Расчет стоимости территориальных программ государственных гарантий и Базовых программ ОМС

Стоимость территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) и Базовых программ ОМС рассчитывается по формуле[1]

где Gj — стоимость ТПГГ (базовой программы) j-ro субъекта РФ; Р — федеральный подушевой норматив финансовых затрат на ТПГГ (часть федерального подушевого норматива, финансируемого за счет средств ОМС); Kj — районный коэффициент; Nj — численность населения (численность застрахованного населения) j-ro субъекта РФ.

На основе федерального норматива территориальные фонды ОМС рассчитывают дифференцированные подушевые нормативы финансирования Базовой программы ОМС. Они предназначены для определения объема финансирования страховых медицинских организаций и расчета тарифов оплаты услуг медицинских организаций функционирующих в субъекте РФ.

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте РФ распределяется на следующие половозрастные группы:

до четырех лет — мужчины/женщины; от пяти до 17 лет — мужчины/женщины; от 18 до 59 лет — мужчины; от 18 до 54 лет — женщины; от 60 лет и старше — мужчины; от 55 лет и старше — женщины.

Рассмотрим порядок и метод расчета дифференцированных подушевых нормативов.

  • 1. На основании реестров счетов медицинских организаций за расчетный период определяют затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с учетом видов и условий оказания медицинской помощи в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории субъекта РФ по каждому муниципальному образованию (либо группе муниципальных образований) субъекта РФ.
  • 2. Определяют норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в субъекте РФ (без учета возраста и пола) по формуле:

где 3 — затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период; М — количество месяцев в расчетном периоде; Ч — численность застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

3. Определяют дифференцированные подушевые нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования (группы муниципальных образований) субъекта РФ (Pin) по формуле

где 3in — затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования (группы муниципальных образований) субъекта РФ за расчетный период; М — количество месяцев в расчетном периоде; 4in — численность застрахованных лиц субъекта РФ, попадающего в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования субъекта РФ.

4. Рассчитывают коэффициенты дифференциации КД1п для каждой половозрастной группы в разрезе муниципального образования по формуле

5. Определяют среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (С) по формуле

где П — поступившие в отчетном месяце в бюджет территориального фонда средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования (без учета остатка средств за предыдущие периоды); АН — размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса территориального фонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования; У — размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих функций территориального фонда, в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетной сметой территориального фонда; В — размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховых медицинских организаций; Ч — численность застрахованных лиц субъекта РФ.

6. Рассчитывают дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации в разрезе муниципальных образований (групп муниципальных образований) по формуле

где С — среднедушевой норматив финансирования страховой медицинской организации; Д1п — дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального образования субъекта РФ; КД1п — коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц п-ого муниципального образования субъекта РФ.

На практике реализуется несколько методов (схем) оплаты затрат медицинских организаций за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию:

  • 1) за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу);
  • 2) за пролеченного медицинской организацией больного;
  • 3) по подушевому нормативу финансирования.

Соответственно применяется разные методики расчета тарифов.

  • 1. При оплате за единицу объема медицинской помощи (1 койко- день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи). Все затраты медицинской организации делятся на две части:
    • а) затраты непосредственно связанные оказанием медицинской услуги. Они включают:
  • 1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской услуги. Они определяются исходя из расчетных показателей объемов медицинской помощи (медицинской услуги) суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени и нормы времени на оказание медицинской услуги;
  • 2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). В зависимости от вида оказываемой медицинской помощи они включают затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
  • 3) амортизация оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием;
  • б) затраты, относимые на медицинскую услугу. В их круг входят затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги. Они включают:
    • 1) затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
    • 2) хозяйственные расходы;
    • 3) затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
    • 4) амортизация зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
    • 2. При оплате за пролеченного больного тариф рассчитывается исходя из численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и включает затраты:
      • — на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости;
      • — на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости;
  • — стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения;
  • — перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости;
  • — перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.
  • 3. При оплате по подушевому нормативу финансирование медицинской организации осуществляется за услуги по базовой программе ОМС прикрепленным к медицинской организации застрахованным лицам.

Расчет тарифа финансирования медицинской организации осуществляется на основе:

  • — подушевых нормативов затрат на одно застрахованное лицо по Программе государственных гарантий гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
  • — доли в подушевом нормативе затрат ОМ;
  • — относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы застрахованных, разработанных территориальным фондом ОМС для муниципального образования, к которому принадлежит конкретная медицинская организация.

На их основе для конкретной медицинской организации рассчитывается коэффициент половозрастных затрат исходя из следующих показателей:

  • — численности каждой половозрастной группы в составе прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц;
  • — фактических данных медицинской организации об объемах и стоимости медицинской помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному.

Как правило, этот метод формирования тарифа применяется для финансирования услуг амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). При этом он может распространяться только на услуги конкретного АПУ, может охватывать несколько медицинских организаций, включенных в цепочку медицинских услуг, последовательно предоставляемых застрахованному лицу, прикрепленному к данному АПУ.

Метод и тарифы оплаты закрепляются в договоре между страховщиком (страховой медицинской организацией (СМО) или ТФОМС) и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации с учетом численности прикрепившихся застрахованных лиц, на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и тарифов, установленных на основе подушевого норматива финансирования.

При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах определенного ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации.

Международный опыт свидетельствует о том, что если система здравоохранения строится на основе института медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70 %, а реально в Российской Федерации — только 30 %).

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения.

Анализ формируемой системы организации и управления финансовой системой ОМС дает основание для следующих выводов.

Значительная часть элементов страховой системы в ней отсутствуют. Определяемое в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ст. 3, п. 3) понятие страхового риска и реализация его на практике расходятся. В Законе он определен как: «Страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи». Но, если в месте проживания нет учреждения первичной медицинской помощи или нужного врача, то оплата проезд застрахованного лица к месту, где он может получить нужную ему медицинскую помощь, не предусмотрена. Финансовые расходы на обеспечение доступности медицинской помощи не входят в федеральные нормативы.

Обоснование нормативов объема видов медицинской помощи при этом сводятся к компромиссу между целевыми нормами, принятыми в прогнозных документах, и уровнем их достижения на практике. Поэтому они практически не меняются в течение нескольких лет.

Потребность финансовых средств на Программу определяется исходя из финансовых ресурсов, предопределенных тарифом (обоснование которого зачастую не приводится) и возможностями территориальных бюджетов, а отнюдь не отражает потребность застрахованных лиц в медицинских услугах.

Согласно обследованию потребительских ожиданий населения Росстатом[2] 51,3 % респондентов отметили необходимость для них медицинских услуг, но 42,9 % не могли их получить из-за недостатка средств.

Дефицит финансовых ресурсов в большинстве региональных бюджетов и бюджетах территориальных фондов — это основное и трудно преодолимое препятствие для развития здравоохранения по любой модели: государственной или страховой.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ, также вступившей в силу с 1 января 2012 г., страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Минздравом России.

Согласно Федеральному закону от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» размер (тариф) страхового взноса на страхование неработающего населения установлен в размере 18 864,6 руб.

При этом тариф страхового взноса в субъекте РФ рассчитывается как произведение тарифа, установленного Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ, коэффициента дифференциации для каждого субъекта РФ (от 0,333 до 1) и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.

Нормативы финансовых затрат определяются исходя из расходов медицинских учреждений на оказание медицинской помощи с учетом прогноза индекса потребительских цен на соответствующий год, а также намечаемой индексации заработной платы работников бюджетной сферы.

Представляется целесообразным в вопросе финансирования ОМС перейти от существующей упрощенной универсальной системы ОМС к системе специализированных институтов, позволяющих страховать различные группы населения, как работающего, так и неработающего, возможно, отдельно детей, как это, например, имеет место в ФРГ.

Это позволит разделить финансовые потоки по оплате услуг ОМС для различных категорий населения и позволит правильно рассчитать тариф для каждой категории застрахованных лиц на основе актуарных расчетов.

  • [1] Методика расчета дана в приложение 4 к Докладу по реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г.
  • [2] Социальное положение и уровень жизни населения России / Росстат. М., 2012.С. 243.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >