Исследования эффективности детской и подростковой психотерапии

Как отмечает М. Каллиас, довольно долгое время в большинстве психотерапевтических школ (за исключением школ психодинамического направления) не учитывались особенности детей и подростков, связанные с их психическим развитием при работе с ними[1]. При этом, с точки зрения психотерапевтического воздействия, важно, что потребности, равно как и уязвимые черты детей и подростков, зависят от возраста и уровня психического развития. Например, депрессия и нервная анорексия, согласно Каллиас, чаще встречается у подростков, чем у детей. При работе с детьми, страдающими аутизмом, на эффективность терапии будет влиять уровень интеллекта ребенка. Конечно, если мы говорим о подростках и детях, то прогноз психотерапии, а значит, и ее эффективность, зависит от ближайшего социального окружения ребенка, и в первую очередь от семьи. Первые аналитические обзоры, посвященные эффективности детской и подростковой психотерапии[2], содержали выводы о ее неэффективности ввиду того, что в экспериментальных и контрольных группах выявлено одинаковое количество детей, у которых отмечались улучшения после психотерапевтических вмешательств. Такие результаты, как отмечает Каллиас, обусловлены тем, что они основывались на данных методологически слабых исследований.

В более поздних мета-анализах (например, в том, который провели Р. Кейси и Дж. Берман, рассмотрев 64 исследования психотерапии с детьми в возрасте до 12 лет) было установлено, что большинство вмешательств все же имеет некоторый эффект[3]. При этом не найдено было никакого существенного различия по возрасту или формату работы — индивидуальному или групповому. В то же время в этом и во многих других исследованиях отмечается несколько большая эффективность когнитивно-поведенческого подхода но сравнению с нсиходинамическим и клиент-ценгрированным. Однако в другом мета-анализе исследователи Дж. Вайс и Б. Вайсс предполагают, что выводы, показывающие превосходство когнитивно-поведенческих методов над прочими, являются результатом ошибочной оценки авторами некоторых характеристик исследований, включенных в мета-ана- литический обзор Кейси и Бермана[4].

Также авторы рассуждают о возможных различиях между психотерапией с детьми и психотерапией с подростками и причинах этих различий. Они полагают, что увеличение сложности когнитивной и личностной организации в подростковом возрасте приводит к тому, что подростки более устойчивы (резистентны) к психотерапевтическому вмешательству. Хотя, с другой стороны, подростки более усидчивы, лучше способны понимать цели и задачи психотерапии, что, в свою очередь, может сделать работу с ними более успешной, чем с детьми.

Дж. Вайс и Б. Вайсс проанализировали 108 исследований психотерапии с детьми в возрасте от 4 до 18 лет без выраженной патологии. Исследовался ряд факторов, которые могут влиять на эффективность психотерапии с детьми и подростками (в частности, возраст, пол ребенка, личные качества психотерапевта и методы работы). В результате анализа не было выявлено существенных различий в эффективности психотерапии, связанных с полом. Оказалось, что влияние возраста клиентов на эффективность психотерапии связано с уровнем профессионализма специалиста. Опытные специалисты одинаково успешно работают с любыми возрастными группами, а менее опытные и начинающие — преимущественно с младшими[5].

Традиционно такие качества психотерапевта, как способность к эмпатии, искренность и теплота, считаются важными факторами, позитивно влияющими на исход психотерапии. Однако Каллиас отмечает, что они не всегда играют важную роль, приводя в пример ряд исследований, показывающих большую роль экстравертности и настойчивости психотерапевта. Но в целом большинство исследований свидетельствует о том, что такие качества психотерапевта, как сензитивность, способность к структурированию психотерапевтического процесса и хорошее владение техниками, являются существенными с точки зрения эффективности психотерапевтической работы[6].

Что касается типа терапии, то после тщательного анализа исследований Дж. Вайс и Б. Вайсс все же выявили довольно значимые различия между когнитивно-бихевиоральиыми и прочими методами психотерапии, говорящие в пользу эффективности когнитивно-бихевиоральных методов. Последние тенденции также свидетельствуют о том, что большинство практикующих психотерапевтов отдают предпочтение когнитивно-бихевио- ральным, чем, скажем, психодинамическим методам[7].

В итоге Дж. Вайс и Б. Вайсс пришли к важному выводу: детская и подростковая психотерапия является эффективным методом оказания помощи в любом возрасте наравне с психотерапией со взрослыми[8].

Отметим еще, что одним из вариантов оценки эффективности психотерапии с детьми является сравнение показателей психологического состояния у детей экспериментальной группы (проходивших психотерапию) и показателей контрольной группы (условно здоровых детей, не проходивших курса психотерапии). Однако такой способ часто влечет за собой определенные этические проблемы. Отказ от вмешательства или откладывание его на неопределенный срок трудно совместить с этическими принципами оказания помощи людям из контрольной группы, подчас испытывающим серьезные клинические проблемы. Такие этические трудности имеют также и чисто практический аспект, ведь на деле довольно трудно осуществлять мнимое или «инертное» психотерапевтическое воздействие. Это вынуждает исследователей вместо такого «инертного» воздействия использовать какой-то другой психотерапевтический подход, что накладывает дополнительные трудности на оценку эффективности вмешательства.

Рассмотрим теперь эффективность некоторых психотерапевтических методов, используемых при терапии распространенных расстройств у детей и подростков.

В первую очередь остановимся на психотерапии детей и подростков при фобических и тревожных расстройствах. Исследование этих расстройств сегодня очень актуально, поскольку тревожные расстройства - одни из наиболее распространенных психических нарушений у детей и подростков.

У. Силвермен с коллегами осуществила мета-анализ 32 исследований, посвященных терапии тревожных детей и подростков (возраст испытуемых детей и подростков в исследованиях колебался от 6 до 18 лет)[9].

Большинство рассмотренных исследований было проведено с помощью рандомизированных контролируемых испытаний и соответствовали по критерию Натана — Гормана первому и второму типам, хотя по критерию Чэмблесс ни одно из рассмотренных исследований не являлось достаточно хорошо организованным (well-established).

В большинстве включенных в обзор исследований, отмечают авторы, рассматривались курсы когнитивно-бихевиоральной психотерапии длительностью порядка 12—15 сессий, направленных на работу с целым спектром тревожных явлений: сепарационной тревогой, генерализованным тревожным расстройством, социальной фобией.

Психотерапевтические воздействия в исследуемых случаях производились методами когнитивно-бихевиоральной психотерапии, индивидуальной и групповой, как с привлечением родителей, так и без них. Авторы обзора оценивали два основных статистических параметра, характеризующих эффективность психотерапии:

  • 1) уменьшение после психотерапии количества диагностированных симптомов тревожных расстройств;
  • 2) сравнение ряда показателей, характеризующих психологическое состояние участников экспериментальной и контрольной групп с последующим подсчетом коэффициента Коэна.

Следует отдельно подчеркнуть, что в этом, равно как и в других метаанализах, рассмотренных нами, авторы не анализируют возможные причины различий направлений психотерапии по силе эффекта, а лишь констатируют величину этих различий.

В результате, обобщив данные 32 исследований, авторы пришли к выводу, что в результате когнитивно-бихевиоральной психотерапии дети в среднем показывают меньше симтомов тревожных расстройств, чем в 67% случаев, когда такая терапия не проводилась. Схожие показатели демонстрируют как индивидуальная, так и групповая форма когнитивно- бихевиоральной психотерапии (68 и 66% соответственно).

Показатель Коэна для влияния когнитивно-бихевиоральной психотерапии на прочую симптоматику равен 0,41, т.е. у среднего участника экспериментальной группы было отмечено большее снижение сопутствующей симптоматики в сравнении с 66% участников контрольной группы. Такие показатели соответствуют средней эффективности психотерапевтического вмешательства[10].

Также Силвермен с коллегами отмечает, что эффективной оказалась также групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия с привлечением родителей. Средний участник экспериментальной группы показывал меньшие показатели тревоги, чем 62% контрольной группы. Такой показатель также близок к средней эффективности психотерапевтического вмешательства.

Таким образом, мета-анализ Силвермена показал, что при различных тревожных расстройствах у детей и подростков от 6 до 18 лет когнитивно- бихевиоральная психотерапия достаточно эффективна.

Помимо сравнительных исследований эффективности методов психотерапии при тревожных расстройствах, предпринималось мета-аналитиче- ское исследование психотерапии с детьми и подростками при депрессии. К. Дэвид-Фердон и Н. Каслоу опубликовали мета-анализ 10 исследований, посвященных терапии депрессии у детей, и 18 исследований, посвященных терапии у подростков (возраст испытуемых детей и подростков в исследованиях колебался от 6 до 15 лет)[11].

Из общего числа исследований, рассмотренных авторами этого метаанализа эффективности терапии при депрессии у подростков, 10 исследований соответствуют первому типу строгости по критерию Натана — Гормана, а 8 соответствуют второму типу строгости по тому же критерию. Все исследования эффективности терапии депрессии у детей соответствуют второму типу строгости по тому же критерию[12].

Психотерапия в исследованиях работы с детьми производились методами индивидуальной когнитивно-бихевиоральной психотерапии, психо- динамической психотерапии и системной семейной психотерапии.

Практически половина исследований, посвященных подросткам, основывалась на методологии рандомизированных контролируемых испытаний, согласно определению первого типа по критерию Натана — Гормана. В большинстве включенных в обзор исследований, отмечают авторы, рассматривались курсы психотерапии длительностью порядка 10—11 сессий с детьми (длительность сессий колебалась от 60 до 120 мин). Работа велась в индивидуальной, групповой и семейной формах. С подростками проводилось в среднем 11 — 12 сессий (длительность — от 30 до 120 мин). Психотерапевтическая работа производилась в аналогичных формах.

Результаты психотерапевтических вмешательств оценивались с помощью различных методик, в том числе оценивающих выраженность депрессивной симптоматики и общие параметры психического функционирования, а также с помощью самоотчетов испытуемых.

Психотерапия в исследованиях работы с подростками производились методами индивидуальной и групповой когнитивно-бихевиоральной психотерапии, интериерсональной психотерапии (индивидуальной и групповой), семейной психотерапии, основанной на привязанности, а также с помощью школьного психологического консультирования. Результаты психотерапевтических вмешательств, как и в работе с детьми, оценивались с помощью различных методик, а также с помощью самоотчетов испытуемых.

По результатам мета-анализа авторы получали данные по оценке эффективности психотерапии при депрессии с помощью подсчета коэффициента Коэна. При психотерапии депрессии у детей наиболее эффективной оказалась групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Методики, диагностирующие наличие депрессивной симптоматики, показывают, что в среднем в группе детей, прошедших групповую когнитивно-бихевио- ральную психотерапию, эти показатели на 82% лучше, чем в группе детей, не проходивших никакой психотерапии.

Индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия зарекомендовала себя несколько менее эффективной при работе с детской депрессией. Методики показывают, что в группе детей, прошедших индивидуальную когнитивпо-бихевиоральную психотерапию, показатели депрессивной симптоматики в среднем ниже, чем у 70% детей, не проходивших никакой психотерапии.

Системная семейная психотерапия показала себя примерно столь же эффективной при работе с детской депрессией, как и индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Коэффициент Коэна, оцененный для показателя различия депрессивной симптоматики, равен 0,51. Следовательно, в среднем показатели депрессии у детей, прошедших системную семейную терапию, ниже, чем у 70% детей, не прошедших ее.

Психодинамическая психотерапия при работе с детской депрессией не показала надежных (превосходящих эффект плацебо) улучшений но уровню депрессивной симптоматики. Однако но другим показателям — общепсихологическим и поведенческим — у детей отмечалось заметное улучшение спустя два года.

При психотерапии депрессии у подростков наиболее эффективной с точки зрения улучшения общего психологического состояния оказалась программа интерперсонального тренинга для подростков, страдающих депрессией (IPT-AST — Interpersonal psychotherapy-adolescent skills training). Его эффективность оказалась такова, что у подростков из экспериментальной группы были в среднем лучшие показатели психологического благополучия, чем у 93% подростков из контрольной группы (коэффициент Коэна равен 1,52).

Довольно высокую эффективность показала семейная психотерапия, основанная на привязанности (ABFT — Attachment-based family therapy). По различным показателям средний подросток в экспериментальной группе прошедших психотерапию, основанную на привязанности, показал результаты лучше, чем 74% подростков в контрольной группе.

Групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия показала себя менее эффективной при работе с подростковой депрессией, чем при работе с депрессией у детей. Средние представители экспериментальных групп показывали лучшие результаты, чем 60—70% контрольных групп. Данные об эффективности индивидуальной когнитивно-бихевиоральной психотерапии в работе с подростковой депрессией в этом исследовании противоречивы. В целом при сравнении экспериментальной и контрольной групп отмечаются небольшие улучшения (эффект порядка 0,3 по Коэну).

В результате, обобщив данные 10 исследований психотерапии с детьми, авторы пришли к выводу, что при работе с детской депрессией наиболее эффективной оказывается групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

При работе с подростковой депрессией (по итогам обзора 18 исследований) наиболее эффективными оказались не только поведенческие методы работы, но и такие, в которых делается акцент на интерперсональные отношения и отношения привязанности (Interpersonal psychotherapy-adolescent skills training, Attachment-based family therapy). Таким образом, мета-анализ К. Дэвид-Фердон и Н. Каслоу показал, что в ряде случаев оказываются эффективными не только когнитивно-бихевиоральные, но и другие методы психотерапии.

Также стоит обратить внимание на исследования эффективности психотерапии детей и подростков при психической травме и посттравматических состояниях. У. Силвермен с коллегами опубликовала мета-анализ 23 исследований, посвященных терапии детей и подростков, переживших

опыт психической травмы[13]. Авторы рассматривали травматические и посттравматические состояния, вызванные различными причинами (физическое или сексуальное насилие, террористические действия и т.д.). Проанализировав исследования, авторы пришли к выводу, что психические травмы и посттравматические состояния весьма распространены среди детей и подростков, и потому представляется важным оценить эффективность различных методов работы с ними.

Психотерапевтические воздействия в исследуемых случаях производились методами индивидуальной когнитивно-бихевиоральной психотерапии при травме. Кроме того, использовался клиент-центрированный подход, семейная психотерапия, стандартная групповая психотерапия, психологический дебрифинг, а также специализированные программы психологической помощи при травме.

Большинство исследований, включенных авторами в обзор, соответствуют первому типу по критериям строгости Натана — Гормана[14] и Чэм- блесс[15]. Следовательно, большинство рассмотренных авторами исследований соответствовало наиболее строгим методологическим требованиям. Возраст испытуемых детей и подростков в исследованиях варьировался от 3 до18 лет. В большинстве включенных в обзор исследований рассматривались курсы психотерапии длительностью 12—15 сессий, направленных на снятие симптомов, связанных с травмой и посттравматическими состояниями, депрессией и тревогой.

В мета-анализе, который провели У. Силвермен и К. Ортис, сравнивался ряд показателей, характеризующих уменьшение симптоматики у участников экспериментальной и контрольной групп и подсчитывался коэффициент Коэна. Обобщив данные 21 исследования психотерапии травм, авторы пришли к следующим выводам.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия показывает значительный результат по параметру снижения симптомов посттравматического стресса (в среднем участники экспериментальной группы показывают результат лучший, чем 69% испытуемых контрольной группы; коэффициент Коэна — 0,5; сила эффекта — средняя).

Остальные исследованные психотерапевтические методы (клиент-центрированный подход, семейная психотерапия, стандартная групповая психотерапия) в данном исследовании показали незначительное улучшение. Средний испытуемый экспериментальной группы отличался примерно от 57% испытуемых контрольной группы по показателям выраженности посттравматической симптоматики. По показателям тревоги и депрессии также не было значительных различий с контрольной группой.

Другие интервенции, такие как психологический дебрифинг, а также специализированные программы психологической помощи при травмах, по показателям посттравматической симптоматики в среднем, приводят к лучшим результатам, чем у 65% представителей контрольной группы. По сопутствующим показателям эффект от интервенций был довольно слабым.

Таким образом, мета-анализ Силвермена показал, что при психотерапии травмы наиболее эффективны методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии, средний по силе эффект показывают специализированные программы психологической помощи при травме, а такие методы, как кли- ент-центрированная и системная семейная психотерапия, значительного эффекта при работе с травмой не дают.

Итак, между исследованиями эффективности детской и подростковой психотерапии и исследованиями психотерапии со взрослыми есть как сходства, так и существенные различия. Основные различия сводятся к необходимости учета:

  • 1) возрастных особенностей, влияющих на оценку терапевтом проблем и на прогноз их разрешения;
  • 2) влияния ближайшего социального окружения, в первую очередь родительской семьи;
  • 3) возрастной эпидемиологии (частоты встречаемости нарушений в различных возрастах и особенности их проявлений).

Важнейшей общей чертой является возможность использовать одни и тс же психотерапевтические подходы. Это означает, что при оценке эффективности детской и подростковой психотерапии можно использовать ту же методологию, что и в психотерапии взрослых — мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований с целью сравнения результатов в экспериментальных контрольных группах.

Результаты таких исследований свидетельствуют о том, что при работе с различными проблемами и нарушениями одни и те же психотерапевтические подходы могут показывать разную эффективность. В целом некоторым преимуществом обладает когнитивно-бихевиоральная терапия (особенно при работе с детской и подростковой тревогой, травмами, а также с детской депрессией). Однако другие подходы также являются эффективными. Так, семейная психотерапия, основанная на привязанности, показывает сравнимый или даже лучший результат при работе с подростковой депрессией, чем когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Системная семейная психотерапия также может дать неплохие результаты.

Таким образом, вопрос об эффективности различных методов психотерапии не имеет окончательного ответа. Еще больше пробелов в исследованиях влияния других факторов, таких как, например, личные качества психотерапевта или обстоятельства жизни клиента, на эффективность оказываемой психотерапевтической помощи. Эти и другие вопросы требуют дальнейшей разработки и исследований.

  • [1] См.: Каллиас М. Оценка эффективности вмешательств при работе с детьми и подростками.
  • [2] Levitt Е. Е. The results of psychotherapy with children: An evaluation // Journal ofConsulting and Clinical Psychology. 1957. Vol. 21. P. 189-196.
  • [3] Casey R.J., Berman J. S. The outcome of psychotherapy with children // PsychologicalBulletin. 1985. Vol. 98. P. 388-400.
  • [4] Weisz J. R., Weiss В. Effectiveness of Psychotherapy With Children and Adolescents:A Meta-Analysis for Clinicians //Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1987. Vol. 55.№ 4. P. 542-549.
  • [5] Ibid.
  • [6] См.: Каллиас M. Оценка эффективности вмешательств при работе с детьми и подростками.
  • [7] Уманский С. В. Психотерапия. Безопасность как критерий эффективности. С. 107—113.
  • [8] Weisz J. R., Weiss В. Effectiveness of Psychotherapy With Children and Adolescents:A Meta-Analysis for Clinicians. P. 542—549.
  • [9] Silverman W. K., Pina A. A., Viswesvaran C. Evidence-Based Psychosocial Treatmentsfor Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents //Journal of Clinical Child &Adolescent Psychology. 2008. Vol. 37 (1). P. 105-130.
  • [10] Silverman W. К., Pina A. A. Evidence-Based Psychosocial Treatments for Phobic and AnxietyDisorders in Children and Adolescents. P. 105—130.
  • [11] David-Ferdon C„ Kaslow N.J. Evidence-Based Psychosocial Treatments for Child andAdolescent Depression // Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2008. Vol. 37 (1).P. 62-104.
  • [12] См.: Nathan Р., Gorman J. М. A guide to treatments that work.
  • [13] Silverman W. К., Ortiz С. D. Evidence-Based Psychosocial Treatments for Children andAdolescents Exposed to Traumatic Events//Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology.2008. Vol. 37(1). P. 156-183.
  • [14] Cm.: Nathan P., Gorman J. M. A guide to treatments that work.
  • [15] Chambless D. L., Baker M.J., Baucom D. H. et al. Update on empirically validated therapies,II. P. 3-16.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >