Аномальные формы крупозного воспаления легкого

Абортивная пневмония отличается от типической только более коротким течением, лихорадочный период тянется дня три или даже один день, а сообразно этому и местные симптомы исчезают скоро. В случае начальной рвоты болезнь может быть принята за приступ гастрической лихорадки, но подобной ошибки легко избегнуть, если обратить внимание на частое дыхание, кашель и результаты физикаль- ного исследования груди.

Несравненно больше затруднений для диагностики представляют случаи центральной пневмонии (pneum. centralis), характеризующиеся поздним появлением физикальных симптомов уплотнения легких. Болезнь начинается, как обыкновенная крупозная пневмония, т. е. с сильного жара, кашля и учащенного дыхания; но проходит 3—5 дней, пока выяснится истинная натура и место болезни. Предполагается, что воспалительный фокус появляется первоначально в центре какой- нибудь доли легкого и потому остается скрытым до тех пор, пока уплотнение, увеличиваясь мало-помалу во все стороны, не достигнет поверхности легкого. Замечательно, что в громадном большинстве случаев центральные пневмонии локализируются в верхних долях и что большинство верхушечных пневмоний относится к числу скрытых.

Симптомы, на основании которых можно с уверенностью предполагать скрытую пневмонию, состоят в следующем: во-первых, одышка, характеризующаяся частым дыханием (отношение к пульсу, как 1 : 2) с раздуванием ноздрей и с ударением на выдыхании, нередко сопровождающемся оханьем; во-вторых, короткий сухой болезненный кашель; в-третьих, очень сальная, постоянного типа лихорадка; в-четвертых, боль в одной стороне груди или — у детей до 5 лет — боль живота. Если дети сами не жалуются на боль (например, грудные), то можно узнать ее посредством постукивания: ребенок начинает плакать всякий раз, как только производится перкуссия в известном месте, например, под той или другой ключицей. При помощи этого признака нередко удается определить место воспаления суток за двое до появления притупления или бронхиального дыхания.

Еще больше диагностических затруднений встречается при так называемых мозговых пневмониях (pneum. cerebralis), при которых, как точно нарочно, собрано все, чтобы ввести врача в заблуждение: во-первых, с самого начала болезни вместе с наступлением жара появляются мозговые симптомы, симулирующие менингит (отсюда и название); во-вторых, дело идет обыкновенно о верхушечных пневмониях, протекающих скрытно; в-третьих, повторные судороги и спячка маскируют проявление одышки и кашля. Barthez и Rilliet различают две формы церебральной пневмонии — конвульсивную и менингеальную.

Конвульсивная форма мозговой пневмонии встречается почти только у маленьких детей, лет до двух, и, главным образом, у грудных. Подобно всякой другой пневмонии, она начинается внезапно сильным жаром, нередко рвотой, а вслед за тем появляются эклампсические судороги с последовательным сопорозным состоянием; если эклампсия не повторяется больше, то спячка скоро проходит, и случай течет дальше, как обыкновенное воспаление легкого и, пожалуй, не заслуживает названия церебральной пневмонии; но, к сожалению, большей частью бывает так, что общие или местные судороги повторяются несколько дней подряд, так что ребенок не выходит из состояния сопора или близкого к тому, и под влиянием пассивной гиперемии мозга (от затрудненного кровообращения под влиянием судорог, лихорадки и поражения легкого) появляются и другие мозговые симптомы в виде сведенного затылка, расширенных и вяло реагирующих зрачков, неправильного дыхания и даже временного косоглазия и пареза лицевых мышц.

Для диагностики таких случаев важное значение имеет характер лихорадки, именно постоянство очень высоких температур; если мы имеем, например, утром и вечером температуру около 40°, то это обстоятельство сильно говорит против менингита, который протекает при более низких температурах. Далее, известно, что бурное начало (с сильного жара и судорог) свойственно только острому гнойному менингиту, который ни с того ни с сего не появляется, а для этого требуется какая-нибудь причина, например, гнойная течь из уха, ушиб головы, инсоляция; следовательно, отсутствие всякой заметной причины для острого менингита служит вторым критерием для исключения его; наконец, важна также и продолжительность болезни. Если при менингите дело дошло до повторных судорог, то это уже начало конца: больной впадает в глубокий сопор, из которого не выходит до смерти, не заставляющей себя долго ждать; острый менингит, характеризующийся ранним наступлением судорог, кончается смертью в 3—5 дней.

При пневмонии, напротив, глубоких изменений в мозгу нет, и потому, если только судороги делают антракт хотя на несколько часов, сознание больного начинает проясняться и он лучше реагирует на раздражение (см. также семиотику судорог). Замечательно, что с выяснением пневмонии мозговые симптомы обыкновенно ослабевают. Barthez и Sanne (Tr. cl. et prat, des mal. des enf, 1884, t. 1, p. 744) не придают диагностического значения учащенному дыханию, которое встречается и в некоторых случаях острого менингита у очень маленьких детей; гораздо важнее для правильной оценки случая частый кашель и экспираторный характер дыхания (выдыхание кончается оханьем), каковые симптомы говорят решительно за пневмонию и против менингита. С другой стороны, развитие параличей и сведений после судорог указывает, по их мнению, на воспаление мозговых оболочек.

Если мозговые симптомы появляются не с самого начала пневмонии, а присоединяются к ней в дальнейшем течении, и если в периоде выяснения уплотнения мозговые симптомы не только не ослабевают, а даже усиливаются, то можно думать об осложнении пневмонии менингитом, что встречается иногда и у детей, хотя крайне редко.

При менингеальной форме, свойственной детям более взрослым (2Vi—6 лет), судорог не бывает, а после начальной рвоты и жара наступают явления, более напоминающие тиф, нежели менингит: больной сонлив или апатичен, язык его сух, покрыт бурыми корками, моча и кал часто испражняются непроизвольно; по ночам, а иногда и днем бывает бред. Иногда присоединяются и симптомы менингита в виде общей гиперестезии сведенного затылка, запора при несколько ввалившемся животе, но не бывает ни замедленного пульса, ни глубоких вздохов, ни характерной для менингита смены окраски лица (внезапная краснота щек, сменяющаяся бледностью)[1]. Отсутствие вышепри веденных симптомов, а также сильный жар и быстрое начало совершенно исключают туберкулезный менингит; что касается до тифа, то ему тоже не свойственно столь раннее появление сонливости и других так называемых тифозных симптомов, а также болезненного кашля и одышки с раздуванием ноздрей.

Важное значение для дифференциальной диагностики подобных пневмоний от тифа имеет начальный озноб у детей старшего возраста или приступ судорог, у маленьких. И то, и другое почти наверное исключает тифы. Понятно, что продолжительное сомнение может иметь место лишь при центральных пневмониях.

Бродячая пневмония, pn. migrans, характеризуется тем, что воспаление не остается на месте своего первоначального появления, а распространяется, подобно роже, все дальше и дальше и, таким образом, обходит иногда целое легкое, вследствие чего процесс может значительно затянуться.

При физикальном исследовании груди нетрудно заметить, что в прежде пораженных местах воспаление разрешается, а на соседних вспыхивает снова. Лихорадка может делать при этом значительные скачки и кверху, и книзу, обозначая этим начало образования нового фокуса и окончание его (саккадированные пневмонии).

Впрочем, повышения температуры нередко бывают так кратковременны, что не могут соответствовать образованию фокуса. По мнению Cadet de Gassicourt, в таких случаях дело идет только об отдельных, непродолжительных легочных приливах, выражающихся то скоропроходящим притуплением и крепитацией, а то так и никакими объективными признаками. По наблюдениям Barthez и Баппё (Tr. clin. et prat, de mal. des enf. t. I, p. 732), такие приливы никогда не затягивают болезни дольше как до 12-го дня, но это несправедливо, как видно, например, из кривых на стр. 249.

Так как подобные пневмонии чаще встречаются при гриппе, то кривые температур мы приведем, когда будем говорить о гриппозных воспалениях легкого.

  • [1] В этом отношении совершенно исключительным можно считать случай Bergenп а, приведенный у Cadet (Tr. clin. d. mal. des enf. t. 1, 1880, p. 100). У ребенка 2Уг летболезнь началась рвотой, продолжавшейся трое суток, жаром и сонливостью; на 3-й деньсудороги, на 4-й — сведение затылка, бессознательное состояние, жевательные движения нижней челюсти, гиперестезия кожи, ввалившийся живот, пятна Tr. usseau, быстраясмена окраски лица, и, что особенно замечательно, температура была не выше 39°,пульс замедлен (92), так же как и дыхание (28). На 5-й день сознание яснее, появляетсякашель, и выясняется пневмонический фокус в нижней доле левого легкого. На 6-й деньвсе мозговые симптомы исчезли, и ребенок скоро выздоровел. До 5-го дня диагностикапневмонии не могла быть сделана, главным образом потому, что температура, пульси дыхание были совсем не обычными для мозговой пневмонии, а физикального исследования не было произведено.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >