Психокоррекция, психотерапия и консультирование при аддикциях

Стадии развития зависимости и направления помощи. Психокоррекция, психотерапия и психологическое консультирование детей и подростков с аддиктивными проблемами или относящихся к группе риска может быть включена в комплексную профилактическую и реабилитационную работу или проводиться вне ее. При этом следует учитывать степень тяжести аддиктивных проблем. Для определения тяжести удобно пользоваться четырехстадийной моделью развития зависимости:

  • 1) исследовательское (экспериментальное) употребление;
  • 2) групповое злоупотребление или аддиктивное поведение;
  • 3) психологическая зависимость;
  • 4) физическая зависимость (принимать ПАВ, «чтобы чувствовать себя в норме»)2.
  • 1
  • 2

На первой стадии требуется спокойное и взвешенное обсуждение детьми и родителями того, почему ребенок начал употреблять ПАВ и последствий употребления разных ПАВ, развенчание мифов о «безопасных» наркотиках, от которых не возникает зависимости (психолог может выступить в роли фасилитатора такого разговора). Очень важно отношение родителей к этой проблеме и отсутствие двойных стандартов в их поведении и требованиях к ребенку.

На второй стадии аддиктивные проблемы являются более серьезными. Группа ровесников играет огромную роль в употреблении ПАВ, она может применять санкции к тем, кто не соответствует ее требованиям. Степень отклонений в поведении, а также степень социальной дезадаптации ребенка или подростка варьирует от легкой до выраженной. Злоупотребление ПАВ может являться причиной этих нарушений или попыткой ребенка их компенсировать. Социально-психологическая дезадаптация ребенка обычно проявляется в конфликтных или отчужденных, ригидных отношениях в семье и школе, в хронической школьной неуспеваемости, в недостаточности или блокировке ресурсов развития, в маргинализации подростка и нахождении им альтернативной адаптации в среде, где он может реализовать свои потребности и получить поддержку и понимание. Эта альтернативная среда может иметь выраженную асоциальную (иаркоманические, криминальные группы), агрессивную (фанаты, «нацики») направленность или не иметь таковой[1].

Лечение в клинике на этом этапе необязательно, здесь может помочь включение в амбулаторную программу. Требуются регулярная работа подростка и его родителей с психологом, участие в различных мероприятиях по вторичной профилактике. Обязателен отрыв от привычной компании. Ключевыми моментами в регуляции взаимоотношений родителей и подростков являются выработка четких разумных и обоснованных правил взаимодействия и контроль за их соблюдением, планирование досуга и режима дня, поддержка родителями подростка в преодолении имеющихся трудностей.

На третьей стадии усугубляются проблемы в разных сферах жизни подростка, дезадаптация, криминализация. Выход из пьющей или употребляющей наркотики группы не означает прекращения злоупотребления. Примерно 5% старшеклассников достигают этой стадии. Подростки нуждаются в профессиональной помощи врачей и психологов. Хорошим вариантом является помещение в реабилитационный центр, имеющий комплексную программу реабилитации. В связи с делинквентными поступками и хронической школьной неуспеваемостью подростки на этой стадии в нашей стране попадают на КДН (комиссия по делам несовершеннолетних) или ПМПК (психолого-медико-недагогическая комиссия), которые могут рекомендовать родителям или органам опеки поместить подростка в специализированную школу для подростков с девиантным поведением, приют или реабилитационный центр. Поддержка и участие родителей в психологической работе на этом этапе крайне необходимы, так же как их готовность к собственным изменениям, поскольку одной психологической работы с «идентифицированным пациентом» недостаточно.

До четвертой стадии чаще доходят уже совершеннолетние, которые находятся вне поля зрения школьных психологов. Им необходима профессиональная помощь наркологов, психиатров, психологов, социальных работников. Если больной согласен (а они часто меняют свое отношение к возможности лечиться), его следует немедленно направить в отделение детоксикации и реабилитационный центр. Требуется длительное лечение (от года до трех лет). От семьи зависимого потребуется огромная поддержка.

Психологическая помощь при вторичной профилактике. Опишем формы и методы психологической работы, используя классификацию по видам профилактики. Первая и вторая стадии развития зависимости соответствуют вторичной профилактике. Целями вторичной профилактики являются изменение ситуации социально-психологической дезадаптации на ситуацию развития и ресоциализация. Ресоциализация — это комплекс мер, позволяющих детям развить в себе новые, необходимые для жизни в обществе социальные навыки и принять их как нормы поведения.

Специалисту часто приходится сталкиваться с целым комплексом проблем, которые мы рассматривали как индивидуальные и микросоциальные факторы риска. Особую трудность для психолога представляют отрицание проблем и низкая мотивация получения помощи у подростка, поскольку потери от аддиктивного поведения недостаточно рефлексируются. Более вероятно обращение за помощью к специалисту в связи с какими-то другими трудностями, например, конфликтами с родителями или со сверстниками. Аддиктивныс проблемы могут обнаружиться в процессе беседы.

Особенности работы с несовершеннолетними связаны также с их юридической и психологической зависимостью от родителей. Оказание того или иного вида психиатрической помощи, в том числе наркологической, прохождение курса реабилитации должно осуществляться только с согласия родителей[2]. Употребление несовершеннолетним наркотиков (действия, приносящее вред его жизни и здоровью) — достаточный повод для нарушения конфиденциальности психологом, который должен сообщить об этом родителям. Успех психологической помощи также зависит от возможности специалиста привлечь родителей к конструктивному сотрудничеству и мотивировать их на изменение паттернов взаимодействия с ребенком.

Формы помощи и их интенсивность зависят от вида, выраженности аддикции и связанных с ней био-психо-социальпых нарушений. Преодоление аддиктивного поведения в силу его многофакторности требует хорошо организованной системы воздействий. Психологическая помощь как один из уровней рассматриваемой системы играет в ней связующую роль.

В каждом конкретном случае важно сформировать свой «пакет помощи», которую могут оказать мультидисциплинарные бригады и различные учреждения (как правило, системы социального обеспечения, образования и здравоохранения).

«Пакет помощи» следует согласовывать с подростком и его семьей[3]. В нашей стране бригадный подход только начинает развиваться. Обычно на практике помощь подростку с формирующимся аддиктивным поведением может оказать педагог, школьный психолог, группа специалистов из ПМСЦ или специализированного центра для подростков с отклоняющимся поведением, куда родители приводят детей по своей инициативе, по рекомендации школы или по направлению КДН или ПМПК. Помощь также может быть оказана врачами и психологами из наркодиспансера, со стороны религиозных общин.

Поскольку подросток чаще выступает как не заинтересованная в помощи сторона, находящаяся в более или менее выраженном противостоянии с окружающими, в основе профилактики лежит задача установления позитивного терапевтического контакта и мотивационная работа с подростком на всех этапах оказания помощи. Важно, чтобы усилия специалистов были направлены не только на устранение симптома (наркотизации и др.), а на общее преобразование ситуации социально-психологической дезадаптации. Для этого необходимо восстановить нарушенные связи между участниками проблемной ситуации (подросток, школа, семья). В более сложных случаях требуется комплексная поддержка разных специалистов и организаций различного профиля, что проще организовать в условиях реабилитационного центра.

Конкретными задачами психологической помощи могут быть:

  • • осознание подростком своего зависимого поведения как личной и общей семейной проблемы;
  • • мотивирование на получение помощи и прекращение аддиктивного поведения;
  • • развитие навыков осознания своих эмоциональных состояний и саморегуляции;
  • • осознание своих поведенческих стереотипов и расширение поведенческого репертуара;
  • • тренировка механизмов совладания с патогенными воздействиями, специфичными для каждого типа акцентуации характера;
  • • стимулирование личностного развития и рефлексии (осознание своих стремлений в иерархии жизненных целей, расширение временной перспективы);
  • • повышение самооценки, увеличение чувства ответственности, само- руководства, способности к позитивному самоутверждению;
  • • развитие навыков общения (психологической резистентности к давлению среды зависимых и др.);
  • • коррекция семейных дисфункций, детско-родительских отношений и поведения[4].

Применяют разнообразные методы психологического воздействия: консультирование, психотерапию, психокоррекцию, психотренинг, организацию терапевтической и саногенной среды. Эти методы могут быть также разделены на индивидуальные, семейные и групповые. В зависимости от целей интервенции выделяют три вида индивидуальной психотерапии:

  • 1) поддерживающая психотерапия (обеспечивает поддержку имеющихся защитных сил и выработку новых, более эффективных способов поведения);
  • 2) переучивающая психотерапия (направлена на изменение поведения);
  • 3) личностно-реконструктивная психотерапия (нацелена на внутрилич- ностные изменения через осознание внутренних конфликтов)[5].

Хорошо зарекомендовало себя консультирование в сочетании с когнитивно-поведенческой индивидуальной и личностно-реконструктивной групповой психотерапией. Поведенческая индивидуальная психотерапия может осуществляться в форме когнитивно-бихевиоральной терапии А. Бека и рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллиса.

В начале индивидуально-психологической работы с подростком может быть проведено мотивационное интервью, в основе которого должны лежать принципы уважения, внимания к внутреннему миру, активного слушания и поддержки[6]. Цели мотивационного интервью зависят от той стадии мотивации изменений, на которой находится подросток. Дж. Прохазка и К. Ди Клементе выделяли шесть таких стадий: предварительных размышлений, размышлений об изменениях, «принятия решений», действия, поддержки и «рецидива»[7]. После того, как подросток сможет самостоятельно принять решение о намерении изменить образ поведения, нужно переходить к следующим этапам воздействия и обсуждению лучших из возможных путей поддержания здорового образа жизни. Часто требуется более глубокое диагностическое обследование, чтобы вернее оценить риски углубления наркотизации. Можно рекомендовать различные формы индивидуальной и групповой психотерапии, психокоррекцию, семейную психотерапию. Работа с семьей осуществляется в следующих формах:

  • • периодическое консультирование семьи (родителей) подростка с аддиктивным поведением специалистами (наркологами, семейными психологами и психотерапевтами);
  • • организация и проведение групповой тренинговой работы с родителями («Тренинг родительской успешности», «Тренинг эффективного взаимодействия с зависимым подростком» и др.);
  • • организация групп самопомощи («Матери против наркотиков»);
  • • семейная терапия в разных формах. Она должна быть ограниченной во времени и ориентированной на цели (в первую очередь на те, которые определены семьей).

Групповая работа (психотерапия) может быть фокусированной или не фокусированной на проблеме злоупотребления ПЛВ. В последнем случае она может быть ориентирована на развитие эффективных коппинг- стратегий, личностных ресурсов, решение конфликтных ситуаций и т.п. Эффективны формы групповой психотерапии, предполагающей конфронтацию ровесников[8]. Очень важно включить детей и подростков в альтернативную деятельность, представляющую для них живой интерес. Полезным в этом смысле является педагогический опыт А. С. Макаренко.

Среди удачных примеров подобной работы с девиантными подростками стоит назвать деятельность клуба «Перекресток» в Москве. Примером комплексной помощи, а также сочетания групповых и индивидуальных психологических методов работы, включенных в реабилитационный процесс, является деятельность московского детско-подросткового реабилитационного центра «Квартал» для детей и подростков в возрасте 7—17 лет с девиантным поведением.

Психологические задачи здесь формируются с учетом возраста пациентов. Применяют арт-терапию, игровую терапию, элементы телесно-ориентированной психотерапии, креативную видеодраму, тренинг познавательных процессов, медицинские и психологические лекции, малые группы, групповую психокоррекцию, тренинг социального взаимодействия, личностного роста, видеотренинг, семейное консультирование. Каждый пациент одновременно участвует в нескольких группах. Разные формы работы активизируют интерес пациентов, что в условиях отсутствия мотивации на лечение становится первоочередной задачей[9].

Психологическая помощь при третичной профилактике (реабилитации). Третичная профилактика применяется к тем, у кого диагностирована сформированная психическая или физическая зависимость от ПАВ (3-я и 4-я стадии развития зависимости) или выраженная форма поведенческой зависимости (например, азартной игровой). Целью психологической помощи является восстановление личности и ее эффективной жизни в социальной среде после соответствующего лечения и уменьшение вероятности рецидива заболевания.

На начальном и основном этапах реабилитацию лучше проводить в условиях реабилитационного центра, на поддерживающем этапе помощь может оказываться амбулаторно. Проблемы, с которыми приходится сталкиваться специалисту при оказании помощи, аналогичны тем, о которых шла речь при описании стадий развития зависимости, но в данном случае они более тяжелые. Наблюдается выраженная социальная дезадаптация подростка, девиантные формы поведения закрепляются, формируется девиантная идентичность («Я — наркоман»), часто проявляется психопатологическая симптоматика. Над ними «надстроена» проблема зависимости, которая требует особого подхода и лечения.

Вначале состояние подростка должен оценить врач-нарколог, чтобы определить тяжесть наркологических и иных психопатологических проблем и выработать план лечения. Первоначально акцент должен быть сделан на формирование мотивации к получению помощи, на коррекцию эмоционального состояния, на специальную работу по снижению влечения к ПАВ, на преодоление алкогольной или наркотической анозогнозии. Основой успешной работы является доверительный контакт с подростком и формирование альтернативной поддерживающей сети.

Уже на начальном этапе важное значение имеет психологическая диагностика и психологическое сопровождение. Нужно выявить главные причины закрепления зависимого поведения и поддержать надежду подростка или его родителей на изменение ситуации в лучшую сторону при помощи специалистов. Следует оценить индивидуальные особенности подростка и характер взаимоотношений в семье.

Нужно определить степень мотивации подростка лечиться и учиться, выяснить его навыки преодоления трудностей и общения, его самовоспри- ятие и эмоциональную адаптацию. Предполагается анализ «Я-концепции» подростка, выявление структурных дефицитов, дисгармоний и «проблемных» личностных черт и дальнейшая работа с ними индивидуально и в группе. Важно выявить сильные стороны (положительные качества) и слабости (недостатки) подростка. Главное в процессе применения вмешательств — опора на положительные качества и учет недостатков.

В дальнейшем применяют различные комбинации индивидуальной, групповой и семейной психологической работы. Мотивационная работа продолжается на всем протяжении реабилитации. Поведенческие навыки лучше тренировать в группе с помощью ролевого тренинга. Например, коммуникативные навыки, навыки уверенного поведения, разрешения проблем, преодоления конфликтов в общении, поиска и принятия социальной поддержки, планирования своего поведения и оценки предполагаемых последствий и рисков («остановись — подумай»). Для надежного изменения поведения требуется переориентировать ценностные установки и закрепить новые навыки поведения в реальной среде.

Зависимость, даже если речь идет только о начальной стадии. — это всегда системное заболевание, затрагивающее как минимум семейный аспект. Проблемы семей, члены которых имеют химическую зависимость, имеют ряд особенностей по сравнению с другими дисфункциональными семьями. В них часто имеют место проблемы несостоявшейся сепарации от родительской семьи, наблюдаются наследование аддиктивного паттерна взаимодействия и проблемы созависимости и сопутствующих психосоматических заболеваний членов семей. В семьях, где дети злоупотребляют ПАВ, часто встречаются безучастные отцы и слишком озабоченные матери. Члены семьи также могут бессознательно повышать риск продолжения наркотизации. Обычно врачи называют такое поведение родственников «способствующим». Выгораживание, преуменьшение значимости и избегание — наиболее часто наблюдаемые варианты «способствующего поведения». Во время оценки следует сосредоточивать внимание на семейной динамике, особенностях общения, сплоченности, обмене чувствами и ценностями.

Наиболее оправданным при работе с семьями аддиктов является системный семейный подход, однако не всегда имеется такая возможность. Могут также применяться консультирование родителей (индивидуальная работа с их внутренними проблемами, связанными с родительской позицией), краткосрочное семейное консультирование, ориентированное на решение (вариант системного подхода), и мультисемсйная терапия (участвуют несколько семей, включая родителей и подростков)[10]. Основной целью работы является гармонизация семейных отношений и обеспечение функциональной поддержки аддикта со стороны семьи. Задачами работы на разных этапах являются поддержка семьи, формирование мотивации на конструктивные изменения семейной системы, выработка и четкое соблюдение правил взаимодействия с аддиктом, преодоление проблемы созависимости в отношениях.

Подростков с физической зависимостью и их родителей следует мотивировать на прохождение детоксикации, лечения и длительной реабилитации в специализированном реабилитационном центре для подростков; объединять их со взрослыми зависимыми не рекомендуется (например, «Ариадна» в Подмосковье и «Возрождение» в Москве). В некоторых центрах имеется также возможность получить помощь анонимно (например, «Возрождение»). Как правило, реабилитация химически зависимых осуществляется в три этапа.

  • 1. Детоксикация организма. Лечение эмоциональных и других психических расстройств у химически зависимых.
  • 2. Основная реабилитация. Здесь важно создать терапевтическую, безопасную для выздоровления среду. Групповая работа, являющаяся основной при реабилитации, дополняется индивидуальными занятиями и самостоятельной работой.
  • 3. Поддерживающая реабилитация. Профилактика срыва.

По времени процесс реабилитации химически зависимых занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Ее успешность зависит от длительности и качества реабилитационных мероприятий, комплексного характера, ступенчатости осуществления и опосредованности всех мероприятий через личность больного[11]. В основе реабилитационных программ лежат разные модели: медицинская, миннесотская, терапевтического сообщества, религиозной общины, группы самопомощи (АА, АН, Ал-Анон, Нар-Анон, практика помещения наркоманов в семьи и т.д.). Единой модели, подходящей для всех без исключения, не существует. Тип лечения и его интенсивность определяются в каждом конкретном случае.

Все перечисленные выше методы психотерапии могут применяться и в процессе реабилитации. Отметим некоторые дополнительные методы, которые еще не были названы.

Психодрама как экспрессивный метод обладает большим потенциалом в реабилитации зависимых подростков, которые испытывают дефицит ярких эмоциональных состояний. Она дает возможность пережить эмоционально-значимые состояния в социально-защищенной среде. Данный метод позволяет проработать нарушенные отношения с прошлым, настоящим и будущим, внутренние конфликты, установить контакт с подавленными «субличностями».

Существенную помощь при работе с зависимыми подростками могут оказать методы арт-терапии, которые применяются при тревожности, агрессивности, депрессии, социальной дезадаптации и неадекватной самооценки, облегчают самовыражение при поляризация чувств и алекситимии.

Метод сказкотерапии может достаточно эффективно применяться в работе с зависимыми подростками[12]. Стадиями реабилитации по методу сказкотерапии, в основе которой лежат принципы «Программы 12 шагов», являются:

  • • поддержка клиента и его близких, убеждение клиента;
  • • проблематизация, усугубление кризисного состояния;
  • • осмысление жизненного опыта;
  • • актуализация и подпитка жизненного ресурса;
  • • формирование конструктивного альтруизма;
  • • профилактика срыва;
  • • формирование созидательной жизненной программы.

Когнитивно-поведенческие методы могут с успехом применяться как

в условиях стационара, так и амбулаторно в работе по профилактике срыва при выявлении автоматических мыслей и когнитивных искажений, лежащих в основе дисфункциональных эмоциональных состояний, запускающих аддиктивное поведение[13].

  • [1] Москвичев В. В. От ситуации социально-психологической дезадаптации — к социальной ситуации развития // Безопасность образовательной среды. С. 201—215.
  • [2] Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях правграждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями).
  • [3] URL: http://www.psyobsor.org/1998/12/5-l.php.
  • [4] См.: Сирота II. А., Ялтопский В. М. Профилактика наркомании и алкоголизма.
  • [5] Змановская Е. В. Девиантология: психология отклоняющегося поведения. С. 167.
  • [6] См.: Millar W. R., Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to changeaddictive behavior.
  • [7] Психотерапевтические подходы к больным опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение. Методические рекомендации / Т. В. Агибалова [и др.]. М., 2013/ С. 16.
  • [8] Wheeler K.t Malmquist J. Treatment approaches in adolescent chemical dependency //Pediatric Clinics of North America. 1987. Vol. 34. P. 437—448.
  • [9] Групповая психокоррекционная работа в условиях городского стационарного детско-подросткового наркологического отделения «Квартал» : метод, пособие / Е. А. Голованова[и др.]. М., 2008.
  • [10] Сбюрщикова К. И. Системный семейный подход // Направления и методы психокоррекционной работы в Городском стационарном детско-подростковом наркологическом отделении «Квартал» : сб. ст. М., 2008, С. 30—53.
  • [11] См.: Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1985.
  • [12] См.: Зинкевич-Евстигнеева Т. Д. Психотерапия зависимостей. Метод сказкотерапии.СПб.: Речь, 2002.
  • [13] Симонова Е. М. Возможности когнитивного подхода в психотерапии химической зависимости // Московский психотерапевтический журнал. 2001. № 4. С. 132—143.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >