Заявление на страхование сельскохозяйственных животных

1. Страхователь:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН

Адрес места регистрации Адрес местонахождения

Тел.: Факс: Эл. почта:

1.1. Заполняется ИП, КФХ:

Дата рождения Гражданство

Наименование документа, удостоверяющего личность: Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия номер дата выдачи

наименование органа, выдавшего документ (в том числе код подразделения): [1]

1.2. Страхователь является сельскохозяйственным товаропроизводи- ДА ?

телем в соответствии с законодательством РФ: НЕТ ?

2.

Банковские реквизиты Страхователя:

Банк

БИК

Р/с

Кор/с

ИНН

КПП

ОКПО

4.1. Имеются ли у Вас документы, подтверждающие право пользования животными?

ДА ? НЕТ ?

4.2. Имеются ли предписание ветеринарной службы?

ДА ? НЕТ ?

4.3. Имеются ли предписания пожарного надзора?

ДА ? НЕТ ?

4.4. Установлен ли карантин, ограничения на предприятии или в районе страхования по инфекционным заболеваниям?

ДА ? НЕТ ?

4.5. За последние два года при проведении диагностических исследований на инфекционные и инвазионные заболевания были ли выявлены положительно реагирующие животные?

ДА ? НЕТ ?

4.6. Предприятие работает в режиме закрытого типа?

ДА ? НЕТ ?

4.7. Ветеринарное обслуживание соответствует общепринятым нормам?

ДА ? НЕТ ?

4.8. Кормление животных осуществляется кормами, соответствующими стандартам, принятым для данных кормов?

ДА ? НЕТ ?

4.9. Имеется ли резервная система электроснабжения, позволяющая обеспечить производство электроэнергией на период отключения от основного источника электроэнергии?

ДА ? НЕТ ?

4.10. Имеется ли охранная система?

ДА ? НЕТ ?

4.11. Имелись ли убытки (падеж, вынужденный убой и т. п.) по причинам, предусмотренным п. 2 ст. 8 Федерального закона от 25.07.2011 № 260-ФЗ, за последние два года?

ДА ? НЕТ ?

4.12. Укажите размер и причины наибольшего за последние два года убытка (падеж, вынужденный убой и т. п.):

4.13. К какому компартменту на момент подачи настоящего заявления относятся все указанные в качестве территории страхования производственные площадки (для свиноводческих хозяйств)? I ? II ? III ? IV ?

  • 5. Дополнительная информация (назначение использования животного, завозной либо отечественного разведения скот, тип содержания и т. п.):
  • 6. Основные сведения о животных, заявленных на страхование:

п/п

Наименование животных

(вид, группа)

Порода

По-

ловоз-

раст-

ная

группа

Кол-во животных (голов, шт., или масса, кг)

Стра

ховая

стои

мость,

руб.

Стра

ховая

сум

ма,

руб.

Вели

чина

фран

шизы,

%

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

Итого

  • 7. Иные сведения об объекте страхования:
  • 8. Страховая стоимость животных, указанных в п. 6 настоящего заявления, рассчитана по методике, предусмотренной ст. 3 Федерального закона от 25.07.2011 № 260-ФЗ ДА ? НЕТ ?
  • 9. Является ли объект страхования предметом залога: ДА ? НЕТ ? Наименование банка
  • 10. Территория страхования, в том числе место выпаса, выгула:

11. Предполагаемый с 00 час. по 24 час. период страхования: ПП:ПП:ПППП ПП:ПП:ПППП

12. Выгодоприобретатель*:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН

Адрес места регистрации

Адрес местонахождения

Тел.: Факс: Эл. почта:

13. Банковские реквизиты Выгодоприобретателя:

Банк БИК

Р/с Кор/с

ИНН КПП ОКПО

  • * п. 12 и п. 13 заполняется в случае, если Выгодоприобретатель не является Страхователем.
  • 14. Дополнительная информация:

Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.

Подписывая настоящее заявление, Страхователь соглашается на использование его персональных данных Страховщиком в соответствии с порядком, предусмотренном Правилами страхования.

Страхователь: _/_

_/

Дата: «_»_20_г.

М. П.

  • [1] Страхователь в лице (Ф. И. О.): действующего на основании (указать): устава, положения, доверенности от «_»__г. №_ просит заключить договор сельскохозяйственного страхования на условиях Правил страхования (стандартных) сельскохозяйственных животных, осуществляемого с государственной поддержкой, от №_ на случай утраты (гибели) сельскохозяйственных животных в результате воздействия событий, предусмотренных правилами страхования.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >