АНАЛИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ ВРАЧЕЙ — ПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ И ИХ ПАЦИЕНТОВ

Медико-правовой аспект оказания медицинской помощи в практике пластической хирургии

За прошедшие десятилетия в нашей стране произошли колоссальные изменения правового, экономического и социального уровней развития общества. На этом фоне отмечаются новые взаимоотношения двух различных отраслей — здравоохранения и права. Взаимодействия данных отраслей основаны на целом ряде кодексов и федеральных законов и образуют собой определенную систему, в рамках которой осуществляют свои действия все участники медицинского правового процесса, среди которых присутствуют пациенты и их близкие, медицинский персонал, медицинская администрация, представители правоохранительных органов (следователи прокуратуры) и суда, адвокатура и судебные медики (Я. Дргонец, П. Холландер, 1991; В. В. Андреева и др., 1994; С. В. Ерофеев, 2001; А. Д. Рамишвили, 2000, 2001; А. В. Тихомиров, 2008; Е. X. Баринов, О. В. Родин, А. В. Тихомиров, 2010; S. R. Hahn [et al.], 1988; A. Staines, 2001; A. W Wu, 2001).

Несмотря на большое количество участников процесса и происходящие изменения в Российском законодательстве — правовое регулирование отношений до настоящего времени на законодательном уровне остается не полностью раскрытым. За период существования Российской Федерации был принят ряд основополагающих законов, которые в различной степени регламентируют медицинскую деятельность. К таким документам относятся: Закон Российской Федерации «О защите прав потребителя» (1992), «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), Гражданский кодекс Российской Федерации (1994), Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2010), а также ряд других кодексов.

В июле 1993 г. в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами РФ были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которые регламентируют основные принципы охраны здоровья граждан.

В разделе 3. «Организация охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрены три системы здравоохранения:

  • 1) государственная;
  • 2) муниципальная;
  • 3) частная.

Согласно ст. 15 деятельность данных систем осуществляется только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

Впервые в «Основах законодательства» приведены права граждан Российской Федерации на охрану здоровья и права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении.

В «Основах законодательства», излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи, которые, в том числе предусматривают несколько видов медицинской экспертизы (ст. 49—53):

  • 1) экспертизу временной нетрудоспособности;
  • 2) медико-социальную экспертизу;
  • 3) военно-врачебную экспертизу;
  • 4) судебно-медицинскую экспертизу;
  • 5) судебно-психиатрическую экспертизу;
  • 6) независимую экспертизу.

Особый раздел «Основ законодательства» посвящен ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. При этом возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые потребителями к качеству предоставляемых услуг. Эта тенденция распространяется и на область оказания медицинских услуг (G. Lindstedt, 2000; D. Mulholland, 2002). Развитие системы медицинского страхования способствовали становлению социального контроля качества оказания медицинских услуг (R. В. Saltman, О. Ferroussier- Davis, 2000).

Обратившись за помощью в медицинское учреждение, пациент надеется получить квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме и на современном уровне. Однако надежда не всегда оправдываются, и это может привести к конфликту между больным и врачом, который в последующем разрешается в судебных инстанциях.

Медицинская помощь, изначально возникнув как поручение пациента врачу, с течением времени приобрела правовое положение услуги. Услуга, согласно ч. 1 ст. 779 ГК РФ, заключается в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности.

В соответствии с Гражданским кодексом (ГК) РФ, услуга — совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц. С данных позиций, медицинская услуга — это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).

Медицинская услуга представляет собой специальную профессиональную услугу в рамках обоснованного риска по договорным обязательствам, вне которых возникновение физического, материального и морального ущерба не является правомерным. Результатом медицинской услуги является такое состояние здоровья, которое обусловлено надлежащим ее исполнением.

Медицинская услуга — это услуга, позволяющая достичь наилучшего баланса между пользой и риском для здоровья и благополучия пациента. Она ориентирована на особое благо — здоровье, и всегда неразрывно связана с личностью. Кроме того, медицинская услуга должна использовать минимальный необходимый набор достижений современной медицинской науки и практики; быть оказана в приемлемых для пациента условиях; не противоречить интересам других людей и общества в целом (А. П. Громов, 1982).

Исходя из правового существа услуги, то именно фактически выполненные действия должны являться предметом выяснения, надлежащим ли образом оказана медицинская услуга. Для этих целей необходимы мнения соответствующих специалистов, не находящихся в служебной или иной зависимости от органов, организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах такой экспертизы; выведение оценок профессиональных действий в конкретной спорной ситуации и построение заключения как подтверждение или опровержение их правильности с точки зрения оснований вменения ответственности. Результат медицинской услуги следует оценивать как совокупность произведенных профессиональных действий и фактически наступивших последствий (А. В. Тихомиров, 1996, 2008).

Применительно к медицинским услугам следует указать их универсально возмездный характер. Подзаконные нормативные акты выделяют платные медицинские услуги (Я. Драгонец, П. Холландер, 1991; А. В. Тихомиров, 2008), предполагая порядок непосредственной их оплаты. В остальных случаях медицинские услуги являются бесплатными для населения, но возмездными для медицинских организаций, их оказывающих. Плательщиками за пациентов в этих случаях выступают как бюджет (система здравоохранения), так и внебюджетные фонды (система обязательного или добровольного медицинского страхования).

Несмотря на потенциальный риск, медицинская услуга должна быть безопасной.

Очевидно, что безопасность медицинской услуги, является свойством, определяющим ее качество. Качественная медицинская услуга — это услуга, позволяющая достичь наилучшего баланса между пользой и риском для здоровья и благополучия пациента. Согласно ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных (производственных, технологических), или иных (остальных) недостатков услуги, а так же вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению исполнителем независимо от его вины и от того, состоял ли потерпевший потребитель с ним в договорных отношениях или нет.

Причинение вреда здоровью в обстоятельствах обоснованного риска может быть признано не только уголовно не противоправным, но и правомерным, если, согласно ч. 2 п. 3 ст. 1064 ГК РФ, обусловившие его действия, не противоречат воле индивидуальной (гражданина) или государственной (основам правопорядка и нравственности), если вероятность его наступления была объективно неустранима.

Проблемой является установление того, на что рассчитывает пациент, что должен был осуществить врач, как он поступил, чего достиг по сравнению с тем, что должен был достигнуть, как это отразилось на пациенте, ущемлены ли его права и законные интересы действиями медицинского работника и в чем это выразилось (Г. А. Пашинян и др., 2001, 2002; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010).

Ежегодное увеличение в нашей стране количества жалоб и претензий пациентов связано с внедрением рыночных отношений в медицинскую практику, с развитием правовой грамотности населения, а также появлением новых законодательных документов, которые регламентируют право и порядок возмещения вреда, причиненного при оказании медицинской помощи (услуги) (М. Н. Малеина, 1995; Е. X. Баринов, М. Н. Нагорнов, 2001; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010).

До введения в стране страховой медицины любая медико-социальная помощь с правовых позиций оценивалась как оказание помощи. Поэтому юридическая ответственность за причинение вреда (здоровью) при оказании медицинской помощи наступала лишь в исключительных случаях за виновное причинение вреда (вследствие недобросовестного выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей), причем, как правило, носила уголовный характер (М. И. Круть, С. Ю. Сашко, 2002; И. Э. Лобан и соавт., 2002; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010).

В настоящее время Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

При правовом регулировании к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде и положения о бытовом подряде (ст. 783 ГК РФ). К таким положениям относятся:

  • 1) качество услуги и гарантии качества услуги;
  • 2) предоставление заказчику информации о предлагаемой услуге;
  • 3) предупреждение заказчика об условиях использования выполненной услуги;
  • 4) ответственность исполнителя за ненадлежащее качество услуги и др.

Качество оказанной услуги должно соответствовать условиям договора, а также требованиям, обычно предъявляемым к услугам соответствующего рода (ст. 721 ГК РФ). Результат оказанной услуги должен быть пригодным для использования в течение срока, установленного договором, а также в течение срока обычного использования результата услуги такого рода.

Исполнитель обязан до заключения договора предоставить заказчику необходимую и достоверную информацию о предлагаемой услуге. Заказчик вправе требовать возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности информации был заключен договор на выполнение услуги, не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик (ст. 732 ГК РФ).

При сдаче работы заказчику исполнитель обязан сообщить ему о требованиях, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата услуги, а также о возможных для самого заказчика и других лиц последствиях несоблюдения соответствующих требований (ст. 736 ГК РФ).

В нашем случае исполнителем является медицинское учреждение, которое обязано довести до сведения пациента:

  • • свое фирменное наименование, местонахождение (юридический адрес) и режим работы (ст. 9 ЗоЗПП);
  • • информацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдавшем эту лицензию (ст. 9 ЗоЗПП);
  • • необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора (ст. 732 ГК РФ, ст. 10 ЗоЗПП).

Информация об услугах в обязательном порядке должна содержать:

  • 1. обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;
  • 2. сведения об основных потребительских свойствах услуг, в том числе о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и о возможных неблагоприятных последствиях (о вероятности отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможных осложнений и т. д.);
  • 3. цену и условия приобретения услуг;
  • 4. гарантийный срок, если он установлен;
  • 5. правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (правила поведения пациента и т. д.).

При непредоставлении данной информации (или предоставлении ненадлежащей информации) ЛПУ может грозить ряд негативных последствий:

  • 1. при приобретении услуги, не обладающей необходимыми потребителю свойствами, вследствие предоставления ЛПУ ненадлежащей (недостоверной или недостаточно полной) информации об услуге потребитель вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков;
  • 2. при причинении вреда здоровью из-за предоставления ЛПУ ненадлежащей информации об услуге потребитель вправе, кроме возмещения убытков требовать еще и возмещения вреда.

При возникновении между пациентом и ЛПУ спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза.

В частности, одной из экспертиз может являться и судебно-медицинская экспертиза (СМЭ). По делам о повреждении здоровья и причинении смерти важным доказательством является заключение судебно- медицинской экспертизы о причинах и характере повреждения потерпевшего. Это объясняется сложностью установления причинной связи по делам такого рода. Вопросы, решаемые при СМЭ, будут рассмотрены нами далее. Но забегая вперед, следует сказать, что, несмотря на обширный ряд вопросов, ставящихся перед судебно-медицинскими экспертами, основной задачей является установление объема и выявление дефектов медицинской помощи (услуги), а так же оценка вреда здоровью.

Вред здоровью — это нарушение анатомической целости и (или) физиологической функции органов или тканей под воздействием повреждающего фактора (факторов) внешней среды, проявляющихся в повреждении либо в заболевании или болезненном состоянии.

Как правило, экспертное заключение по установлению причинной связи носит категоричный характер. Однако в отдельных случаях при всем опыте и знаниях медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи. Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств в их совокупности, руководствуясь законом и правосознанием. Поэтому одного доказательства, в том числе заключения судебно-медицинской экспертизы, не всегда достаточно для решения вопроса об ответственности. Это положение тем более важно, когда вывод о наличии или отсутствии причинной связи имеет вероятный характер.

Отдельным разделом Гражданского кодекса РФ приводятся положения об ответственности за причинение вреда. Вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Следует отметить, что вред, причиненный жизни и здоровью вследствие недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, выполнившим услугу (исполнителем), независимо от их вины и того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (ст. 1095).

Гражданским кодексом РФ предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. Моральный вред (физические и нравственные страдания), причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные и неимущественные права гражданина, подлежит компенсации. При этом компенсация морального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099).

Компенсация за причинение морального ущерба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например, на облегчение боли (из-за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры), вследствие проявления неуважения или негуманного отношения и др.

При определении размера компенсации в случаях причинения морального (неимущественного) вреда целесообразно руководствоваться степенью тяжести вреда, причиненного здоровью (ст. 111, 112 и 115 УК РФ).

Обязательными условиями наступления гражданско-правовой ответственности ЛПУ за причинение вреда пациенту (наряду, с самим фактом причинения вреда) является совокупность нескольких компонентов:

  • • противоправность действия (бездействия) ЛПУ (его персонала);
  • • причинная связь между противоправным деянием ЛПУ (его персонала) и возникшим вредом;
  • • вина ЛПУ.

Формы противоправного деяния ЛПУ (его персонала) могут быть представлены: 1) ненадлежащим исполнением обязанностей — исполнением обязанностей с отступлением от условий, определенных законом или соглашением сторон (действие) или 2) несовершением действий, которые работники ЛПУ обязаны были совершить (бездействие).

Другим обязательным условием наступления ответственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Иногда причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно установить. Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо определенного лица, а целого ряда фактов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию.

Если определенное следствие вызвано взаимодействием многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие обстоятельства являлись причинами вредоносного результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств; иначе говоря, какое из нескольких действий (бездействий) следует признать случайной или необходимой причиной.

Что касается третьего условия наступления ответственности, то под виной понимают психически-волевое отношение правонарушителя к совершаемому деянию или его последствиям. Вина проявляется в двух формах — умысел и неосторожность. Однако для применения гражданско-правовой ответственности безразлично, действовал причинитель умышленно или по неосторожности.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, но если установить конкретных виновников не удалось, то право регресса реализовать невозможно.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Вместе с тем, в отличие от уголовного законодательства, Гражданский кодекс РФ предусматривает возможность возмещения ущерба за причинение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (ст. 1064), а также за причинение вреда в состоянии крайней необходимости и др. (ст. 1067).

Таким образом, гражданская ответственность в виде возмещения убытков (реальный ущерб и упущенная выгода), взыскания неустойки, компенсации морального ущерба за причинение вреда (здоровью) при оказании медицинской помощи может быть назначена как за виновное, так и невиновное причинение вреда.

Отдельным вопросом проблемы гражданско-правовой ответственности лечебных учреждений за нарушение прав пациента является оценка нарушений договорных обязательств.

Сторонами договора оказания медицинских услуг являются исполнитель (конкретное ЛПУ) и заказчик (как правило, страховая медицинская организация (СМО)). Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не тождественны.

СМО выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги (ЛПУ) и ее потребителем (гражданин) и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя. В гражданском праве такой договор характеризуется как «Договор в пользу третьего лица» (ст. 430 ГК РФ).

Договорная форма отношений предполагает наличие у сторон обоюдных прав и обязанностей. При этом определенные права возникают не только у непосредственных участников договора, но и у третьих лиц — пациентов, чьи интересы данный договор защищает.

Качество выполненной работы при оказании договорных услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора — требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи (ст. 721 ГК РФ и ст. 4 ЗоЗПП). Условие договора об освобождении ЛПУ от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >