РАССЛЕДОВАНИЕ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРИЧИНЕНИЕМ ПО НЕОСТОРОЖНОСТИ ВРЕДА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Криминалистическая характеристика преступлений рассматриваемого вида
Обстановка совершения преступлений рассматриваемого вида
К особенностям обстановки преступлений названной группы следует прежде всего отнести то, что они совершаются в специфической сфере, включающей в себя условия двух разных видов жизнедеятельности. К первому относится жизнедеятельность организма несовершеннолетнего, характеризующаяся наличием или отсутствием болезнетворных процессов, ко второму — профессиональная деятельность медицинских работников по выявлению, лечению и профилактике заболеваний людей указанных возрастных категорий. Необходимо оговориться, что существуют условия, общие для преступлений, совершаемых как в отношении взрослых, так и несовершеннолетних. В то же время имеются и определенные отличия, характерные только для условий совершения преступлений в отношении несовершеннолетних.
К общим относятся закономерности функционирования организма человека, существующие на всех стадиях его жизни. Сюда же могут быть причислены и общие закономерности различных болезненных процессов.
В то же время существуют определенные особенности функционирования организма на разных этапах его развития в зависимости от возраста человека. В значительной степени это относится к несовершеннолетним, организм которых формируется постепенно, по мере взросления. С достижением определенного возраста связывается физическое и психическое развитие несовершеннолетнего, позволяющее ему сначала с помощью взрослых выполнять простейшие физические и психические операции, а затем все более усложняющиеся. Далее ребенок осваивает самостоятельное выполнение сложных действий. Постепенно с достижением совершеннолетия индивид обретает способности самостоятельного существования.
Процессы, протекающие в организме человека, в том числе безболезненные, нередко могут быть правильно оценены только специалистами, обладающими специальной профессиональной подготовкой. Многие болезненные процессы скрыты от самих больных. Если взрослые умеют правильно оценивать некоторые типичные признаки как симптомы заболевания, то дети в силу недостатка обычных бытовых знаний, жизненного опыта не могут адекватно определить характер ощущаемых ими проявлений заболевания. Это затрудняет в ряде ситуаций процесс диагностики состояния несовершеннолетнего. Такие особенности, наличие заболеваний, свойственных только детям, своеобразное проявление болезней, которыми могут страдать как несовершеннолетние, так и взрослые, требуют разработки и использования специальных приемов, средств и методов деятельности по оказанию медицинской помощи лицам, не достигшим совершеннолетия.
Названные и иные обстоятельства обусловливают и организационно-правовые условия оказания медицинской помощи. В частности, ст. 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан) предусматривает дополнительные права несовершеннолетних в области здравоохранения, которые реализуются в порядке, установленном уполномоченными на это органами. Хотелось бы обратить внимание на то, что об установленном порядке прямо говорится в трех из пяти частей названной статьи. Общие положения оказания медицинской помощи лицам названной возрастной группы закреплены в приложении № 1 к приказу Минздрава России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях».
В п. 3 названного Порядка перечисляются виды оказываемой несовершеннолетним медицинской помощи:
- • первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
- • специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;
- • скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
- • паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
В анализируемом Порядке предусматривается создание в образовательных организациях отделений медицинской помощи. В случае отсутствия у образовательной организации возможностей для создания медицинского отделения медицинская помощь несовершеннолетним обучающимся оказывается в кабинетах, здравпунктах медицинской организации.
Первичная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками отделений, открытых в образовательных организациях. При возникновении необходимости несовершеннолетние направляются для оказания медицинской помощи в медицинские организации.
В ст. 18—20 названного Порядка регламентируются условия получения согласия несовершеннолетнего и его законных представителей на медицинское вмешательство и его осуществление без получения такого согласия.
В рассматриваемом Порядке имеются приложения, в которых регламентируются организация деятельности названных отделений медицинской помощи, их штатная численность, материальная обеспеченность, а также деятельность сотрудников.
Кроме того, существуют государственные стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи. Например, они установлены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи».
В субъектах РФ также издаются нормативные акты, регламентирующие оказание медицинской помощи несовершеннолетним.
Приказами Минздрава России утверждаются стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи. Медицинские стандарты представляют собой технологические карты, содержащие перечень услуг, лекарств, которые могут использоваться для диагностики и лечения заболевания в типичной клинической ситуации. Как было отмечено в одном из приговоров суда по уголовному делу о неосторожном причинении смерти в результате оказания медицинской помощи, медицинские стандарты предназначены для использования организаторами здравоохранения при планировании, проведении экономических расчетов, разработке программ профессиональной деятельности. Медицинские стандарты разрабатываются на основе клинических рекомендаций по использованию тактики и методики диагностики и лечения определенных заболеваний. В приговоре суда подчеркивается, что указанные рекомендации не являются обязательными, а выбор названных тактики и методики осуществляется лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей болезни, сопутствующих заболеваний, половозрастных характеристик больного и иных факторов[1].
Суд, определяя значение клинических рекомендаций, довольно точно охарактеризовал и условия клинических ситуаций, выделив в них степень развития и особенностей протекания болезненных процессов, связав это в том числе и с влиянием возрастных факторов.
Представляется, что клинические ситуации являются элементом обстановки совершения преступлений рассматриваемого вида.
Клинические рекомендации (протоколы лечения) разрабатываются учеными на основе изучения и обобщения практики оказания медицинской помощи. Значительная часть клинических рекомендаций обобщается и публикуется на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки Минздрава России[2].
В медицинских учреждениях издаются локальные акты, содержащие требования о проведении отдельных операций, осуществлении конкретных видов медицинской помощи. Так, практически во всех клиниках, больницах, осуществляющих хирургические операции, издаются приказы о порядке их проведения. Допустим, при проведении полостных, нейрохирургических и иных операций требуется участие ассистента из числа врачей определенной специализации.
Порядок оказания медицинской помощи предполагает заполнение документов, отражающих выполненные медицинским работником мероприятия, диагноз, принятые меры по лечению обнаруженного заболевания, выданные предписания и т. п. В некоторых случаях выполнение одной манипуляции или процедуры отражается в разных документах, оформляемых медицинскими работниками разных специальностей. Так, в ряде лечебных учреждений в ходе проведения хирургической операции составляется анестезиологическая карта, в которой фиксируется время поступления пациента в операционную, его состояние, введенные препараты, этапы операции и т. п. Кроме того, хирург отражает выполненные действия в журнале регистрации хирургических операций, а также в истории болезни пациента.
Места совершения преступлений рассматриваемого вида делятся прежде всего на лечебные, медицинские учреждения, организации (поликлиники, больницы, медпункты ит. п.) и иные. В медицинских учреждениях выделяются конкретные помещения, предназначенные для выполнения отдельных операций в рамках оказания медицинской помощи: кабинет врача, операционная, блок интенсивной терапии, реанимационная и т. п.)[3]. К иным местам в основном относятся жилые и служебные помещения, средства транспорта, в которых больным оказывается экстренная, неотложная медицинская помощь. К этому следует добавить и амбулаторное лечение по месту жительства больного.
Думается, что места совершения преступлений рассматриваемого вида могут классифицироваться и в зависимости от осуществляемого в их условиях этапа медицинской помощи. В структуре этой деятельности выделяются диагностирование, лечение, преемственность.
Диагностирование понимается как определение состояния пациента, выявление у него болезни, травматических повреждений в ходе специальных исследований.
Лечение представляет собой воздействие на организм больного путем проведения медицинских мероприятий с целью пресечения болезненных процессов.
Преемственность трактуется как принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи[4].
Медицинские мероприятия объединяют манипуляции, процедуры и вмешательство.
Манипуляции заключаются в воздействии рук медицинского работника на тело пациента с целью диагностики или лечения.
Процедуры представляют собой внешнее воздействие на организм с помощью специальных средств и лекарственных препаратов.
Вмешательство понимается как медицинское воздействие, связанное с проникновением во внутренние органы пациента.
К сказанному необходимо добавить, что в структуре оказания медицинской помощи при родах вместо лечения существует стадия родовспоможения.
Следует согласиться и с выделением в системе каждого медицинского мероприятия подготовительного, исполнительного и заключительного этапов[5].
Медицинская помощь на отдельных стадиях может оказываться в разных местах. Например, нередко симптомы болезни, ее приступы проявляются неожиданно, приводя к утрате несовершеннолетним способности передвигаться в период пребывания по месту жительства, в образовательной организации, в других учреждениях и т. п.
Диагностирование вне медицинских учреждений сложных заболеваний, не сопровождающихся появлением четко выраженных симптомов, однозначно свидетельствующих о причинах нездоровья, в большинстве ситуаций невозможно. Для этого требуется проведение различных диагностических исследований, иногда с помощью технических устройств, в условиях лечебных учреждений с привлечением специалистов в отдельных отраслях медицины.
Территории осуществления медицинской помощи на разных стадиях выполнения отдельных медицинских мероприятий и операций должны характеризоваться с точки зрения наличия достаточных условий для качественного их проведения. С этих позиций могут быть выделены помещения, участки открытой местности, в условиях которых существовали или отсутствовали помехи для правильной оценки сложившейся ситуации, выбора и проведения адекватных медицинских мероприятий.
Целесообразно также выделение условий места, в которых имелись или отсутствовали все необходимые приборные, технические, лекарственные средства для правильной диагностики, эффективного лечения заболевания.
Возможна также дифференциация условий места совершения преступления в зависимости от того, имелась или отсутствовала у медицинского работника возможность использования предусмотренной установленным порядком помощи других специалистов.
Время совершения преступлений, связанных с неосторожным причинением вреда здоровью или жизни вследствие некачественного оказания медицинской помощи, характеризуется с различных позиций. Прежде всего оно рассматривается как период от обращения пациента за медицинской помощью до наступления общественно опасных последствий в виде вреда жизни или здоровью пострадавшего. Далее выделяется время: выполнения недоброкачественного медицинского мероприятия; появления и выявления признаков наступления или возможного наступления вредных для жизни и здоровья последствий; осуществления мероприятий по устранению этих последствий[6].
Приведенная характеристика требует серьезного уточнения. В названном временном периоде могут быть выделены определенные отрезки, а также астрономическое время. Более точно начало этого периода можно определить как время диагностирования у пациента наличия или отсутствия заболевания. Для своевременного выявления у несовершеннолетних заболеваний проводится ряд обязательных профилактических и диагностических мероприятий. Так, в п. 1 ч. 1 ст. 54 Закона об основах охраны здоровья граждан закреплено право несовершеннолетних на прохождение медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения. Порядок проведения этих мероприятий регламентируется ведомственными актами Минздрава России[7].
Первые симптомы могут быть выявлены у несовершеннолетних при проведении вышеупомянутых профилактических и санитарно- гигиенических мероприятий.
В процессе оказания медицинской помощи должно быть выделено время, затраченное на диагностирование. Дефекты медицинской помощи на этой стадии могут быть обусловлены необоснованно малыми или, наоборот, завышенными временными затратами. В первом случае медицинские работники ограничиваются весьма поверхностным осмотром и краткими данными других лиц, чего явно недостаточно для выявления и объективной оценки обнаруженных симптомов болезни. Необоснованное увеличение продолжительности диагностических мероприятий иногда приводит к развитию болезненных процессов, которые невозможно полностью прекратить с помощью существующих тактик и методик лечения.
Следует отметить, что в большинстве случаев диагностирование не занимает продолжительного времени.
Иногда к неблагополучному исходу приводит непринятие мер по лечению после диагностики заболевания в течение определенного промежутка времени.
Таким же образом могут быть охарактеризованы время проведения медицинских мероприятий на стадии лечения. Здесь также могут быть выявлены астрономическое время выполнения недоброкачественных мероприятий, а также необоснованно сокращенные или увеличенные периоды между их проведением.
Аналогично характеризуется время принятия и осуществления медицинских мероприятий после обнаружения признаков неблагоприятного развития ситуации.
Для оценки действий отдельных субъектов медицинской помощи необходимо установление периода времени от выявления признаков такого развития ситуации для принятия необходимых мер.
Выявить такие симптомы могут сотрудники младшего медицинского персонала, которые, скрывая документальную небрежность, не сообщают об этом врачам.
Например, медсестры ошибочно ввели внутривенно находившимся на стационарном лечении грудным младенцам вместо прописанного врачом препарата формалин. В результате у детей резко ухудшилось самочувствие. Причины такого изменения состояния врачи определить не смогли. Медсестры же не только не сообщили о допущенной ошибке, но и приняли меры к сокрытию материальных следов содеянного: переклеили этикетку на емкости с введенным детям раствором, уничтожили часть использованного оборудования. В результате один ребенок умер, а здоровью других был причинен тяжкий вред.
- [1] См.: Приговор по уголовному делу № 247/2017. С. 14 // Архив Дзержинскогорайонного суда г. Нижний Тагил Свердловской области, 2017 г.
- [2] Федеральная электронная медицинская библиотека : [офиц. сайт]. URL: http://www.femb.ru/feml (дата обращения 28.04.2019).
- [3] См.: Пристанское В. Д. Методика расследования ятрогенных преступлений //Курс криминалистики : в 3 т. Т. II : Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественногопорядка / под ред. О. Н. Коршуновой, А. А. Степанова. СПб. : Юрид. центр Пресс, 2004.С. 609.
- [4] См.: Пристанское В. Д. Методика расследования ятрогенных преступлений.С. 600—602.
- [5] См.: Там же. С. 600—602.
- [6] См.: Пристанское В. Д. Методика расследования ятрогенных преступлений. С. 600.
- [7] См., например: Приказ Минздрава России от 10.08.2017 № 514н «О Порядкепроведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»; приказМинздрава от 21.12.2012 № 1348н «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитанияв образовательных учреждениях» и др.
