Заявление на страхование урожая сельскохозяйственных культур

Пожалуйста, заполните все поля заявления. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов дает право на отказ в принятии заявления на рассмотрение

1. Страхователь:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН

Адрес места регистрации Адрес местонахождения

Тел.: Факс: Эл. почта:

1.1. Заполняется ИП, КФХ:

Дата рождения Гражданство

Наименование документа, удостоверяющего личность:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия номер дата выдачи

наименование органа, выдавшего документ (в том числе код подразделения):

  • 1.2. Страхователь является сельскохозяйственным товаропроизводи- ДА ? телем в соответствии с законодательством РФ: НЕТ ? 3
  • 2. Банковские реквизиты Страхователя:

Банк БИК

Р/с Кор/с

ИНН КПП ОКПО

3. Страхователь в лице (Ф. И. О.):

действующего на основании (указать): устава, положения, доверенности от «_»__г. №_

просит заключить договор сельскохозяйственного страхования на условиях Правил страхования (стандартных) урожая сельскохозяйственных культур, посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой, от_№_на случай утраты

  • (гибели) урожая сельскохозяйственных культур в результате воздействия событий, предусмотренных правилами страхования.
  • 4. Информация об объекте страхования (отметить нужное):

4.1. Имеются документы, подтверждающие право пользования всей площадью с/х угодий?

ДА ? НЕТ ?

4.2. Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три и более года)?

ДА ? НЕТ ?

4.3. Вами используются только сорта (гибриды), внесенные в Государственный реестр селекционных достижений, допущенных к использованию?

ДА ? НЕТ ?

4.4. Вами используются только сорта (гибриды), допущенные к использованию (районированные) в регионе страхования?

ДА ? НЕТ ?

4.5. Вами используется только кондиционные семена, посадочный материал?

ДА ? НЕТ ?

4.6. Имеются другие действующие договоры страхования в отношении заявляемого на страхование урожая?

ДА ? НЕТ ?

4.7. Сельскохозяйственная культура выращивается в защищенном грунте или на мелиорируемых землях?

ДА ? НЕТ ?

4.8. Обеспечиваете ли Вы охрану и (или) сохранность выращиваемого или собранного (убранного) урожая?

ДА ? НЕТ ?

4.9. Вам известны иные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков, включая но, не ограничиваясь: предупреждениями Росгидромета, нарушениями оптимальных сроков сева, недостатком влаги в почве на момент начала- окончания посева, посадки и т. п.? Если да, то сообщите их.

ДА ? НЕТ ?

4.10. Дополнительная информация:

5. Урожайность сельскохозяйственных культур, заявленных на страхование, в хозяйстве Страхователя:

п/п

Сельскохозяй

ственная

культура

Урожайность с посевной, посадочной площади за последних лет (ц/га)

В среднем

за_лет,

ц/га

20_

20_

20_

20_

20_

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

п/п

Сельскохозяйственная

культура

Общая площадь посева, посадки, га

Средняя цена реализации, руб/ц

Средняя урожайность за_лет

(с площади посева, посадки), ц/га

Процент страховой суммы от страховой стоимости

Безусловная франшиза, %

Сроки сева, посадки

Сроки

уборки

Дата начала

Дата окончания

Дата начала

Дата окончания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

Итого

7. Иные сведения об объекте страхования:

8. Территория страхования:

9. Предполагаемый с 00 час. по 24 час. период страхования: ПП:ПП:ПППП ПП:ПП:ПППП

10. Выгодоприобретатель***:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН

Адрес места регистрации

Адрес местонахождения

Тел.: Факс: Эл. почта:

11. Банковские реквизиты Выгодоприобретателя:

Банк БИК

Р/с Кор/с

ИНН КПП ОКПО

  • *** п. 10 и п. 11 заполняется в случае, если Выгодоприобретатель не является Страхователем.
  • 12. Дополнительная информация:
  • 13. Приложения (укажите документы, приложенные к заявлению):

? Копии форм статистической отчетности (4-СХ/1-фермер и 29-СХ/2-фермер) с отметкой Росстата или заверенные Страхователем вместе с копией извещения о получении территориальным органом Росстата, если направлялись в Росстат в электронном виде, за следующие годы:

? Карты расположения полей. ? Технологические карты.

? Иные документы (укажите):

Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.

Подписывая настоящее заявление, Страхователь соглашается на использование его персональных данных Страховщиком в соответствии с порядком, предусмотренном Правилами страхования.

Страхователь: _/_

_/

Дата: «_»_20_г.

М. П.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >