СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Расспрос больных

Жалобы

Ведущими симптомами заболеваний желудочно-кишечного тракта являются боли, диспепсический синдром (от греч. dys — затруднение, pepsis — пищеварение), который включает в себя большую группу различных симптомов (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушение аппетита), а также нарушение стула.

Боли

Одной из наиболее частых, а иногда и единственной, является жалоба на боль в животе. Боли при заболеваниях желудочно-кишечного тракта возникают вследствие следующих причин (табл. 15.1):

  • 1) спазма мускулатуры полых органов и выводных протоков — спастические боли;
  • 2) растяжения стенок полого органа и натяжения его связочного аппарата — дистензионные боли;
  • 3) воспаления брюшины — перитонеальные боли;
  • 4) нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости ишемического или застойного характера — сосудистые боли.

Таблица 15.1

Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения

Характер болей

Клиническая характеристика болей

Заболевания,

синдромы

Спастические

Острые, приступообразные (внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются), очень интенсивные, обычно четко локализованные, с типичной иррадиацией, ослабевают после приема спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой, часто не приносящей облегчения, лихорадкой (рефлекторного генеза) и локальным напряжением

Желчная колика, почечная колика, кишечная колика (при синдроме раздраженной толстой кишки), желудочная колика (при язвенной болезни)

Характер болей

Клиническая характеристика болей

Заболевания,

синдромы

мышц брюшной стенки (перивис- цериты)

Дистензионные

Тупые, тянущие, малоинтенсивные, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации; часто не стихают после приема спазмолитиков

Метеоризм, гипосе- креторный синдром (гастриты со снижением секреторной и моторной функций желудка)

Перитонеальные

Возникают постепенно (при воспалениях органов) или остро (при прободении), постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей. Сопровождаются общими признаками воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга и ослаблением (исчезновением) перистальтики. Возможна острая сосудистая недостаточность

Перитониты, развившиеся в результате:

  • а) воспаления органов (холецистит, аппендицит);
  • б) прободения полых органов (язвенная болезнь)

Сосудистые

Внезапно начинаются, разлитые, могут быть очень интенсивными, постоянно усиливающимися (вплоть до нестерпимых). При некрозах органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли

Мезентериальный тромбоз, эмболии артерий, брюшная жаба (спазм)

При оценке особенностей болевого синдрома учитывают: локализацию болей, их характер и интенсивность, иррадиацию, продолжительность, связь болей с временем приема пищи и ее качеством, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.

Локализация боли. Изучение локализации боли нередко позволяет сделать заключение о вовлечении того или иного органа в патологический процесс (рис. 15.1). Поэтому необходимо точно определить площадь локализации боли. Боли в центре подложечной области (под мечевидным отростком) наблюдаются чаще всего при заболеваниях тела (3) и кардиального отдела (2) желудка; в подложечной области справа от средней линии живота — при язве двенадцатиперстной кишки (5) и пилорического отдела желудка (4).

Боли в правом подреберье могут быть при поражениях двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, желчного пузыря, при высоком расположении червеобразного отростка.

Наиболее типичная локализация болей при поражении пищевода, желудка, кишечника

Рис. 15.1. Наиболее типичная локализация болей при поражении пищевода, желудка, кишечника

Боли в левом подреберье могут возникать при поражении желудка, хвоста поджелудочной железы, левой половины толстой кишки.

При заболеваниях тонкой кишки (6), брыжеечных сосудов, брюшной аорты, поджелудочной железы боли возникают в околопупочной области.

При болях в правой подвздошной области следует исключить поражение терминального отдела тонкой кишки, воспаление червеобразного отростка и слепой кишки (7).

Боли в левой подвздошной области могут указывать на патологию левой половины толстой кишки (7).

Боли, охватывающие всю область живота («разлитые боли»), возникают при обширных воспалениях брюшины, кишечной непроходимости, а также при метеоризме и асците.

Надо отметить, что боли в животе возникают не только при заболеваниях органов пищеварения. Причинами абдоминальных болей могут быть: патологические процессы в брюшной стенке (грыжи); заболевания костной системы и соединительной ткани (ревматоидный артрит); заболевания нервной системы (герпес, миелит); заболевания мочеполовой системы (мочекаменная болезнь); заболевания сердечно-сосудистой системы (перикардиты, аневризма аорты); заболевания дыхательной системы (пневмонии, диафрагмальный плеврит); болезни крови (эритремия); психогенные причины (истерия, неврозы).

Характер боли. Боли могут быть тупые, давящие, колющие, «режущие», сжимающие, жгучие. Чувство жжения возникает при раздражении слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта. Тупые, давящие боли свидетельствуют о перерастяжении или увеличении органов брюшной полости. Сжимающие {«коликообразные») боли ощущаются при гипертонусе гладкой мускулатуры. Пронизывающие {«кинжальные») боли наблюдаются при вовлечении в патологический процесс серозных оболочек.

Интенсивность боли. Для большинства терапевтических заболеваний характерны умеренные боли. Появление сильных болей в животе должно наводить на мысль о хирургической патологии. Следует учитывать, что характер и интенсивность боли зависят от индивидуальной чувствительности к болевым раздражителям, а не только от выраженности и распространенности патологического процесса.

Продолжительность боли. Боли могут носить постоянный характер. Такие боли длятся сутками, неделями, могут временами усиливаться или ослабляться. Периодические боли могут появляться и полностью стихать несколько раз на протяжении суток, появляться в определенное время дня или ночи каждый день {стереотипность боли), в определенное время года {сезонность боли).

Иррадиация болей. Боли при язве кардиального отдела желудка, грыже пищеводного отверстия диафрагмы нередко иррадиируют в область сердца. Иррадиация болей в спину наблюдается при язвах задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, язвах, пенетри- рующих в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для панкреатитов. При поражениях прямой кишки отмечается иррадиация болей в область крестца.

Связь болей со временем приема пищи. Боли могут возникать во время еды или сразу после приема пищи. Так называемые ранние боли возникают через 35—40 мин после еды, а поздние боли — через 1—2 ч после приема пищи. Боли, возникающие натощак, носят название «голодные» боли. Как правило, такие боли проходят от приема пищи, антацидов или щелочей.

Факторы, усиливающие или ослабляющие боль. Необходимо выяснить, связана ли боль с приемом пищи, физической нагрузкой, положением тела, волнением, с актом дефекации. Важно выяснить, уменьшаются или усиливаются боли от рвоты, уменьшаются ли от приема соды, применения тепла, холода, спазмолитических средств.

Особенности болевого синдрома при заболеваниях различных отделов желудочно-кишечного тракта.

При заболеваниях пищевода боли носят либо постоянный, либо приступообразный характер; часто локализуются за грудиной; связаны с актом глотания; могут иррадиировать в левое плечо, шею, левую половину грудной клетки, имитируя приступы стенокардии.

Для хронического гастрита характерны боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие во время или сразу после приема пищи.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка характерны поздние сильные приступообразные боли, продолжительностью 20—40 мин, постепенно нарастающие и медленно стихающие, а также «голодные боли» (через 6—7 ч после еды) и ночные боли.

При заболеваниях кишечника боли усиливаются перед актом дефекации, уменьшаются после опорожнения кишечника или отхождения газов.

При поражении поперечно-ободочной кишки боли появляются после еды, что обусловливается ферментным усилением перистальтики поперечно-ободочной кишки после приема пищи.

Боли, связанные с развитием спаечного процесса между петлями кишок, зависят от положения тела, они усиливаются при поднятии тяжестей, провоцируются клизмой.

Боли не являются патогномоничным признаком ни одного из заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Диагностическая ценность этого симптома повышается при сопоставлении его с другими субъективными симптомами (рис. 15.2, табл. 15.2).

Локализация болей в животе

Рис. 15.2. Локализация болей в животе

Боль в животе и другие сопутствующие симптомы

Номер на рисунке

Локализация и характер боли

Сопутствующие

симптомы

Болезненность при пальпации

Вероятная

причина

боли

У всех больных

1

По всему животу или в основном вокруг пупка, резкая, спастическая

Иногда диарея, температура тела нормальная

Отсутствует, при нажатии боль

уменьшается

Кишечная

колика

2

В верхней части под левым ребром

Неоднократная рвота, может наблюдаться диарея, повышение температуры тела, учащение пульса

Умеренная и ограничена верхней частью живота

Острое

расстройство

пищеварения

3

Отдает

из поясничной области в пах и половые органы, очень сильная, спастическая

Частый пульс, может быть рвота

В области поясницы

Почечная колика (мочекаменная болезнь)

4

Отдает из правого подреберья в спину или правое плечо, сильная, спастическая

Частый пульс, может быть рвота

В правом подреберье

Желчная

колика

(желчнокаменная

болезнь)

5

Вначале вокруг пупка, позднее смещается в правую подвздошную область, обычно постоянная и резкая

Повышение температуры тела, учащение пульса, в начале заболевания может быть диарея, затем запор, может быть однократная рвота

Определяется в правой подвздошной области

Аппендицит

6

По всему животу, обычно сильная и постоянная

Многократная рвота, усиление боли при движении, пульс частый (более 110) и слабый, повышение температуры тела до 39 °С и выше

Весь живот резко болезненный, брюшная стенка очень напряжена

Перитонит

Номер на рисунке

Локализация и характер боли

Сопутствующие

симптомы

Болезненность при пальпации

Вероятная

причина

боли

7

По всему животу, спастическая, постоянная

Многократная рвота (каловые рвотные массы), полный запор, пульс частый и слабый

Легкая, по всему животу, брюшная стенка вздута

Непроходимость кишечника

8

В паховой области, сильная, постоянная

Пульс частый и слабый, полный запор, может быть рвота

В области припухлости в паховой области

Ущемленная

паховая

грыжа

9

Возникает внезапно в верхней части живота, сильная постоянная

Состояние тяжелое, усиление боли при движении, повышение температуры тела, учащение пульса

По всему животу, но сильнее всего в области боли, брюшная стенка очень напряжена

Прободная язва желудка

У женщин

10

Внизу живота, с одной или обеих сторон, выше паховой линии

Повышение температуры тела, частый пульс, могут быть выделения из влагалища, рвота

Внизу живота, с одной или с обеих сторон

Сальпингит

11

Возникает внезапно в нижней части живота, сильная

Повышение температуры тела, может быть кровотечение из влагалища, при внутреннем кровотечении может развиться коллапс

Внизу живота

Эктопическая беременность

12

В нижней части живота спазмы, как при родовых схватках

При сильном влагалищном кровотечении может развиться коллапс (пульс частый и слабый)

Внизу живота

Аборт

13

Постоянный дискомфорт внизу живота и промежности, жгучая боль при мочеиспускании

При тяжелой инфекции повышение температуры тела, небольшое учащение пульса

Умеренная, в центре нижней части живота

Цистит

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >