипотезы о факторах, которые поддерживают нежелательные состояние и поведение ребенка, его трудности и проблемы.

Эти шаги могут помочь терапевту создать целостное видение проблемы и сформулировать цели терапии. Важно, что и после начала терапии психотерапевт продолжает с определенной частотой встречаться с родителями не только для того, чтобы получать от них информацию о ребенке, но и для того, чтобы поддерживать родителей эмоционально, а также поддерживать их решимость продолжать психотерапию ребенка.

По мнению К. Бремс, возможны и другие схемы вводного собеседования. Например, можно встретиться только с семьей в полном составе, можно только отдельно с родителями или отдельно с ребенком. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и свои недостатки. Преимуществом «полного» варианта является то, что психотерапевт получает информацию и о семье в целом (о семейном взаимодействии, о каждой ее подсистеме), и о ребенке. Помимо этого, такая схема помогает ослабить сопротивление семьи, поскольку не дает поводов членам семьи тревожиться о том, что происходит «у них за спиной» и способствует сохранению конфиденциальности. С другой стороны, минусом является тот факт, что родители и ребенок (особенно подросток) могут быть не готовы обсуждать какие-то факты при других членах семьи, не готовы к самораскрытию.

По мнению А. Л. Венгера, например, при консультировании знакомству с ребенком должна предшествовать беседа со взрослым (первичная беседа), который обратился к психологу, и ребенок не должен на ней присутствовать[8]. Ф. Дольто обычно принимала родителей и ребенка вместе; пока она разговаривала с родителями, ребенок, если хотел, мог оставаться в комнате и слушать разговор родителей с психотерапевтом, если не хотел, мог выйти из кабинета[9].

Выделение начального этапа как диагностического, отличного от собственно терапии, является весьма условным. Собственно, уже вводное собеседование имеет терапевтический эффект и для ребенка, и для семьи. В то же время уточнение проблемы, диагностика продолжается и после начата терапии.

Таким образом, этап вводного обследования можно рассматривать как начало психотерапевтического процесса.

  • [1] См.: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии.
  • [2] Там же. С. 287.
  • [3] См.: Психотерапия детей и подростков / под ред. X. Ремшмидта.
  • [4] См.: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии.
  • [5] О’Коннор К. Теория и практика игровой терапии. С. 244.
  • [6] См.: Оудсхоорн Д. Н. Детская и подростковая психиатрия.
  • [7] О'Коннор К. Теория и практика игровой терапии. С. 218—219
  • [8] См.: Венгер А. Л. На что жалуетесь?
  • [9] См.: Дольто Ф. Психоанализ и педиатрия. Ижевск : ERGO, 2008.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >