ЭКСПЕРТНЫЕ ОШИБКИ

Обобщенный анализ экспертных ошибок при судебно-медицинском исследовании трупов, которые были выявлены В. А. Клевно и А. В. Максимовым (2017) в результате многолетних проверок актов и заключений экспертов по материалам экспертиз трупов, представлен в их в научно-практическом издании, из которого мы приводим краткую выдержку по согласованию с авторами.

Понятие и классификация экспертных ошибок

Понятие «экспертная ошибка», существующее в судебной медицине и юриспруденции, в целом близко к понятию «врачебная ошибка», но в нем учитывается первичное медицинское образование эксперта. Главным отличительным признаком как врачебной, так и экспертной ошибки является добросовестное заблуждение врача либо эксперта в правильности своих действий и суждений. Именно этот признак отличает экспертную ошибку от совершаемого экспертом преступления против правосудия — дачи заведомо ложного заключения.

В. А. Клевно (2012) трактует экспертную ошибку как «непреднамеренное ошибочное суждение (мнение) врача — судебно-медицинского эксперта при установлении фактических данных в процессе экспертного исследования и дачи заключения».

Классификация экспертных ошибок также учитывает специфику профессиональной деятельности и подразделяет их:

  • 1) на процессуальные;
  • 2) операционные (деятельностные);
  • 3) гносеологические.

Процессуальные экспертные ошибки заключаются в нарушении экспертом процессуального порядка (неисполнение требований уголовнопроцессуального кодекса) и процедуры экспертного исследования (выход эксперта за пределы компетенции, отсутствие ответов на поставленные вопросы, неиспользование права на инициативу и др.). Ошибки процессуального характера могут явиться следствием неверных действий руководителя экспертного учреждения или некритического отношения к формулировке или сущности экспертного задания. При оформлении заключения ошибки такого рода связаны с нарушениями процессуального законодательства и ведомственных приказов и могут встречаться во всех структурных частях документа. Так, например, в вводной части неверно оформленного заключения не фиксируются дата, время и место производства судебно-медицинской экспертизы; нет сведений об органе или лице, назначившем экспертизу; отсутствуют полные сведения об экспертном учреждении и о том, кем была произведена экспертиза; титульный лист заключения не содержит подпись судебно-медицинского эксперта, а объекты исследований и материалы дела, представленные для производства судебно-медицинской экспертизы, не перечисляются и т.д. В исследовательской части не приводится изложение содержания и результатов всех этапов экспертных исследований, не указаны применявшиеся медицинские технологии и экспертные методики, технические средства и расходные материалы, нет перечня и количественных характеристик объектов, изъятых для дальнейших экспертных исследований или переданных органу или лицу, назначившему проведение экспертизы, а также других данных, позволяющих следователю, дознавателю, суду и другим участникам процесса уяснить содержание экспертных исследований и критически оценить их. Дефектно оформленное заключение не содержит выводов, вытекающих из исследовательской части, в нем отсутствуют обоснованные ответы на поставленные вопросы или даны ответы не по существу.

Операционные (деятельностные) экспертные ошибки связаны с осуществляемыми экспертом операциями и процедурами с объектами исследования. Операционные ошибки подразделяются на две большие подгруппы: тактические и технологические. В свою очередь, каждая из операционных ошибок является следствием организационных, методологических и методических нарушений.

Тактические операционные ошибки подразумевают неверный выбор метода исследования, нерациональную последовательность применения методов, необоснованный отказ от проведения исследований и др. Примером неверного выбора метода исследования может служить неправильно выбранное направление разрезов при исследовании головного мозга, не учитывающее особенности морфологии при черепномозговой травме. Нерациональная последовательность действий при исследовании встречается в случаях извлечения органокомплекса до установления длины раневого канала при колото-резаных и огнестрельных ранениях, при поспешном удалении кляпа из ротовой полости до осмотра гортани и трахеи при подозрении на обтурационную механическую асфиксию, в случаях исследования задней поверхности тела сразу после проведения диагностических проб на пневмоторакс и воздушную эмболию, в случаях исследования органов шеи при стран- гуляционной асфиксии до вскрытия полости черепа, при описании свойств переломов задних отрезков ребер из переднего доступа до выделения органокомплекса, а также в случаях фиксации признаков общего сотрясения тела в связочном аппарате внутренних органов после отсечения внутренних органов. Неполный или нецеленаправленный забор материала на лабораторные исследования, а также непроведение в показанных случаях судебно-химического исследования, судебно-биологического исследования при подозрении на половое преступление, биохимического исследования при диагностике смерти от переохлаждения и странгуляционной асфиксии, бактериологического, вирусологического исследования при подозрении на смерть от бактериальных и вирусных инфекций являются примерами необоснованного отказа от проведения полнообъемного экспертного исследования. Широко представлены ошибки тактики в нарушениях правил и порядка приема, регистрации, хранения, оформления объектов исследования, в длительных сроках и несоблюдении условий доставки объектов в лабораторию, в длительных сроках производства экспертиз, в непередаче или несвоевременной передаче законченных актов и заключений органу или лицу, назначившему экспертизу. Наиболее ярко ошибки тактики проявляются в случаях, когда исследование трупа проведено в оторванности от обстоятельств дела или переоценки материалов дела или когда проводится исследование не всех объектов и материалов дела, относящихся к предмету экспертизы. Серьезным нарушением считается уничтожение или существенное изменение свойств объектов исследования без согласования с органом или лицом, назначившим экспертизу.

Технологические операционные ошибки концентрируются в нарушениях требований правил, ведомственных нормативных актов, научных рекомендаций, касающихся организации и порядка проведения экспертного процесса. В современных условиях ошибки такого рода нередко связаны с нарушениями правил эксплуатации сложных технических устройств и приборов или с их неисправностью. При судебно- медицинском исследовании трупов суть технологических ошибок — краткость, шаблонность, неинформативность и неполнота описания одежды, следов крови, трупных явлений, повреждений и патологических изменений. В исследовании одежды технологические ошибки представлены обозначением отдельных предметов одежды вне общепринятой терминологии, описанием повреждений без указания четкой локализации и неупоминанием о состоянии краевых и концевых нитей, а в случаях транспортной травмы — непроведением поиска специфических загрязнений одежды и следов скольжения на подошвенной поверхности обуви. Нарушения в технологии описания трупных явлений выражаются в отсутствии указания на место динамометрии и фазы трупных пятен, в отсутствии отметок об интенсивности трупного окоченения в различных мышечных группах, в неопределении реакции поперечнополосатых мышц на механическое действие, игнорировании признаков высыхания трупа. К технологическим ошибкам относят и такое описание следов крови, которое не позволяет устанавливать механизм их образования, а также составление краткого и упрощенного словесного портрета, делающего невозможным определение индивидуальных черт человека. К примерам рассматриваемых операционных технологических ошибок относят недостаточно полное описание морфологических особенностей телесных повреждений, не позволяющее высказаться о количестве мест приложения силы и направлении воздействий, свойствах травмирующего предмета, а также короткие малоинформативные записи в медицинских документах, не позволяющие проследить клинику и динамику заболевания, тактику медицинских работников на всех этапах лечебного процесса. К примерам деятельностных технологических ошибок относят нарушения методики в проведении диагностических проб и секционной техники либо их невыполнение в показанных случаях:

  • • неверный выбор места проколов при проведении пробы на пневмоторакс;
  • • непроведение пробы на воздушную эмболию при исследовании трупов женщин фертильного возраста при подозрении на беременность или криминальный аборт, при наличии повреждений крупных сосудов, а также следов инъекций и в случаях смерти после хирургических вмешательств;
  • • отказ от исследования придаточных пазух черепа в случае смерти от утопления, лептоменингита, черепно-мозговой травмы, скоропостижной смерти детей, обнаружения трупа после пожара;
  • • отсутствие послойного исследования задней поверхности тела в случаях транспортной травмы, падения с высоты, а также в случаях криминального характера травмы и подозрения на него;
  • • невыполнение исследования сосудов нижних конечностей и таза при тромбоэмболических осложнениях;
  • • отсутствие исследования сосудисто-нервных пучков, лимфатических узлов, межпозвонковых дисков и заглазничной клетчатки при странгуляционной асфиксии и подозрении на нее.

Гносеологические экспертные ошибки коренятся в сложностях экспертного познания. Ошибки могут возникнуть на всех этапах экспертного процесса: при восприятии свойств и признаков исследуемых объектов, при интерпретации итогов экспертного исследования, при формировании выводов (суждений). Природа происхождения гносеологических ошибок лежит в плоскости нарушений экспертом правил логики и искаженного представления об отношениях между объектами реального мира. На этапе анализа секционного исследования гносеологические ошибки обусловлены незнанием предмета и проистекают от искаженного представления о предметах объективной действительности. Например, неверная интерпретация морфологических данных при черепно-мозговой травме заключается в ошибочной оценке свойств краев повреждений мягкой мозговой оболочки в условиях им- прессионной и инерционной травмы, в непонимании различий между очагово-диффузными и пятнистыми субарахноидальными кровоизлияниями, в недостоверном описании контузионного очага ушиба «в виде конуса» при любой давности травмы, в ошибочном принятии дислокационных изменений в головном мозге и под мягкими мозговыми оболочками за контузионные очаги ушибов. К ошибкам познания на этапе исследования трупа относят противоречивые описания свойств переломов костей, обусловленные незнанием морфогенеза разрушения костной ткани, а также стереотипное описание повреждений паренхиматозных органов, не учитывающее различий в механизме их образования от прямого воздействия или вследствие общего сотрясения тела. На этапе составления выводов гносеологические ошибки обычно кроются в отсутствии углубленного анализа результатов своих исследований, где не учитываются противоречия между результатами исследований, между фактическими результатами исследований и другими доказательствами по делу. Недостаточность оснований делает выводы неподтвержденными и декларативными, что является одной из распространенных гноосеологических ошибок. Это, например, использование общих суждений о механизме образования всех повреждений на теле при известных обстоятельствах, попытки выдать морфологические особенности одного вида травмы за доказательство травмы другого вида или обоснование вида травмы не перечислением выявленного комплекса морфологических изменений, а сведениями из материалов проверки. К ошибкам познания в составлении выводов относят и те, которые сопряжены с нарушением законов логики, последовательности их составления: например, отсутствует единая схема составления выводов, изложение выводов многословно и детализировано, ответы на вопросы неполные, суждения отдельных выводов носят вероятностный характер.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >