Нервная анорексия и нарушения пищевого поведения

Нарушения пищевого поведения представляют собой целый спектр заболеваний. Для детско-подросткового и юношеского возраста существенное значение имеет такое расстройство, как нервная анорексия (НА) — заболевание, возникающее преимущественно у девушек-под- ростков (11—15 лет) и молодых девушек (16—18 лет); иные названия — болезнь отличниц, болезнь тинэйджеров (США), проявляющееся в сознательном и стойком стремлении к похуданию, выражающемся в отказе от еды. По МКБ-10 относится к разделу F50 — расстройства физиологического функционирования. Встречаются как нервная анорексия (отказ от еды), так и нервная булимия (переедание).

Частота встречаемости нарушений пищевого поведения у женщин в Европе: нервная анорексия — 1—4%, нервная булимия — 1—2%, у мужчин нарушения пищевого поведения встречаются от 0,3% до 0,7% (Hoek Н, 2016), в США нарушения пищевого поведения у женщин встречаются в 3,8% (включая анорексию и булимию и нарушения питья), у мужчин — 1,5% (Institute of Mental Health).

Классические исследования нервной анорексии и булимии проводились на взрослых (молодые девушки и женщины). Клинико-психо- логические исследования показали, что имеется специфика разных сторон психической деятельности (прежде всего — в мотивационной сфере и в области самовосприятия) у всех больных нервной анорексией. Выявлены следующие особенности психики: 1) высокая степень концентрации на достижении поставленной цели — похудеть, приобрести соответствующий стандартам референтной группы внешний облик; 2) изменение иерархии мотивов (см. работы М. А. Каревой, М. А. Ци- вилько, Б. В. Зейгарник); 3) изменение самовосприятия и «образа Физического Я» (см. работы В. Дорожевца и Е. Т. Соколовой); 4) высокий интеллектуальный уровень («болезнь отличниц») (см. работы М. А. Каревой).

В детском и подростковом возрасте выделяют синдром нервной анорексии как: 1) самостоятельное возрастно-специфическое заболевание (Е. Е. Балакирева); 2) синдром в рамках нарушения пищевого поведения (по МКБ-10 рубрика F50.1); 3) синдром в рамках эндогенного заболевания (шизофрении) (Е. Е. Балакирева).

В первом случае у больных формируется замещающее удовлетворение базисной биологической потребности в пище (вместо еды — интерес к процессу приготовления, кормление других, походы за едой в магазины и на рынки, коллекционирование рецептов и аксессуаров, связанных с приготовлением пищи, и т. д.). Отказ от еды сочетается с изнуряющими физическими упражнениями, действиями, чтобы пища не могла усваиваться (прием специальных препаратов для вызова рвоты, слабительных средств и т. д.).

В течении заболевания выделяют несколько этапов. Инициальные проявления: изменение самооценки, стремление похудеть. Развернутая стадия заболевания (в том числе на высоте болезни — кахексическая стадия), характеризуется активной деятельностью по отказу от еды в угоду похуданию. На этой стадии обычно наступают физиологические изменения со стороны систем органов — отсутствие месячных, ухудшение в деятельности желудочно-кишечного тракта, изменение кожи и т. д. У пациентов отмечается резкое похудание на 10—25 кг (потеря до 20% массы тела за два-три месяца). Исход заболевания — вплоть до летального (около 5% из числа заболевших). По данным зарубежных исследователей, нарушения пищевого поведения занимают третье место по частоте встречаемости хронических заболеваний у девочек- подростков (Cash Т., Smolak L., 2011).

Клинико-психофизиологические исследования показали, что изучение нервной анорексии у детей и подростков должно проводиться с анализом семейных особенностей (в том числе наследственно или биологически обусловленных, а также связанных с социально-психологическими факторами). В работе Л. П. Якуповой и Е. Е. Балакиревой обнаружено соответствие особых изменений паттернов ЭЭГ у девочек, страдающих нервной анорексией, и их матерей.

Исследование нервной анорексии у детей и подростков с булимией и вомитоманией, проведенное Е. Е. Балакиревой, уточнило феноменологию и клиническую типологию синдрома в данной возрастной категории больных. Были выявлены варианты сопутствующих нарушений. Разработаны дифференцированные подходы к лечению и диагностике этих заболеваний. Выделены три типа их течения:

  • • синдром НА с доминированием монотематической дисморфо- фобии сверхценного (полнота) и обсессивно-фобического характера и сопутствующими депрессивными расстройствами;
  • • синдром НА с доминированием булимии; характерны дисморфо- фобические идеи сверхценного и обсессивно-фобического характера (бредовый характер идеи полноты), атипичная длительная депрессия с короткими гипоманиями, в депрессивной триаде — ведущее место занимает дистимический компонент (без суточного ритма);
  • • синдром НА с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями, при котором отмечается бредовая дисморфофобия, идеи отношения, стертые аффективные расстройства (депрессии и психопатоподобная мания с эйфорией) (Балакирева, 2004).

Клинико-катамнестические наблюдения выявляют различные видоизменения протекания синдрома нервной анорексии, смену аноректических и булимических проявлений, возникновение других «замещающих» форм зависимости (например, алкоголизация в булимической стадии), «сквозной синдром» нервной анорексии у пробандов, матерей и сибсов, наблюдаемые в семьях больных нервной анорексией.

Известно, что нервная анорексия своим высоким «рейтингом» среди психосоматических и психических расстройств во многом обязана влиянию социальных факторов — определенного стандарта внешности (90x60x90), телесного облика и стиля жизни, навязываемых рекламой и средствами массовой информации. Психологические исследования, проведенные на нормативной выборке девушек с разной степенью приятия своего телесного облика, показали, что девушки, неудовлетворенные своим телом, в просмотре телевизионных программ тяготеют к «телесно-ориентированным» передачам (Е. Е. Балакирева и др.).

Приведем пример заболевания нервной анорексией. Рассмотрим историю болезни Ольги В., 14,5 лет, ученицы IX класса, описанную Е. Е. Балакиревой. Девушка живет в Туле. Родилась в полной семье. Мать (46 лет) и старшая сестра (23 года) имели тенденции к нервной анорексии или даже эпизоды такого поведения. В семейном анамнезе обнаружены указания на аффективную патологию. Отец Ольги умер (диагноз: «боковой амиотрофический склероз»), когда девочке было 13 лет. Обследуемая родилась в срок от второй нормально протекавшей беременности (масса 4 000 г, рост — 54 см). При родах произошло обвитие пуповиной тела девочки. Закричала сразу. К груди приложена на третьи сутки. Выписана из роддома на пятый день. Ребенок реагировал на дискомфорт (мокрые пеленки, голод), проявляла на первом году жизни беспокойство, капризы, требовательность. Прогулок девочка не любила: когда мать выносила ее из дома, начинала плакать и пронзительно кричать. В младенчестве ночью спала только на руках у матери, часто пробуждалась.

В 5 мес. перенесла двусторонний отит, лечилась в больнице в течение трех недель. В больнице девочка не спала, отказывалась от кормлений, постоянно плакала.

Психомоторное развитие: ходить начала к 1 году, ползала только назад, речевое развитие с опережением — простая фразовая речь с 1 года. Ольге легче было общаться со взрослыми. Были трудности установления эмоциональных контактов. Девочка играла всегда одна в закрытой комнате. Читать книги не любила. В детском саду воспитывалась с 2 лет 4 мес.

К детскому саду привыкала тяжело, там ни с кем не общалась, не разрешала никому подходить к себе, целый день стояла у двери, плакала и звала родителей. После перехода в новый детский сад адаптация прошла легче, девочке удалось наладить отношения с воспитателем. О ней отзывались как о послушной, но не активной девочке.

До 3 лет была полной, в 3,5 года похудела. С 4 лет пациентка дружила со многими детьми. Была ведома в коллективе, но дети ее очень любили, она помогала им, конфликтов избегала.

В школу пошла в 7 лет (английская спецшкола). С первых дней познакомилась с девочкой, которая была лидером в общении, но отличалась непослушным поведением. Ольга стала подражать подруге. Кроме школы девочка посещала различные секции (играла в волейбол, занималась танцами, научилась играть на гитаре).

С 1 класса была отличницей. Увлекалась сказками, представляла себя в романтическом мире. Была недостаточно живой, открытой, была ведома подругой. Первые три класса подруга везде брала ее с собой. Всегда прислушивалась к мнению окружающих.

С 10 лет начала ходить в серьезные туристические походы вместе со старшей сестрой и знакомыми. В походах была вынослива, выполняла требования наравне со взрослыми. Преобладающим был оптимистический, жизнерадостный фон настроения. С 10 лет готовила пищу самостоятельно. Легко прощала обиды, быстро их забывала.

Когда Ольге было 10,5 лет, у нее серьезно заболел, а потом умер отец. У девочки изменился характер, нарушился сон. Отмечались частые смены настроения. Девочка заболела пиелонефритом. Часто жаловалась, что ей «хуже всех», высказывала мысли, что она «никому не нужна», ее «никто не любит». Требовала, чтобы ее хвалили, постоянно отмечали ее достоинства. Мать Ольги тяжело перенесла смерть мужа (на протяжении 2 лет у нее наблюдалась реактивная депрессия), что послужило причиной отдаления ее от детей.

В 14 лет Ольга отдыхала в лагере, где начала соблюдать диету (возможно, поводом были замечания со стороны детей в адрес ее внешности). Это она делала тайком. Мама стала замечать, что девочка отказывается от гостинцев, питается крайне избирательно. Когда Ольга вернулась из лагеря, ее масса была 39 кг. Мама стала следить за ее питанием, но девочка старалась под любым предлогом отказаться от пищи. Абсолютно было исключено из рациона масло, сало, сахар, бананы. В это время Ольга стала уделять большое внимание приготовлению пищи, постоянно варила каши, которые ела по 1 ч. л. в течение вечера. Стала кутаться в теплые вещи, спала одетой. Старалась спрятаться от матери, чтобы она не заметила снижения веса дочери. Сделалась мрачной, недовольной. У нее появилась скупость, жадность, экономия к деньгам. Пациентка тщательно рассчитывала пищевой рацион. В сентябре того же года Ольга перенесла артрит, из-за болезни была вынуждена отказаться от занятий в волейбольной секции. Уехала ее преподаватель игры на гитаре. Девочка лишилась «важного общения», «осталась не у дел». В октябре у старшей сестры родился ребенок. Ревностно, болезненно восприняла известие о рождении племянника, расстраивалась, что сестра не уделяет ей прежнего внимания. Состояние ухудшалось, и в апреле девочка поступила в детскую клинику НЦПЗ РАМН.

Психический статус (при поступлении в клинику и в динамике). В больничное отделение Ольга вошла спокойно, адаптировалась быстро, в детском коллективе держится скованно. В беседу с врачом вступает охотно, на вопросы, касающиеся бытовых тем, отвечает по существу, на вопросы, касающиеся болезненных переживаний, озлобляется, проявляет негативизм, пытается уйти. Ее мимика обеднена. Одета неопрятно, за внешним видом не следит. Чувствуется инфантилизм.

Своей внешностью недовольна, расстраивается из-за маленького роста и «некрасивого лица». Сообщает, что с начала осени минувшего года ограничила прием еды, так как испытывала неприятные ощущения в желудке.

Жаловалась на ощущение скуки, тоски. В отделении настроение снижено, без суточных колебаний, подавлена, плаксива. Временами демонстративна, конфликтна. Требовала к себе повышенного внимания как со стороны медперсонала, так и детей. Склонна к лживости, оговорам. Настроение менялось ситуационно. С детьми эгоцентрична, амбициозна, стремится к лидерству. Старается привлечь внимание мальчиков, на замечания некритична.

В пищевом поведении сохранялись ограничения в еде, пыталась вызывать рвоту. Питалась только под присмотром персонала. Пребыванием в больнице крайне тяготилась, настаивала на выписке, шантажировала мать. С персоналом и врачами дистанции не соблюдала. Во время домашних отпусков состояние было неустойчивым, была расстроена прибавкой в весе, у пациентки усиливалась дисморфофобическая симптоматика с элементами тревоги и аффективных нарушений.

На фоне терапии состояние улучшилось, настроение стало более ровным, хотя сохранялась тревога. Питалась достаточно, но белого хлеба и жирного в пищу не употребляла. Возобновила занятия в классе, но испытывала затруднения в учебе, особенно при изучении нового материала.

В отношениях с окружающими была обидчива, злопамятна.

Соматический статус (по консультациям специалистов). Гипотрофия II степени при массе тела 28,5 кг, проявления гиповитаминоза, ферментной недостаточности, обменные нарушения. Дискинезия кишечника, задержка полового развития. Масса тела при выписке 42 кг. Нейрогенная анорексия, менструации прекратились.

Неврологический статус (по консультации невропатолога). Рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС (центральной нервной системы). Признаки ВСД (вегетососудистой дистонии) пубертатного периода.

Психологическое обследование. На первый план выступает сложная картина особенностей психической деятельности девочки с высоким, близким диссоциированному, познавательным развитием, недостаточной эмоциональностью, выраженными личностными особенностями при сохранности высоких темповых характеристик деятельности и отсутствии утомления.

Диагноз (поставленный руководителем клиники И. А. Козловой): Шизотопическое расстройство личности F 21.8. Синдром нервной анорексии F 50.1.

Представленный случай демонстрирует серьезность патологических изменений, сопровождающих нервную анорексию у подростков.

А. В. Занозиным проводилось специальное исследование клиникоэпидемиологических и психопрофилактических аспектов нервной анорексии. С помощью сплошного клинико-эпидемиологического обследования выявлена частота встречаемости нервной анорексии и случаев группы риска по данному синдрому. Изучена представительная выборка — 2062 испытуемых 12—17 лет, жительниц Нижнего Новгорода. Распространенность нервной анорексии составила 3,78% в выборке. В клинической картине у девушек преобладают начальные проявления заболевания с меньшей выраженностью булимических расстройств. В группе риска оказались 11,3% в выборке. Это были девушки со сходной симптоматикой, не достигающей болезненного уровня (нестойкость имеющихся нарушений, клиническая незавершенность проявлений). Влияние семейного микроклимата более выражено в группе больных, несколько меньше — в группе риска. По мнению А. В. Зано- зина, большинство больных нервной анорексией (при отсутствии выраженных вторичных проявлений соматоэндокринной патологии) могут лечиться психиатром амбулаторно, продолжая учебу. Такой вид оказания помощи улучшает возможность дальнейшей социальной адаптации. Профилактика данных расстройств заключается в раннем выявлении симптомов и соответствующей квалификацией их специалистами. Практические выводы из этой работы, касающиеся деятельности медиков: необходимы внедрение знаний о нервной анорексии в практику педиатров, детских эндокринологов, детских гастроэнтерологов, гинекологов, неврологов, тесное сотрудничество перечисленных специалистов с психиатрами. Все больные с низким весом и типичными сома- тоэндокринными нарушениями должны направляться на специальное комплексное исследование по выявлению ранних симптомов нервной анорексии (А. В. Занозин).

Имеется много работ по изучению нарушения пищевого поведения. Неудовлетворенность своим телом рассматривается среди наиболее часто упоминаемых причин возникновения нарушений пищевого поведения (нервной анорексии и нервной булимии). От 40 % до 60 % девочек начальной школы беспокоятся о своем весе, озабоченность регуляцией веса и удовлетворенностью своим телом начинается в возрасте от 6 до 12 лет (Cash Т., Smolak L., 2011). Внимание этим нарушениям как проявлениям возрастного расстройства уделяется в работах многих авторов, в том числе А. Н. Брюхина и его коллег, Т. А. Мешковой, Н. О. Николаевой.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >