Рак желудка

Эпидемиология. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка (РЖ) занимает второе место после рака легкого. Как правило, РЖ поражаются больные в возрасте 60 лет и старше.

Наиболее часто РЖ локализуется в антральном отделе (60—70 %), реже на малой кривизне (10—15 %), в кардиальном отделе (8—10 %), реже всего в дне желудка — 1 %.

Этиология. Причины возникновения РЖ неизвестны. Однако установлены некоторые факторы, предрасполагающие к возникновению опухоли.

Наиболее значимыми являются нитраты и нитриты, которые при продолжительном воздействии на эпителий могут потенцировать развитие РЖ. Нитраты и нитриты содержатся в овощах, вяленых и копченых продуктах питания, в сыре, грибах, специях. Непищевым источником поступления нитратов и нитритов в организм является курение.

Пиво, виски и многие другие алкогольные напитки содержат желудочные канцерогены — нитрозамины, которые также способствуют возникновению РЖ.

Повышенный риск развития РЖ отмечается у лиц с профессиональными вредностями (контакт с асбестом, никелем, производство резины).

Первичные и вторичные иммунодефициты повышают риск возникновения злокачественных новообразований, в том числе и РЖ.

Рак желудка обычно развивается на фоне уже имеющихся патологических изменений слизистой оболочки. Таким образом, выделяют так называемые предраковые заболевания, при которых наблюдается высокий риск развития РЖ. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Мене- трие, пернициозную (В12-дефицитную) анемию, хронический гастрит со сниженной кислотностью, а также группу больных с оперированным желудком. У больных, перенесших резекцию желудка, риск возникновения рака увеличивается в 3—4 раза. Причем, как правило, опухоль располагается в культе и не распространяется на пришитую к культе петлю тонкой кишки.

Морфология.

Макроскопически выделяют:

  • 1) полипозный (грибовидный) рак — наблюдается эндогастральный рост в виде полипа;
  • 2) блюдцеобразный рак — в центре образуется язва, которая окружена большими подрытыми неровными краями в виде вала, что напоминает форму блюдца;
  • 3) язвенно-инфилътративный рак — в центре имеется изъязвление инфильтрированного участка слизистой оболочки, не окруженное валом или он выражен не резко;
  • 4) диффузно-инфильтративный рак (пластический линит) — наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек без четких границ.

Микроскопически РЖ подразделяется на дифференцированные и недифференцированные формы. Дифференцированные раки включают железистый рак (аденокарциному), фиброзный рак (скирр), смешанные формы.

По типу строения выделяют следующие виды аденокарцином:

  • — папиллярная аденокарцинома;
  • — тубулярная аденокарцинома;
  • — муцинозная (слизеобразующая) аденокарцинома;
  • — перстневидно-клеточный рак.

По степени дифференциации аденокарциномы делятся на хорошо дифференцированные, умеренно дифференцированные и мало дифференцированные.

Классификация. Принято различать 4 стадии клинического течения РЖ:

I стадия — размеры опухоли 2 см, прорастание только слизистой оболочки, нет метастазов;

II стадия — размеры опухоли А—5 см, опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, имеются метастазы в ближайшие регионарные узлы;

III стадия — опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, захватывает соседние органы, а также узлы III и IV коллекторов лимфатического бассейна желудка;

IV стадия — глобальное поражение желудка, отдаленные метастазы в лимфоузлы, кости, печень, легкие.

Международная классификация РЖ по системе TNM (tumor — первичная опухоль, nodus — регионарные лимфатические узлы, metastasis — отдаленные метастазы).

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ);

Тх — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя;

Т2 — опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозной оболочки;

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

Nx — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли;

N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

— имеются отдаленные метастазы.

Стадия Т N М

О Tis N0 М0

IA Тг N0 М0

T1 Nj M0

T2 N0 М0

II Tj n2 m0

T2 N, M0

T3 N0 M0

III A T2 N2 M0

T3 Nj M0

T4 N0 M0

III Б T3 N2 M0

T4 N, M0

IV T4 N2 Mq

Любая T Любая N M1

юз

Клиническая картина.

К сожалению, на ранних стадиях РЖ может практически ничем не проявляться, протекать латентно. Чаще РЖ длительное время имеет симптоматику тех заболеваний, на фоне которых он развивается (хронический гастрит, язва желудка).

Наиболее часто у больных наблюдается боль в эпигастральной области (в 70 % случаев), потеря аппетита, немотивированное похудание (на 10—15 кг), слабость и быстрая утомляемость при привычной работе (как результат развивающейся анемии). Примерно в 1/3 случаев у больных имеет место повышение температуры тела.

При сужении выходного отдела желудка (пилоростенозе) появляется чувство переполнения после еды, отрыжка «тухлым», тошнота, рвота пищей, съеденной накануне.

При диффузном РЖ характерно раннее насыщение, так как пораженная стенка не может нормально растягиваться.

При поражении кардиального отдела у больных наблюдается дис- фагия. При прорастании РЖ в поджелудочную железу появляется боль в спине.

У 10 % больных карциномой желудка возникает желудочно-кишечное кровотечение, которое проявляется рвотой цвета «кофейной гущи», меленой. Иногда желудочно-кишечное кровотечение является первым симптомом заболевания, заставляющим больного обратиться к врачу.

При диагностике РЖ обращают внимание на жалобы больного. К общим признакам злокачественного образования относится «синдром малых признаков», предложенный в 1947 году А. И. Савицким. При РЖ он включает в себя: общую слабость, снижение трудоспособности, немотивированное прогрессирующее похудание, снижение аппетита, «желудочный дискомфорт», анемию, психическую депрессию.

Объективные данные, полученные во время физикального исследования, как правило, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания. При общем осмотре отмечается истощение больного, наблюдается снижение тургора кожи, она бледная с землистым оттенком. При пальпации живота может определяться образование в эпигастральной области.

При развитии метастазов у больных обнаруживается метастатическое поражение печени с соответствующей объективной симптоматикой. Для РЖ имеются отдельные характерные метастазы. Это метастаз в лимфатический узел слева над ключицей — Вирховский узел (Virchow’s node), метастаз в левый подмышечный лимфатический узел — узел Айриша (Irish’s node), метастаз в область дна таза — метастаз Шнитцлера, метастазы в яичники — метастазы Крукенберга. Нередко РЖ впервые может быть заподозрен именно при обнаружении этих метастазов.

При развитии ракового пилоростеноза во время пальпации желудка определяется шум плеска.

Данные лабораторного исследования. В общем анализе крови наблюдается анемия, иногда тромбоцитоз, увеличение СОЭ (до 30—

50 мм/ч); при присоединении воспалительных осложнений — нейт- рофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В крови нередко определяется карциноэмбриональный антиген.

Если при язве желудка в ответ на максимальную стимуляцию в желудочном секрете наблюдается ахлоргидрия, то это указывает на злокачественное изъязвление. Однако наличие нормальной и даже повышенной кислотопродуцирующей функции не исключает РЖ. В секрете желудка наблюдается также увеличение активности бета-глюкуронидазы.

Данные инструментального исследования.

Рентгенологическое исследование. На серии снимков при экзофитном РЖ определяется дефект наполнения, который может иметь неровный, зазубренный край или вид «цветной капусты» (рис. 18.3). При распаде экзофитного или изъязвлении эндофитного РЖ обнаруживается депо бария в виде ниши. При диффузном раке наблюдается утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка». Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование

Рис. 18.3. Рентгенологическое исследование

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95—99 % диагностику РЖ.

Лапароскопия и диагностическая лапаротомия показаны при сохраняющихся сомнениях в диагнозе и для установления возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ брюшной полости являются дополнительными методами исследования, проводятся для выявления метастазов в печень, брюшину и т. д.

Течение. Клиническое течение РЖ отличается большим разнообразием. Хорошо дифференцированная аденокарцинома обычно развивается медленно и поздно метастазирует. Для недифференцированного РЖ характерен быстрый рост и склонность к метастазированию. Эндофитно-язвенные формы отличаются быстрым ростом, скиррозные формы — сравнительно медленным течением. У молодых пациентов отмечается быстрое, бурное течение заболевания, множественное метастазирование. При распадающемся РЖ наиболее выражены лихорадка и общие симптомы интоксикации.

Лечение. Лечение РЖ зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Основным радикальным методом лечения РЖ является хирургический. Противопоказанием к радикальному оперативному лечению является РЖ IV стадии. Применяют также сочетание хирургического лечения и химиотерапии и/или лучевой терапии с целью профилактики рецидива. Как самостоятельные методы химиотерапия и лучевое лечение применяются только при противопоказаниях к операции.

Операция является средством выбора. Выполняют один из 3 видов радикальных оперативных вмешательств.

1. Субтотальная дистальная резекция желудка.

При этой операции удаляется примерно 4/5 желудка. Такая операция выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка. Вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфатические узлы.

  • 2. Субтоталъная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфатическими узлами показана при поражении кардиального отдела желудка.
  • 3. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов. Желудок удаляется полностью, а пищевод сшивается с тонкой кишкой.

Комбинированная гастрэктомия применяется при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативная резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия в чистом виде применяется только у неоперабельных больных. Она подавляет злокачественный рост в 25—40 % случаев. У радикально оперированных больных РЖ профилактическая химиотерапия уменьшает частоту рецидивов и метастазов.

Лучевая терапия. Используется в основном интраоперационная лучевая терапия. Как самостоятельный вид лечения малоэффективна.

Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993) (табл. 18.2).

Симптоматическая терапия сводится к комбинациям болеутоляющих средств. Прибегают к антисекреторным препаратам (ранитидин, фамотидин, омепразол), наркотическим анальгетикам (промедол, морфин, трамал).

Прогноз. Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка и в процесс не вовлечены регионарные лимфатические узлы, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70 %. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза, как правило, лишь у 40 % пациентов имеется потенциально операбельная опухоль.

Таблица 18.2

Схема лечения рака желудка

Стадия

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

I стадия Ti N0M0

Ti^Mo

Т2 N0M0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Не рекомендована

Не рекомендована

II стадия

TiN2M0

Т2 NjMq T3N0M0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Не рекомендована

Не рекомендована

III стадия T2N2 m0 T3 N, M0 T3N2M0

t4n0 m0 T4 Nj M0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Адъювантная лучевая терапия 45—50 гр

MAC — multiagent chemotherapy

IV стадия

t4n2 m0

T N

Aany A^any

M:

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Адъювантная лучевая терапия 45—50 гр Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45—50 гр

MAC

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >