МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТРЕВОЖНОСТИ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Поскольку по мере взросления любой ребенок в те или иные моменты своего детства склонен испытывать легкую тревогу из-за разделения или какую-то специфическую фобию (и), перед психологом- психодиагностом встают определенные трудности при отграничении естественных для данного возраста страхов от тревожности, переходящей в психологическое расстройство.

В настоящее время ни у нас в стране, ни за рубежом не существует какого-то одного, общепризнанного подхода к исчерпывающей оценке всех детских тревожных расстройств. Отдельные стратегии оценки, находившие применение в работе с детьми, были выведены из работ со взрослыми. Однако оценка детей и подростков предполагает создание инструментов, которые были бы разработаны специально для диагностики тревоги у этих возрастных групп, отличающихся рядом своих уникальных особенностей. Например, процесс оценки должен адресоваться к экстенсивным возрастным изменениям, происходящим на данном этапе жизни. Когнитивные, социоэмоциональные и биологические изменения означают, что 8—9-летний ребенок наверняка будет сильно отличаться от 12—13-летнего. Соответствующие изменения в детских экспрессивных и познавательных способностях тоже влияют на пригодность отдельных стратегий оценки. Кроме того, необходимо учитывать нормативные данные, на фоне которых то или иное поведение будет расцениваться как соответствующее возрасту (Barrios, 1988; Bierman, 1984; Age differences... 1985; Anxiety disorders... 1991).

Таким образом, на данном этапе исключительно важной оказывается оценка, проводимая многими методами и связанная с информацией, касающейся различных условий (школьных и домашних) и выражающей различные точки зрения — родителей, самого ребенка, учителей (Achenbach, 1987; Kendall, 1981; Kortlander, 1997; Krain, 2000).

Клиническая диагностика

До настоящего времени тревожные расстройства у несовершеннолетних описывались в манере, которая согласуется с формулировкой DSM—IV: категориальной системой, в результате использования которой ребенок либо подпадает, либо не подпадает под определенный диагноз. Но в то же время оказывается важным сознавать, что для оценки тревоги нецелесообразно придерживаться шаблонной категориальной системы. Хотя существование интернализирующих проблем в детском и подростковом возрасте не вызывает сомнений, значительные разногласия вызывает сама система классификации детских расстройств, предложенная в DSM. Так, некоторые профессионалы, работающие в сфере охраны психического здоровья, утверждают, что детские расстройства лучше всего описывать во множественном континууме (Achenbach, 1978b; Quay, 1977). Хотя подробное изложение этих дебатов не входит в задачи данной главы, стоит отметить, что некоторые исследователи настаивают на том, что значительное пересечение симптомов детских расстройств поднимает вопрос о дискриминантной валидности и клинической полезности расстройств, представленных в категориальной системе DSM. Кроме того, эта категориальная система требует, чтобы у больного присутствовал определенный минимум обязательных симптомов, удовлетворяющий диагностическим критериям. Однако система, которая требует такого «порога», может обойти вниманием больных с субклинически выраженным расстройством (Reliability of DSM—III anxiety disorders... 1983; Albano, 1996; Chorpita, 2000; Assessment of symptoms... 2000; Silverman, 1996).

Исходя из этого при оценке детской тревоги возникает необходимость в разнопорядковых источниках информации. Так, в троичной модели Ланга страх и тревога могут обладать когнитивными, поведенческими и психологическими компонентами (Lang, 1968) и подлежат оценке по всем трем каналам реагирования. Клинические интервью, самоотчеты, родительские и педагогические оценки, наблюдение за поведением и семейная оценка — все это стратегии, которыми можно воспользоваться для оценки выраженности тревоги по различным каналам реагирования. С точки зрения практических параметров оценки и коррекции тревожных расстройств также отмечаются важные сферы, заслуживающие внимания при диагностике тревожных расстройств у детей и подростков. Так, необходимо заручиться сведениями о начале, развитии и контексте тревожных симптомов, а также информацией, касающейся анамнеза развития ребенка, медицинского, школьного и социального анамнеза, а также семейного психиатрического анамнеза.

Отечественная психиатрия с переходом на Международную классификацию психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) (1994) пришла и к новой рубрификации и терминологии, соответствующей международным критериям диагностики. Исходя из этого приведение психодинамических трактовок механизмов развития и коррекции некоторых расстройств в «Современной клинической психиатрии» Ю. В. Попова и В. Д. Вида (1997) представляется крайне интересным для профессионалов в области не только психиатрии, но и клинической психологии.

Интересующие, в частности, нас расстройства тревожного ряда у детей и подростков представлены в данном руководстве под грифом F93 — «Эмоциональные расстройства детского возраста», где объединены как F93.0 — «Тревожное расстройство в связи со страхом разделения в детском возрасте», F93.1 — «Фобическое расстройство детского возраста», F93.2 — «Социальное тревожное расстройство детского возраста», так и собственно F93.8 — «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста».

По данным авторов (Попов, 1997), тревожное расстройство в связи со страхом разделения в детском возрасте представлено равномерно по полу или с незначительным преобладанием у девочек. Среди них, как правило, преобладают выходцы из малообеспеченных семей. В целом в течение года тревожное расстройство в связи со страхом разделения в детском возрасте диагностируется в популяции у 3,5 % детей в возрасте 11 лет и у 0,7 % в возрасте 14—16 лет.

Структура переживаний у лиц разного пола клинически одинакова и имеет возрастную специфику. Расстройство рано обнаруживается (до 4-летнего возраста) и обычно приходится на начало школьного обучения. Психологически понятные страхи достигают степени, не соответствующей нормативным для данного возраста реакциям. У больных более младшего возраста (5—8 лет) в большей степени выражены конкретные опасения в связи с расставанием с опекающими лицами, в 9—12 лет — апатодепрессивные проявления, трудности сосредоточения, в 13—16 — прогулы занятий и соматические симптомы. Нежелание расстаться может распространяться не только на конкретные лица, но и на любимые игрушки или знакомые места. Ребенок всегда может точно указать, с кем или чем он боится расстаться, подростки (в особенности мальчики) это делают менее охотно. У последних повышенная зависимость от матери заметна в том, что они предпочитают привлекать ее для покупки предметов одежды и для содействия при вхождении в какие-то социальные занятия. Страдает автономность поведения — ребенок не в состоянии спать отдельно, навещать друзей или выходить, выполняя поручения, пребывать в детских оздоровительных учреждениях. Больным часто свойственны патологическая подчи- няемость и стремление к перфекционизму.

Течение хроническое с обострениями в периоды социального стресса или соматических заболеваний. В катамнестическом периоде для больных характерны трудности профессионального приспособления, низкий уровень самоутверждения и повышенная соматизация.

Фобическое расстройство детского возраста, как правило, проявляется в виде всевозможных невротических фобий, появляющихся в необычно раннем возрасте и касающихся широкого круга проблем и различных ситуаций. В то же время если они не специфичны для какого-либо возрастного этапа развития, то квалифицируются исключительно как невротические расстройства. Сюда же следует относить фобии, имеющие связь с определенной фазой развития ребенка. Для диагностики данного состояния необходимо наличие, как минимум, стойкой или повторяющейся тревоги различного содержания, специфичной для определенной фазы развития, выраженной чрезмерно и вызывающей отчетливое снижение социального приспособления.

Социальное тревожное расстройство детского возраста преобладает у девочек, но чаще обращает на себя внимание у мальчиков, возможно, в силу социокультурных ожиданий пассивности и робости, предъявляемых к так называемой женской роли. Данный тип расстройства диагностируется по достижении возраста, когда страх посторонних перестает быть нормальной чертой психологического развития ребенка. Здесь обращается особое внимание на разницу между поведением в домашней обстановке и внесемейных социальных ситуациях. Такие дети дома достаточно оживлены и эмоциональны, но могут быть излишне навязчивы и требовательны с опекающими лицами. Характерное поведение в незнакомой обстановке заключается в том, что они краснеют, переходят на шепотную речь или молчат, стараются спрятаться, чтобы их не было видно, ищут защиты у опекающих лиц, легко плачут при попытках вовлечь их в какую-то деятельность. Самооценка в целом снижена, высока коморбидность с депрессивными синдромами. Дезадаптация в первую очередь проявляется в зоне отдыха и спорта, в отдельных случаях может страдать процесс обучения. Задержка социального развития неизбежно дает о себе знать в подростковый период, когда развитость навыков общения становится жизненно необходимой.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) детского возраста чаще встречается в городской среде, в достаточно обеспеченных семьях малого размера. Поводы для появления тревоги разнообразны, наиболее частые — события в будущем, в особенности те, в ходе которых будет как-то оцениваться их деятельность, собственная социальная приемлемость, компетентность и соответствие ожиданиям окружающих. Специфические вегетативные проявления не выходят на первый план, наиболее типичны зримые элементы поведения. Такие дети выглядят в обществе нервозными, напряженными, робкими, неуверенными в себе, склонными к самоуничижению и в то же время серьезными и не по годам зрелыми. Они болезненно чувствительны к критике и гордятся своим гипертрофированным послушанием и стремлением к перфекционизму. Среди часто сопутствующих поведенческих признаков — кусание ногтей, вырывание волос, сосание большого пальца и энурез. Мотивация к социальному успеху обычно позволяет больным добиться удовлетворительного приспособления, что сопровождается постоянным и чрезмерным внутренним напряжением. Кроме прочего, данное расстройство у ребенка предполагает высокий риск появления тревожных, аффективных и соматоформных расстройств во взрослом возрасте.

Само по себе ГТР в плане клинической диагностики подразумевает тревогу, доходящую до паники в связи с разделением или, для более старших детей, в связи с предвосхищением разделения с объектом юо привязанности. Беспокойство, как правило, касается нависшей опасности и поглощенности смертью и приводит к сокращению всяческой деятельности вне дома. Отличительными чертами являются крайняя застенчивость и стремление быть в стороне от новых ситуаций или людей. ГТР отличается постоянными, неконтролируемыми тревогами, которые могут касаться многих сфер, включая беспокойство по поводу возможных неудач в своей деятельности, семейные или социальные отношения, физическое здоровье и сомнения относительно будущего или прошлого поведения.

Оценка актуального эмоционального состояния включает в себя диагностику настроения и эмоций, поведения, напряженности в межличностных отношениях, особенностей «Я-концепции», стратегий совладания и психологических защит испытуемого.

Настроение и эмоции

Эту информацию обычно можно получить, как наблюдая за ребенком, так и задавая ему осторожные вопросы. Оцениваются основные эмоции ребенка, обращается внимание на клинические признаки депрессии, тревожность, страхи и фобии. Кроме того, просто отслеживается, насколько бодрым, оптимистичным, сердитым, раздражительным, враждебным или дружелюбным является ребенок в процессе взаимодействия с психологом. Важно оценить, насколько стабильны эти настроения, особенно если психолог наблюдает, что настроения имеют тенденцию сильно и быстро меняться. Оценивается диапазон и соответствие эмоций теме диалога или предмету игровой деятельности. Необходимо выделить основные черты эмоциональной жизни ребенка. Для этого следует оценить, являются ли эмоции грубыми или резкими, гибкими или ригидными, преувеличенными или сдерживаемыми. Также важно отметить, чувствует ли ребенок себя комфортно, выражая эмоции. Нередко в некоторых семьях существуют неписаные правила, согласно которым одни эмоции предпочтительнее других. Так, ребенок может достаточно легко выражать позитивные эмоции, однако, сталкиваясь с негативными, может чувствовать дискомфорт и сдерживать их выражение.

Поведение

Сведения о поведении лучше всего собирать, внимательно наблюдая за ребенком и беседуя с родителями и преподавателями. Основное внимание необходимо обращать на общие формы поведения. Как ребенок организует различного рода деятельность или участвует в ней, успешно ли он манипулирует игрушками и выполняет задачи, как реагирует на фрустрацию, насколько способен откладывать удовлетворение потребностей, стремится ли к изоляции или ищет возможности быть в центре внимания, ведет ли себя агрессивно или робко — все это информация, которую важно фиксировать. Эмоциональный фон детского поведения может характеризоваться апатичностью, рассеянностью, неотзывчивостью, требовательностью, изолированностью, истеричностью и т. п. Также к поведению относятся такие явления, как переедание, рвота и частый стул, отказ от еды и другие аутодеструктивные действия. Кроме того, к поведенческим проблемам относятся притворство и проблемы с взрослыми, школьные прогулы и опоздания. Если они имеют место, необходимо точно охарактеризовать их внешние проявления и условия, в которых они случаются. Необходимо получить информацию, как развивались эти проблемы, и подробно описать совершаемые действия (например, физическое насилие против сверстников, организацию поджога, ложь, воровство, жестокость по отношению к животным). Также важно оценить лидерские качества, черты ведомого, подробно указать увлечения и интересы.

Межличностные отношения

К этой категории относится глубокая диагностика взаимоотношений со сверстниками, взрослыми и членами семьи. Мы опускаем обсуждение этой темы, поскольку этот аспект проверки психического статуса дублирует сведения, которые должны были быть собраны в ходе вводного интервью.

«Я-концепция»

Часто, просто внимательно наблюдая за ребенком в аспекте личностной адаптации, можно получить исчерпывающую информацию этой категории. Об уровне самоуважения и уверенности в себе, двух важных составляющих «Я-концепции», обычно легко судить, просто наблюдая, как ребенок играет или взаимодействует с психологом. Уверенные в себе дети исследуют психодиагностический кабинет и свободно общаются с терапевтом, тогда как дети, неуверенные в себе, могут оставаться робкими, изолированными и не способны спонтанно вести себя или свободно говорить. В некоторых случаях дети с низкой уверенностью могут вести себя сверхкомпенсаторно, развивая деструктивную исследовательскую активность и слишком много «болтая», не придерживаясь ограничений и безопасных границ. Сходным образом самоуважение помогает ребенку регулировать свои действия в кабинете психодиагностики и по отношению к психологу. Это будет проявляться в играх ребенка, особенно в проективных играх. Ребенок с нормальным самоуважением будет демонстрировать существенно более высокую готовность к новым задачам или игре с незнакомыми игрушками, чем ребенок с ограниченным самоуважением, который боится проявить собственную неспособность работать с материалами аккуратно.

Самоидентичность, еще один важный аспект «Я-концепции», часто прямо проявляется в игре или диалоге. Ребенок, который имеет определенные предпочтения и чувство собственной идентичности, будет уверенно выбирать материалы и темы для диалогов. Ребенок, который не имеет чувства самоидентичности, не будет иметь приоритетов и будет искать подсказки в окружающей среде, чтобы выработать линию поведения и выбирать игрушки или занятия. Такие дети будут стараться доставить удовольствие взрослому, придерживаясь той линии поведения, которая, по их мнению, от них ожидается.

Наконец, «Я-концепция» также включает выработку ценностей, целей и идеалов. Если ценности, цели или идеалы отсутствуют, это указывает на недостаточную самоидентичность и может говорить о том, что ребенок не имел опыта общения со средой, которая способствовала бы формированию внутренней согласованности и ограничений. Естественно, важно оценивать эти составляющие самости в контексте развития.

Стратегии совладания и психологические защиты

К этой категории относится информация относительно способности ребенка справляться с обстоятельствами, которые могут провоцировать тревожность или ощущение угрозы или опасности. Это могут быть новая непривычная ситуация для ребенка, встреча с незнакомым человеком, изъятие из привычной среды, ситуации, способствующие или провоцирующие возникновение потребностей или желаний, которые ребенок может рассматривать как неадекватные или неприемлемые. Последние ситуации могут провоцировать или обусловливать сильные эмоции. Перечисленным характеристикам соответствует ситуация психологической диагностики, поскольку включает новую ситуацию, незнакомого человека, диалог, вопросы ребенку, которые могут провоцировать сложные или болезненные переживания, и взаимодействия, которые могут обусловливать сильные эмоции.

Наблюдение за ребенком в подобных обстоятельствах помогает психологу понять не только то, способен ли ребенок к совладанию, но и то, какого типа стратегии он предпочитает использовать. Судить о способности ребенка к совладанию можно, исходя из его способности адаптироваться к новым ситуациям или незнакомым людям, выражать сложные потребности или желания и принимать их как важные и выражать даже сложные или сильные аффекты, когда они возникают, чтобы эффективно с ними справляться (например, рассеивать их).

Kohut (1996) концептуализировал защиты как проективные механизмы, которые используются людьми, чтобы оградить собственную уязвимость. В работе с детьми такая концептуализация защитных процессов представляется весьма адекватной. Дети очень уязвимы в том смысле, что они все еще зависят от взрослых в своем окружении, которые помогают им удовлетворять свои физические и психологические потребности. Если нет возможности постоянно привлекать взрослых для этой цели, дети вынуждены учиться защищать себя с помощью разных механизмов. Такие механизмы самозащиты обычно называются психологическими защитами. Существует много типов защит, которые выделяются в работе как с детьми, так и со взрослыми. Для более детального знакомства с ними отсылаем читателя к работам Анны

Фрейд и Laughlin (1983). В то же время существуют наиболее распространенные защитные стратегии, которые заслуживают обсуждения, поскольку психолог, который проводит психологическую диагностику, должен не только фиксировать, способен ли ребенок к совладанию, но и выделять типы самозащиты или стратегий защиты, которые ребенок использует в таких ситуациях.

Многие дети прибегают к стратегии избегания, уклонения или ухода при возникновении сложных ситуаций. Неожиданная смена темы или попытка направить взаимодействие или расспросы в другую сторону, чтобы уйти от неприятного обсуждения, — это все реакции уклонения. К реакциям уклонения относятся и соматизации, только в этом случае разговор перенаправляется на физические недомогания. Нередко можно наблюдать в процессе семейного интервью, как ребенок неожиданно начинает жаловаться на боли в животе или голове, когда родители или братья и сестры начинают обсуждать болезненную тему или громко ругаться.

Изоляция — распространенная форма защиты у детей, которая может варьироваться от достаточно серьезных проявлений до более мягких форм избегания контактов. Например, ребенок может прятаться в туалете, когда возникают сложные эмоции.

Отреагирование — это другая распространенная форма защиты среди детей. Однако отреагирование не всегда проявляется в контексте негативных эмоций или гнева, оно может использоваться для уменьшения тревожности или страха.

К другим распространенным формам защиты у детей, которые мы не будем подробно рассматривать, относятся отрицание, рационализация, интернализация, проекция и проективная идентификация, адресуя читателя к Анне Фрейд для подробного обсуждения механизмов защиты у детей.

Все вышеперечисленные клинические составляющие должны следовать после анализа истории развития ребенка.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >