Клиника язвенной болезни

Сложность анатомического субстрата язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывающая такие разнообразные клинические картины, требует для правильного распознавания этого заболевания прежде всего систематического и планомерного исследования больного. Больше, чем в других отделах желудочной патологии, именно здесь имеет огромное значение правильное и детальное изучение как истории развития болезни, так и субъективных ощущений больного. И при всех крупнейших достижениях техники в этой области, и особенно рентгеновского исследования, было бы все же большой ошибкой врача пренебрегать анамнезом и жалобами больного.

Изучение больного лучше всего начинать поэтому с анализа его прошлого и жалоб. Создав себе в этом отношении определенное мнение и поставив его в живую связь с социальными предпосылками в происхождении заболевания, в формировании данного организма («социальный анамнез»), можно перейти к объективным методам исследования. Только этот путь по моему опыту дает гарантию против многочисленных ошибок, когда чисто механически на основании отдельных лабораторных исследований, например желудочного содержимого, испражнений или даже рентгеновского, ставятся необоснованные диагнозы, и больной подвергается не только консервативному лечению, отрывающему его надолго от производства, но и рискованному оперативному вмешательству, часто безрезультатному. Я считаю нужным остановиться на необходимости производить строго систематическое и плановое исследование больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки потому, что мой ежедневный опыт учит, что бесчисленные ошибки в этом направлении, часть которых имеет свои причины в трудностях самого распознавания отдельных случаев язвы, все же часто происходят из-за недостаточно дисциплинированного исследования больного. Вместе с тем они представляют собою благодаря большой психической травме больного и отрыва его от производства настоящее социальное зло.

а) Субъективная картина язвенной болезни. Анамнез. Не придавая решающего значения генотипическому фактору в происхождении язвенной болезни, я все же считаю правильным в отдельном случае начинать изучение с наследственности и выяснить, как часто в семье больного наблюдались желудочные заболевания вообще и в частности язвы желудка.

Бауер и Ашнер (Bauer и Aschner), исследовав 400 человек со здоровым желудком, нашли, что только у 15,75 % этой группы можно было говорить о желудочных заболеваниях в их семьях, у другой же группы в 255 больных язвой желудка оказалось 53,33 % желудочных больных среди ближайших родственников, причем 17,25 % их страдало язвой желудка. Дело идет разумеется не о наследственной передаче язвы желудка, а только об известной неполноценности всего желудочно- кишечного тракта данного больного, легче заболевающего язвой при определенных социальных и индивидуальных предпосылках, чем другой, в семье которого желудочных больных нет. Не исключается разумеется и то, что, поскольку язвенная болезнь желудка часто возникает у людей определенной конституции, наследственность состоит не только в том или ином строении желудка, но в конституциональных особенностях эндокринной и вегетативной нервной системы, а может быть и в особенностях обмена веществ. Другими словами, не исключается влияние наследственности в том, что считают язвенным диатезом (Штраус). Во всяком случае у меня имеется большое число личных наблюдений частого появления язвы желудка в определенных семьях. Исследуя подробно 50 случаев язвенной болезни, Руман (Ruhmann) только в 6 % видел наследственность пептической язвы, но зато в 48 % этих случаев были отмечены вообще заболевания желудка в семьях этих больных. Губер (Guber), Гроте (Grote), Штраус (Straus), Олей (Oley) и многие другие высказываются в этом же смысле.

Надо оговориться однако, что эти данные наследственности должны учитываться с тем большей осторожностью, что распознавание язвы желудка, особенно в рабочей и крестьянской среде, только теперь становится на правильный путь и истинное значение наследственности в этом вопросе лучше всего может выяснить в будущем только правильно поставленная диспансеризация населения.

Язвенная болезнь желудка начинается обычно в относительно молодом возрасте; по данным немецких авторов (Вестфаль, Руман и др.) — в возрасте до 30 лет у 68 % больных. Именно цветущий возраст дает большинство больных язвой желудка, почему как раз язвенная болезнь, отрывая от производства людей этого возраста, и является социальным заболеванием большого значения.

Вторым и особенно важным моментом субъективного исследования больного является детальное изучение истории данного заболевания, его развития. В отдельных случаях болезнь протекает скрыто, без всяких симптомов и вдруг, как гром среди ясного неба, появляются грозные признаки прободной язвы или профузное желудочно-кишечное кровотечение. Однако обычно язвенная болезнь в течение длинного отрезка времени — много месяцев или даже лет — протекает с постепенным нарастанием симптомов.

Несмотря на то что в отдельных случаях серьезные и опасные осложнения язвы желудка наступают как бы вдруг, в огромном большинстве случаев тщательно собранный анамнез дает указания на длительность заболевания. По Матиссону (Matisson) только в 23 % всех случаев отмечается продолжительность болезни меньше полугода, больше половины больных определяют длительность своей болезни в три года.

Начинаясь нетипичными болями и диспептическими явлениями, она с течением времени дает более характерные для язвы боли и, что особенно существенно, боли эти возникают периодически, то давая значительные обострения, то вовсе исчезая на более или менее продолжительное время. Иногда периоды боли при язвах появляются в определенное время года, например весной и осенью. Эта периодичность и постепенное нарастание болей и других симптомов желудочного заболевания (рвота) в течение ряда лет выделяют язвы желудка и двенадцатиперстной кишки от других заболеваний брюшных органов, а потому они особенно важны для распознавания. С течением времени характер болей изменяется, присоединяются новые симптомы или изменяется характер прежних ощущений; например рвота, бывшая через час после еды, появляется натощак, становится обильной, содержит остатки давно съеденной пищи; или боли исчезают, но появляется периодическая рвота, или боли меняют свою локализацию, отдавая в спину, или больной начинает без всякой причины быстро худеть. Внимательное изучение развития всех этих симптомов нередко дает возможность не только говорить о язве желудка, но иногда распознать ее локализацию, прободение в другие органы и другие осложнения, словом понять всю динамику болезни. Вот почему именно для распознавания язвенной болезни желудка, ее формы и осложнений особенно важно и необходимо не ограничиваться одной столько регистрацией симптома и формальным учетом отдельных жалоб, но требуется систематическое изучение ощущений больного на данном отрезке болезни или, другими словами, необходимо изучить внутреннюю картину болезни.

Жалобы. После выяснения наследственности и истории развития заболевания следует систематическое изучение характера жалоб больного, его ощущений в настоящее время. Необходимо подробно остановиться на болях, рвоте, кровотечениях и закончить субъективное исследование расспросом о других диспептических явлениях и симптомах со стороны остальных систем и общего состояния больного.

Боли представляют собой ведущий субъективный симптом болезни при язвах. Мы уже видели, что они непостоянны на протяжении длинного отрезка времени, но они так же непостоянны и в течение суток и это-то именно и делает их характерными для язвы. Боли находятся в зависимости от приема пищи, но зависимость эта не всегда одинакова и темпы болей имеют известное значение для определения локализации язвы.

В этом отношении различают три типа болей: ранние, наступающие вскоре после еды, через 1—2 часа; поздние, появляющиеся через

I1/2—3 часа после еды, и наконец так называемые «голодные» боли, бывающие на тощий желудок, т. е. через 6—8—10 часов после еды или утром до первого завтрака.

Ранние боли характерны для язвы малой кривизны, а если они наступают почти тотчас после еды, — для язв, расположенных при входе в желудок, вблизи кардии; эти ранние боли дают также иногда основание говорить о пептических язвах тонкой кишки, появляющихся после гастроэнтеростомии.

Поздние боли, наступающие через 11/2—3 часа после еды, характерны для язв, располагающихся в пилорической части желудка и в верхней части двенадцатиперстной кишки. В свое время французский клиницист Супо (Soupault) эти поздние и иногда «голодные» боли, появляющиеся периодически и сопровождающиеся гиперсекрецией желудка, отнес к пилорическому синдрому — «syndrome pylorique». Опыт учит, что эти боли чаще всего встречаются именно при язвенных процессах в этом отделе желудка, но в целом ряде случаев дело идет не только о резко выраженных язвах, а о тех изменениях пилорической части желудка, которые описаны Конечным, Фабером, Бушю и Раво (Bouchut et Ravolt) и др. под именем пилоритов и дуоденитов и часто представляют собою не столько настоящую круглую язву, сколько язвенный гастрит и дуоденит. По моим наблюдениям такие клинические картины, где характерные для язвы боли на самом деле представляют собой не что иное, как пилорические и дуоденальные воспалительные процессы, особенно часты, и я выделяю эти формы под названием gastritis dolorosa — болевой гастрит, полагая, что обычный диффузный гастрит как правило дает не столько боли, сколько давление и распирание в подложечной области.

«Голодные» боли (hunger pain — английских авторов) появляются натощак или перед обедом, если больной долго не ел; они отличаются не только тем, что бывают не после приема пищи, как ранние и поздние боли, а наоборот — тем, что прием пищи облегчает эти боли. Достаточно выпить несколько глотков молока, съесть яйцо, кусочек хлеба или хлеба с маслом — и боли исчезают. Эти больные нередко едят по ночам, чтобы облегчить свои боли. «Голодные» боли чаще всего встречаются при язвах, располагающихся вблизи привратника — в пре- пилорической части желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки, и зависят от гиперсекреции желудочного сока, свойственной раздражению этого сектора желудка, и от спастических состояний желудка. Поэтому их можно ожидать не только при язвах, но и при пилоритах и дуоденитах с поверхностными изъязвлениями и без них, гораздо реже — при чисто функциональных расстройствах секреции. Не являясь поэтому, как это часто думают, патогномоничными для язвы, «голодные» боли все же имеют большое диагностическое значение, если они типично выражены.

Наступающие после приема пищи боли зависят в значительной мере от ее качества. Как правило жидкая пища, особенно молоко, сливки, не вызывает болей. То же относится к кашицеобразной пище, рубленому мясу, яйцам; наоборот, грубая пища — мясо куском, черный хлеб, не говоря уже об овощах (вареная капуста в щах или свекла в борще) и фруктах, вызывает типичные боли.

Боли имеют характер сверлящих, жгучих, давящих, иногда больные жалуются на боли как бы от открытой раны. Голодные боли сопровождаются сосанием подложечкой, часто в виде болезненных спазмов в подложечной области. Однако боли при язвах, если они даже резко выражены, не так мучительны, как при коликах, например при печеночной или почечной; больной не мечется при них так, как это бывает при коликах, и это имеет известное значение для дифференциального распознавания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки от заболевания других органов в этой области.

Боли чаще всего локализуются в подложечной области выше пупка. Для язв пилорической части и двенадцатиперстной кишки типична локализация справа от средней линии, для язв малой кривизны — слева от нее, для язв кардиальной части желудка — у основания мечевидного отростка; для пептических язв тонких кишок характерна локализация ниже пупка, несколько левее средней линии. Боли, локализующиеся в подложечной области, но резко отдающие в спину, весьма характерны для язв желудка, проникающих в поджелудочную железу. За эту локализацию язвы говорят также боли, отдающие в левое подреберье, тогда как боли, иррадиирующие вправо и доходящие до шеи, типичны для язв двенадцатиперстной кишки с перидуоденитами, захватывающими желчный пузырь и желчные пути. Такого рода боли нередко заставляют думать о холецистите, и только объективные методы исследования разрешают клиническую загадку. В отдельных случаях боли при язвах по распространению их в область сердца, в левое плечо и предплечье могут смешиваться с приступами грудной жабы.

Иногда на высоте болей наступает рвота, облегчающая боли. Это типично именно для язв желудка и двенадцатиперстной кишки в противоположность печеночной колике и холециститам, где рвота не облегчает болей.

На боли иногда оказывают большое влияние физические напряжения: больной не может поднимать тяжести, делать резкие движения без того, чтобы не появились боли; тряска на телеге, попытки бежать, прыгать вызывают у некоторых больных боли. Это случаи, где язва желудка осложнилась местными ограниченными воспалительными процессами со стороны брюшины и имеется перигастрит или перидуоденит.

Во время болей больной чаще всего лежит или сидит в согнутом положении, иногда сжимая кулаками подложечную область; нередко больные крепко прижимают живот к горячей печке, получая этим облегчение. В отдельных случаях удается установить влияние душевных волнений на появление и силу болей. Мне пришлось видеть много больных, занятых работой, связанной с большим нервным напряжением, уверявших, что периодически наступающие боли совпадают с моментами душевных волнений, и утверждавших, что и самым началом болезни они обязаны перенесенной ими психической травме. Эти наблюдения, достоверность которых становится тем более вероятной, чем основательнее и глубже изучается внутренняя картина болезни, составляют клиническое подтверждение новых концепций о происхождении язвы желудка, выдвигаемых Сперанским, экспериментально показавшим значение нервной трофики в патогенезе язвы желудка. Эта концепция, так же как теория Московича о происхождении язвы и опыты Зильбермана (см. ниже), не дает оснований слишком скептически относиться к заявлениям этих больных, но во всяком случае дело идет здесь о невропатических субъектах с дистонией вегетативной нервной системы.

Мы подробно остановились на характере болей при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки и полагаем, что как бы разнообразны ни были эти боли в зависимости от характера патологоанатомических процессов при язвах, они все же всегда являются ведущим симптомом, позволяющим заподозрить наличие язвы и дифференцировать ее от других заболеваний верхнего отдела живота.

Рвота — второй существенный симптом язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Она встречается чаще при язвах желудка, примерно в 68 %, при язвах двенадцатиперстной кишки она бывает только в 53 % всех случаев. Рвота, как мы уже упоминали, облегчает боли; обычно она не сопровождается продолжительной тошнотой. Особенное значение имеет обильная утренняя рвота большими количествами зеленоватой жидкости, иногда содержащая остатки съеденной вчера пищи; жидкость эта резко кислого вкуса, оставляет оскомину на зубах. Эта рвота является результатом застоя пищи и гиперсекреции желудка при стенозах привратника с последующим расширением желудка. Для этого рода больных характерно стремление искусственно вызвать рвоту, так как после нее наступает обычно значительное облегчение тяжести и спазматических болей, возникающих на почве сужения привратника (см. выше «рейхмановский синдром»).

Кровавая рвота, считавшаяся раньше одним из самых частых симптомов язвы желудка, встречается далеко не так часто, как это думали. Статистические данные разных авторов очевидно зависят от характера изучаемого материала. Она чаще встречается при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Так, считают, что при язвах желудка кровавая рвота бывает в 47 %; при язвах двенадцатиперстной кишки в 27 % всех случаев. Иногда желудочное кровотечение является, как мы уже упоминали, первым симптомом скрыто протекающей язвы желудка, появляясь в виде обильной рвоты темными массами крови. Рвота эта содержит большие сгустки свернувшейся крови («рвало печенкой», — Говорят больные). Нередко бывает повторная кровавая рвота. Чаще всего наряду со рвотой появляются и кишечные кровотечения в виде характерного дегтеобразного жидкого стула. Иногда, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, дело ограничивается одним только кишечным кровотечением. Типично для кровавой рвоты при язвах то обстоятельство, что после нее, иногда непосредственно тотчас же после кровотечения, надолго исчезают беспокоившие больного боли. В одних случаях язвы очень склонны к кровотечениям и кровавая рвота появляется по нескольку раз у больного, в других и более частых случаях кровавая рвота не повторяется в течение ряда лет. Мы увидим ниже, что кровавую рвоту нельзя, как это думали раньше, считать патогномоничным симптомом язвы желудка, она бывает при целом ряде других заболеваний, в том числе, как мы уже видели, и при гастрите и гастро дуодените.

Из остальных субъективных жалоб больного заслуживает внимания аппетит; как правило он не только не пропадает, но даже усиливается у язвенных больных, но нередко больные боятся есть, появляется страх перед едой — citophobia. Я должен подчеркнуть, что нередко этот страх связан не столько с болями, наступающими после приемов пищи, сколько с опасениями повредить язву и вызвать кровотечение от прободения, и таким образом страх этот имеет психологические предпосылки, нередко возникающие под влиянием неосторожного поведения врача (при рентгеновском исследовании, при анализах желудочного Гсока); citophobia может иметь таким образом и атрогенное происхождение.

Из других диспептических явлений надо упомянуть отрыжку, изжогу, иногда головокружение после еды и наконец наклонность к запорам. Все эти жалобы однако мало характерны для язвы и находят свое объяснение в сопутствующем язве гастрите, почему они при решении вопроса о язве особенного значения не имеют.

В отношении кишечника большое значение для диагноза имеет появление черных, дегтеобразного цвета иконсистенции испражнений. На это обстоятельство надо всегда обращать внимание в связи с выяснением вопроса о том, было ли в прошлом у больного внутреннее кровотечение. В резко выраженных случаях больные описывают, как эти дегтеобразного цвета испражнения появились после обильной кровавой рвоты, с потерей сознания или без этого. Надо помнить однако, что диагностическое значение имеет не плотный, особенно старый, как бы угольного цвета кал, а кал кашицеобразной или киселеобразной консистенции. Кроме того важно установить, не смешивает ли больной такие испражнения, учитывая их ненормальный цвет (дегтеобразный и аспидный), с испражнениями, появляющимися после приема висмута.

Но не только по появлению дегтеобразных испражнений можно судить о том, было ли у больного в прошлом желудочное кровотечение. Этот симптом свойственен только обильным быстро наступающим кровотечениям из незатромбированных сосудов на дне язвы. В других и не очень редких случаях дело идет при язвах об очень небольших, но постоянных кровотечениях; язва как бы сочится кровью. Такие кровотечения нельзя заподозрить по одному внешнему виду испражнений, они открываются только при химическом исследовании «скрытой» крови в кале. Постоянная потеря крови сочащейся язвой вызывает вторичное малокровие; у больного появляются усталость, головокружение, общая слабость, не соответствующие его условиям питания, жилища, труда, и именно это немотивированное малокровие и его симптомы должны заставлять врача подумать о кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки даже тогда, когда в анамнезе нет типичного дегтеобразного стула.

Что касается жалоб больных на симптомы со стороны других органов, то как правило при язвах у лиц, давно страдающих ими, можно наблюдать ряд невропатий, причем в ряде случаев дело идет о субъектах с дистонией вегетативной нервной системы, в других случаях уже само по себе длительное течение болезни с частыми повторениями периодов болей ведет к невропатии. По моим наблюдениям первая группа больных чаще страдает язвами пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Не лишено интереса, что рабочие и крестьяне относительно редко, даже если дело идет о многолетней болезни, предъявляют жалобы невропатического характера. Это значительно чаще встречается у лиц умственного труда, между прочим у лиц, значительно злоупотребляющих курением.

б) Объективные симптомы. Общий вид и состояние больного не представляют собою ничего характерного. Вместе с тем среди больных язвой желудка встречается немало лиц с наличием признаков расстройства эндокринного аппарата и вегетативной нервной системы. Это люди в возрасте 25—35 лет с блестящими глазами, с легким пучеглазием, с потливой кожей, с дрожанием пальцев вытянутых рук, учащенным пульсом, иногда с легким увеличением щитовидной железы, с повышенными сухожильными рефлексами. Чаще всего вся психонервная система этих людей отличается признаками раздражительной слабости, невропатии. Бергман назвал этих людей вегетативно-стигматизированными. По его мнению дело идет здесь о гормональных расстройствах со стороны щитовидной железы, связанных с нарушением равновесия обоих отделов вегетативной нервной системы, с дистонией ее. По другим авторам [Иенш (Jaensch)] бывают также случаи нарушения деятельности околощитовидных желез, выражающиеся наклонностью этих больных к спазмофилии.

Нельзя отрицать, что часть больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки действительно имеет признаки гипертиреоза и дистонии вегетативной системы. По моим наблюдениям это чаще люди умственного, чем физического труда. Наследственность при этом по-видимому не имеет большого значения. Мне приходилось видеть немало таких случаев язвы среди учащейся молодежи, вышедшей из здоровых пролетарских или крестьянских семей, где не было никаких заболеваний эндокринного аппарата и вегетативной системы, но они имели крайне напряженную работу, много курили и совершенно не занимались спортом и физкультурой. С точки зрения профилактики язвы эти наблюдения имеют на мой взгляд большое значение, но они не дают оснований говорить о конституциональном предрасположении к язвам. Надо отметить, что только часть больных язвами является «вегетативно-стигматизированными» и относится к типу, обозначенному Бергманом как тип В (Basedowtypus) или Иеншем как тип Т (tetania). Среди лиц, занимающихся физическим трудом, значительно чаще встречаются язвенные больные без всяких расстройств со стороны гормональной и вегетативной системы.

Внешний вид больного язвой, если только дело не идет о далеко зашедших осложнениях ее, например о расширении желудка вследствие сужения привратника, о нагноительных процессах или о только что перенесенном внутреннем кровотечении, не представляет ничего особенного. Питание больных в неосложненных случаях не подорвано и иногда находится в резком противоречии с долголетней болезнью желудка. В отдельных случаях приходится видеть очень похудевших больных, но это чаще всего результат слишком строгой и однообразной диеты или страха перед пищей, о котором упоминалось выше.

Осмотр живота при неосложненных язвах не представляет собою ничего особенного, отметим только, что здесь иногда имеется обильная пигментация от длительного применения грелок или рубцы, свидетельствующие о перенесенной уже больным операции. Нередко встречаются больные, которым безрезультатно удален червеобразный отросток или сделана та или иная операция на желудке, чаще всего гастро-энтеростомия — тоже с очень сомнительным результатом.

Если заставить больного глубоко вздохнуть, то в некоторых случаях можно подметить, что он щадит при этом отдельные участки живота в подложечной области — признак перигастритических процессов; внимательное наблюдение при осмотре больного с головного конца при хорошем освещении дает иногда признаки расширения желудка, видимую перистальтику и даже оплотнение стенки желудка («Magensteifung»).

Эрман и Динкин видели поперечное втяжение стенки живота в виде глубокой складки, расположенной выше пупка у эмфиземати- ков и кифосколиотиков, соответственно положению язвы, причем при рентгеновском исследовании они находили либо нишу либо значительные рубцовые изменения на почве язвы, по локализации точно совпадавшие с этой складкой.

Ощупывание живота при подозрении на язву желудка и двенадцатиперстной кишки имеет целью определить наличие болезненных точек, мышечного рефлекса со стороны брюшной стенки и воспалительной опухоли.

Уже давно было отмечено, что язва желудка дает характерные болевые точки. Старые авторы описывали точечные боли в подложечной области как патогномоничный симптом язвы желудка. Рентгеновское исследование показало, что это не соответствует действительности и что болезненные точки часто локализуются не только не на месте язвы, но и вне желудка и далеко от него. Только в отдельных случаях, чаще в области двенадцатиперстной кишки, чем желудка, болезненная точка соответствует месту расположения язвы. Тем не менее не следует пренебрегать указаниями больных на болезненность при ощупывании живота, в особенности если больной сам покажет пальцами, где у него локализуется боль. Это иногда может совпадать с местом расположения язвы, особенно осложненной перигастритом. Однако большинство «типичных болевых точек» соответствует не месту язвы, а повышенной чувствительности определенной гэдовской зоны. Дело идет об отдельных гиперестезиях в области 7, 8 и 9-го сегментов, причем эти зоны располагаются то в подложечной области, то сзади у позвоночника. Кроме этой повышенной кожной чувствительности (исследование острой иглой или пощипыванием) рекомендуется еще определять точки, болезненные при давлении. Разные авторы описывали различно типичные для язв болезненные точки. Вне всякого сомнения большинство язв двенадцатиперстной кишки дает болевые точки в области верхней трети правой прямой мышцы живота вправо и кверху от пупка, язвы желудка дают болезненные точки либо по средней линии тела, либо влево от нее.

В ряде случаев резкая болезненность при давлении в области мечевидного отростка, особенно в диагональном положении больного на правом боку, давала мне основание говорить о высокосидящих кардиальных язвах и рентгеновское исследование подтверждало мои предположения.

Однако наличие этих болевых точек далеко не обязательно, и отсутствие их не должно приниматься в расчет при диагнозе язвы. Болевые точки сзади, слева от позвоночника на уровне 10, 11 и 12-го остистых отростков (Боас) или самих позвонков не имеют того значения, которое им придавалось раньше; однако на основании собственных наблюдений я должен отметить, что эти болезненные точки, особенно при поколачивании, должны направить внимание врача в сторону пенетри- рующей кзади язвы или сращений желудка с поджелудочной железой.

Не буду подробно останавливаться на болезненных точках, описанных другими авторами (Опенховским, Певзнером, Гербстом и др.); они не всегда оправдывают возлагаемые на них надежды, причем опыт учит, что локализация их непостоянна у того же больного и очевидно находится в большой зависимости от состояния психики его. Интерес к типичным болезненным точкам поэтому стал значительно меньше, особенно с тех пор, как рентгеновский метод научил нас, что нет параллелизма между этими точками и несомненными признаками язвы.

Большое значение придается поколачиванию живота перкуссионным молоточком — методу, предложенному Менделем. Хотя мнения авторов относительно диагностической ценности поколачивания молоточком по Менделю и расходятся, но я на основании своих многочисленных наблюдений целиком присоединяюсь к мнению Бергмана, что наличие болезненности при поколачивании живота по Менделю представляет собою симптом большего значения, чем определение болевой чувствительности другими путями, и придаю наличию симптома Менделя известное диагностическое значение.

Поколачивание следует производить несильно, отрывистыми ударами молоточка. Зона болезненности при поколачивании молоточком различна при язвах пилорической части и двенадцатиперстной кишки, где она располагается справа от средней линии и доходит до правого подреберья, и при язвах малой кривизны, где она лежит по средней линии и влево от нее. При кардиальных язвах болезненность при поколачивании локализуется у мечевидного отростка. Чувствительность при поколачивании больше при обострении язвы и особенно при перигастритических процессах и уменьшается или исчезает вовсе по мере рубцевания язвы. Большое значение для распознавания имеет состояние болезненной зоны при дыхании: если она зависит от язвы, то при дыхании она не смещается, при холецистопатиях она при вдохе опускается книзу (Кальк и Зиберт). Надо однако иметь в виду, что данные определения болевых точек, гиперестезии гэдовских зон и болезненность при поколачивании по Менделю далеко не всегда совпадают. Болезненность при постукивании во всяком случае не зависит непосредственно от раздражения самой язвы, а является либо выражением висцеро-висцерального рефлекса либо находится в связи с раздражением париетального листка брюшины при язвах.

В ряде случаев ощупывание открывает висцеромоторный рефлекс со стороны мышц живота, так называемый defense musculaire французских авторов. Это легкое сопротивление при ощупывании не должно ускользать от внимания врача, оно говорит об участии брюшины, о раздражении ее или даже о местных воспалительных процессах, о перигастрите или перидуодените.

Уплотнения в области язвы желудка доходят иногда до настоящих опухолей, которые легко принимаются за новообразования, встречаются нечасто и свойственны осложненным язвам с перигастритами. Чаще всего это перипилориты вследствие язв привратника. Опухоль болезненна при ощупывании, иногда бугриста, неподвижна при дыхании. Эти опухоли, Ulkustumor, представляют иногда большие диагностические затруднения, разрешаемые только рентгеновским исследованием и дальнейшим наблюдением над течением болезни.

Надо сказать, что новые методы исследования, особенно рентгеновский, отодвинули на задний план прежние старания клиницистов определять ощупыванием наличие язвы, но все же ни под каким видом врач и в настоящее время не должен пренебрегать этими простыми методами, полагаясь целиком на лабораторное исследование своего больного.

Исследование секреторной и моторной деятельности желудка при язвах занимает большое место в клинике этой болезни, но отношение врача к результатам лабораторного исследования функций желудка должно быть здесь достаточно критическим. Необходимо прежде всего отказаться от устарелой формулы, гласящей, что для язвы желудка обязательно повышение кислотности желудочного сока; это представление еще широко распространено среди врачей и в особенности среди больных. Оно, как мы видим, ошибочно не только потому, что является чисто механистическим, подходом к пониманию сложного биологического процесса язвенной болезни, но и потому, что оно ни в какой мере не соответствует действительности. Между тем каждый день мы видим множество больных, убежденных в наличии у них язвы желудка только потому, что лабораторный анализ дает большие цифры кислотности желудочного сока, что в значительной мере психически травматизи- рует больного, а может быть даже повышает кислотность его сока.

Основанное на учении Ригеля мнение о повышении кислотности желудочного сока при язвах считалось долгое время абсолютной истиной. По мере накопления фактов и улучшения техники распознавания язв (рентгеновское исследование, оперативное вмешательство) оно подвергнуто критическому пересмотру и настолько пошатнулось, что имеются авторитетные ученые (Эрман, Барзони), совершенно отрицающие необходимость исследовать желудочный сок у больных язвой, так как, ничего существенного не прибавляя, это исследование только подвергает больных неприятным манипуляциям. Такого рода взгляды представляются выражением крайнего разочарования в методе лабораторного исследования желудка при язвах; они конечно не приемлемы целиком, но сигнализируют необходимость вдумчиво и критически относиться к анализам содержимого желудка у этих больных и во всяком случае не делать из одного исследования секреции решающие выводы и заключения.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что при исследовании больных язвой зондом существенно важные результаты получаются при изучении содержимого желудка натощак до назначения больному пробного завтрака. Наличие натощак значительного количества кислого содержимого в желудке с большой вероятностью говорит в пользу язвы пилорической части его или язвы двенадцатиперстной кишки. Равным образом так называемая микроретенция, т. е. наличие мелких остатков пищи, свидетельствуя о нарушении двигательной деятельности желудка, должна заставить подумать о язвах пилорической части и поэтому имеет большое значение при оценке результатов исследования натощак. Важно установить наличие остатков пищи при значительном содержании кислой жидкости в желудке натощак, так как именно это сочетание особенно характерно для язвы желудка.

Исследование содержимого, полученного после пробного завтрака, надо начинать, как уже указано было при изложении методики в общей части, с макроскопического осмотра его. При язвах желудка имеется обычно хорошая химификация содержимого. Необходимо обратить особенное внимание на. соотношение плотного и жидкого слоев; нередко вместо нормальных отношений 1 : 1 или 1 : 2 здесь находят отношения 1 : 4, 1 : 5 и больше, т. е. указания на гиперсекрецию, имеющую большее значение для диагноза язвы, чем самое определение кислотности желудочного содержимого.

При исследовании толстым зондом — одномоментным способом — получаются при титровании п/10 раствором NaOH для общей кислотности 70—90, для свободной соляной кислоты 50—60. Как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки могут давать кислотность, далеко выходящую за пределы этих цифр в обе стороны, доходя до очень высоких цифр 120—130 общей кислотности в одну сторону и с другой до субацидных, вплоть до ахилии, почему решаю- щег о значения одни цифровые данные эти не имеют. Как общее правило, допускающее однако большие исключения, принимают, что язвы желудка протекают при нормальной и даже пониженной кислотности, язвы же привратника и двенадцатиперстной кишки — при повышенной. Однако большие колебания в получаемых результатах придают цифрам общей кислотности и свободной НС1 в желудочном содержимом при исследовании его толстым зондом весьма относительное и условное значение.

Несколько иначе обстоит дело при исследовании секреции желудка тонким зондом, позволяющим, как мы видели, получить представление о динамике секреторной и двигательной работы органа.

Исследование тонким зондом при язвах позволяет прежде всего выяснить наличие в желудке натощак патологического количества секрета лучше, чем это можно сделать, применяя толстый зонд. Исследование натощак ведется в течение 30 минут, причем выкачивают содержимое желудка каждые 10 минут до отказа; полученная сумма показывает содержание секрета натощак. Как и при толстом зонде, количества больше 40—50 см3 говорят о гиперсекреции и встречаются чаще при язвах пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки, чем при язвах малой кривизны. Кривые кислотности получаются после двух, иногда трехчасового исследования выкачиванием содержимого желудка через 10 минут. По Кальку при этом способе исследования получаются различные результаты при язвах желудка и язвах двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка дают нормальную кислотность в 52 %, пониженную — в 15 %, отсутствие свободной НС1 — в 4 % и повышенную кислотность — только в 29 % всех случаев. Язвы двенадцатиперстной кишки дают повышение кислотности в 75 %, нормальную кислотность — в 25 %, пониженную и отсутствие свободной НС1 — в 0 %.

Таким образом повышенная кислотность свойственна язвам пилорической части желудка и язвам двенадцатиперстной кишки, язвы же остальных отделов желудка протекают чаще всего при нормальной кривой кислотности.

При язвах желудка и особенно при язвах двенадцатиперстной кишки чаще всего бывает повышение секреции желудочного сока на раздражение пробным завтраком и, что не менее важно, и после того, когда пробный завтрак оставит желудок. Эти длинные кривые кислотности и большое количество секрета особенно типичны для язвы, причем гиперсекреция больше выражена при язвах пилорической части и двенадцатиперстной кишки, чем при язвах самого желудка.

Характерным для язв считают нарастающие в виде лестницы кривые кислотности. По Кальку эти кривые встречаются в 53 % случаев язв двенадцатиперстной кишки и только в 11 % случаев язвы желудка. Этот тип кривой получается при повторных исследованиях того же больного более или менее постоянно и сглаживается нередко после правильно проведенного консервативного лечения. Мои наблюдения в течение 5 лет на большом материале совпадают с данными Калька, во всяком случае лестничную кривую я считаю типичной для язв пилорической части и двенадцатиперстной кишки и придаю ей особенно большое значение, если она сопровождается гиперсекрецией (рис. 71).

Типичные кривые «кислотности» и секреции при язве желудка

Рис. 71. Типичные кривые «кислотности» и секреции при язве желудка

Таким образом какой-нибудь одной типичной для всех язв кривой кислотности не имеется; в одних случаях основанием для распознавания язвы может быть высокая кислотность, в других и при нормальной или даже при низкой кислотности язва вызывает сильную длительную гиперсекрецию (рис. 72 и 73), и наконец в третьем ряде случаев лестничная кривая говорит в пользу язв пилорической части двенадцатиперстной кишки (рис. 74).

Язва желудка с нормальной кислотностью и с повышенной секрецией

Рис. 72. Язва желудка с нормальной кислотностью и с повышенной секрецией

Язва желудка с пониженной кислотностью, но с повышенной и длительной секрецией

Рис. 73. Язва желудка с пониженной кислотностью, но с повышенной и длительной секрецией

Отсутствие типичной для всех язв кривой секреции объясняется тем, что, как мы знаем, кривая эта является выражением не только секреторной, но и двигательной функции желудка, неразрывно связанных друг с другом. В каждом отдельном случае соотношение этих функций совершенно различно, почему и кривая кислотности не может быть типичной, всегда одинаковой и зависит от локализации язвы, состояния привратника, раздражимости секреторного аппарата и, что весьма вероятно, от сопутствующего язве гастрита. Вот почему наряду с гипе- рацидными встречаются нормацидные, субацидные и даже анацидные формы язвы.

Язва 12-перстной кишки. «Лестничная» кривая кислотности

Рис. 74. Язва 12-перстной кишки. «Лестничная» кривая кислотности.

Гиперсекреция

Все это вместе взятое и явилось основанием переоценки того решающего и абсолютного значения, которое раньше придавалось состоянию секреции желудка для диагноза язвы. Не представляя собою ничего абсолютного и патогномоничного, кривая секреции должна поэтому критически оцениваться только в связи с другими субъективными и объективными данными картины болезни. Отсюда вытекает существенное практическое соображение, что исследование секреции желудка не должно так часто и повторно производиться у больных язвой, как это имеет место теперь, и во всяком случае оно не составляет главной части исследования больного и не должно освобождать врача от кропотливой работы по собиранию анамнеза и анализу субъективных жалоб, а особенно от необходимости иметь компетентное мнение рентгенолога. Наконец необходимо принять меры к тому, чтобы результаты исследования (повышенная кислотность, скрытая кровь в желудочном соке) не травматизировали бы больных психически, что на основании многочисленных моих наблюдений в значительной мере ухудшает вообще состояние больных желудком и часто ведет к неправильному лечению «кислотности», а не основной болезни.

Из патологических составных частей обычно принято исследовать желудочное содержимое на содержание в нем «скрытой» крови. Мы уже в общей части этой книги говорили о том, что это исследование практического значения не имеет, так как положительный результат может получиться от мелких царапин при введении зонда, отрицательный же не говорит ничего против язвы желудка. Между тем именно эта отметка о наличии «скрытой» крови в анализах особенно часто травматизирует больных.

Из лабораторных методов исследования необходимо еще остановиться на определении «скрытой» крови в испражнениях больных. Под «скрытой» кровью в испражнениях понимают, как известно, минимальные кровотечения, бывающие в верхней части пищеварительного аппарата, которые примешиваются к испражнениям, но не меняют их цвета, почему определяются не макроскопически, а химическими пробами. Предложенное Куттнером (Kuttner) и особенно обстоятельно в течение многих лет изученное Боасом исследование скрытой крови в испражнениях занимает видное место в клинике язвенной болезни. Для оценки исследования испражнений на скрытую кровь необходимо прежде всего быть уверенным в том, что положительный результат является следствием отделения крови в верхних отделах пищеварительного тракта — желудка, двенадцатиперстной кишке. Необходимо поэтому прежде всего исключить геморрой, как наружный, так и внутренний, трещины заднего прохода, язвенные процессы кишечника. Это разумеется не всегда возможно по понятным причинам. С другой стороны, необходимо иметь в виду возможность проглатывания крови при носовом кровотечении, примеси ее к содержимому желудка после исследования толстым зондом, а к испражнениям извне со стороны мочи, отделения влагалища и т. д. С другой стороны, надо быть гарантированным, что положительная реакция на «скрытую» кровь не является результатом съеденной больным пищи; поэтому в течение по крайней мере трех дней больному запрещается всякая мясная пища, мясные и рыбные супы и т. п. Прежде принято было запрещать также содержащие хлорофил овощи и фрукты, но, как показали исследования Адлера, это излишне, особенно при пробе с бензидином. Таким образом на правильную подготовку больного к исследованию его испражнений на скрытую кровь должно быть обращено большое внимание, чтобы избежать ложных выводов при оценке результатов анализа испражнений.

Значению исследования на скрытую кровь в испражнениях при язвах посвящена большая литература, но единодушного мнения на этот счет не существует. В то время как одни авторы находят положительный результат во всех 100 % случаев язвы [Гартман (Hartmann), Иолассе (Jolasse)], Рютимейер, Цепритц (Zoppritz) и др. находят его только в 52—53,9 %. Боас — основоположник метода — дает положительные результаты в 71 % случаев. На наш взгляд вопрос этот статистическими данными разрешить нельзя, так как цифры будут зависеть от характера исследуемого автором язвенного материала.

Боас подчеркивает, что кровоточит только свежая или обострившаяся флоридная язва, а не гранулирующаяся или рубцующаяся. Отсюда совершенно очевидно, что большая часть язв не должна давать в испражнениях скрытой крови. Рентгеновское исследование и сравнительная оценка наличия скрытой крови при контроле оперативным путем показали, что в большом количестве случаев язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не дают «скрытой» крови. Таким образом «скрытую» кровь нельзя считать, как это думают, абсолютным и патогномоничным симптомом круглой язвы, и как положительный результат исследования даже при соблюдении всех необходимых предосторожностей не имеет решающего значения при диагнозе язвы, так и отрицательная реакция на «скрытую» кровь не является основанием отвергать наличие ее. Тем не менее скрытая кровь имеет определенное дифференциально-диагностическое значение для отличия например язвы желудка от рака его. В то время как при раке скрытая кровь, раз появившись в испражнениях, большей частью остается несмотря на лечение, при правильном лечении язвы она довольно скоро исчезает из испражнений больного. Боас предложил в сомнительных случаях язвы желудка, когда получается отрицательная реакция, сделать повторное исследование после того, как на подложечной области несколько дней натощак полежат горячие припарки; мне несколько раз действительно удавалось видеть это провокационное влияние припарок на «скрытое» желудочное кровотечение. То же самое я видел при терапевтическом применении диатермии, когда после 3—4 сеансов появлялась в испражнениях «скрытая» кровь.

Таким образом при известном критическом отношении к реакции испражнений на «скрытую» кровь этот метод исследования несомненно заслуживает большого внимания и должен повторно производиться у каждого больного, где речь может идти об органическом заболевании желудка.

Рентгеновское исследование

Рентгеновское исследование является при современном состоянии техники методом, который может дать не только основание определенно утверждать о наличии язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке, но также определяет локализацию язвы и ряд анатомических и функциональных изменений желудка в результате этой болезни. Надо однако еще раз подчеркнуть, что этот важнейший метод исследования дает заслуживающие доверия данные только при методическом исследовании больного рентгенологом, имеющим достаточный опыт в распознавании заболеваний желудка.

Мы не имеем возможности подробно останавливаться здесь на деталях техники рентгеновского исследования, на методике его и на всех результатах этого исследования при язвах, — это дело руководства по рентгенодиагностике, выросшей уже в самостоятельную и отлично разработанную дисциплину. Остановимся поэтому кратко только на самых существенных моментах исследования и на важнейших результатах его, поскольку знание их обязательно для практического врача-терапевта.

В отношении методики надо обратить внимание на то, что весьма существенным шагом вперед для распознавания язв рентгеновским исследованием является предложение не ограничиваться назначением только контрастного завтрака в 400 г, дающего возможность получить силуэт всего желудка или, вернее, его слепок, а исследовать желудок, назначая небольшие количества контрастной кашицы для получения «рельефа» слизистой оболочки его. С тех пор как стали применять эту методику, особенно с дозированной компрессией (см. часть I, Б. Методика исследования желудочных больных, п. IV), число правильно распознанных язв стало значительно больше, картины получаются при этом чрезвычайно инструктивные, а главное распознаются и небольшие язвы, прежде ускользавшие от рентгенологов.

Уже одно то, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки дает большой ряд самых разнообразных анатомических изменений, начиная с эрозии и кончая обширными прободениями и рубцами, заставляет ожидать и при рентгеновском исследовании целый ряд весьма разнообразных картин. Рентгеновское исследование при просвечивании и при рентгенографии дает поэтому большой ряд данных, касающихся морфологических изменений желудка на месте язвы и по соседству с нею, органических изменений желудка в результате язвы, а также целый ряд фактов, являющихся выражением функциональных расстройств секреции и моторики желудка при язвенной болезни его.

Данные рентгеновского исследования принято разделять на прямые признаки язвы и косвенные или непрямые рентгеновские симптомы. Под прямыми симптомами разумеются рентгеновские картины, являющиеся результатом заполнения контрастной массой дефекта стенки желудка на самом месте язвы; под непрямыми симптомами понимают патологическую форму желудка, зависящую от изменения формы органа в результате органических или функциональных процессов, сопутствующих появлению язвы в желудке. Рассмотрим отдельно главнейшие симптомы, получаемые при рентгеновском исследовании для язвы желудка и для язв двенадцатиперстной кишки.

Дефект ткани желудка на месте язвы дает контрастной массе возможность, заполняя его, несколько выдвинуться за пределы контуров силуэта желудка. Это обстоятельство и лежит в основе симптома ниши, открытого Рейхе и известного больше под именем ниши Гаудека (Haudeck) — автора, особенно детально разработавшего этот симптом. Это один из симптомов, который за весьма редкими исключениями говорит определенно за наличие в желудке язвы.

Представляя собою некоторый плюс к контуру желудка, ниша имеет характер полукруглой или треугольной тени, сидящей на силуэте желудка. Величина ниши весьма различна. При прежней методике наполнения желудка сразу большим количеством пищи удавалось увидеть только относительно большие ниши. Иногда ниша открывается и вне тени желудка на некотором расстоянии от него в виде более или менее крупного пятна, в отдельных случаях соединенного узким мостиком с тенью желудка; в других случаях на месте пятна можно обнаружить пузырек воздуха. Последние две картины определенно говорят за прободение язвы в соседние органы, иногда с образованием в плотном органе значительной полости, содержащей газ. Все эти находки заставляли думать, что ниша появляется только при старых калезных и прободных язвах, и долгое время считали нишу симптомом именно таких язв. Поэтому полагали, что ниша не может исчезать, так как калезные и пенетрирующие, а особенно перфорирующие язвы не рубцуются и не заживают без хирургического вмешательства.

Накопившиеся за последние годы наблюдения в связи с значительным улучшением техники, особенно при изучении «рельефа» желудка, показали, что удается получать изображения ниши при очень небольших и поверхностных язвах. Новой методикой можно обнаружить ниши величиной с ячменное зерно или с косточку вишни. Повторные систематические исследования показали, что даже относительно большие ниши при консервативном лечении могут бесследно исчезать в результате рубцеваний язв желудка (см. ниже).

Ниши желудка располагаются чаще всего на малой кривизне его, в исключительных только случаях — на большой его кривизне; они значительно чаще бывают на задней, чем на передней стенке желудка. Несмотря на то, что в области привратника, как известно, язвы встречаются чаще, обнаружить нишу здесь удается нелегко вследствие спастических сокращений привратника, очевидно не благоприятствующих задержке контрастных масс в нише.

Определение ниши методом рельефа дает большие возможности говорить о динамике заболевания; удается шаг за шагом определить течение язвы, заживление ее вплоть до рубцевания, а также возникновение язвы на новом месте. Больше того, по ходу и расположению складок вблизи бывшей язвы можно говорить также о ранее бывших у больных язвах в желудке.

В последнее время рентгенологи (Берг) обращают большое внимание на состояние слизистой оболочки желудка в области ниши и описывают набухание складок ее, а иногда лучисто расположенные складки слизистой, в центре которых находится рубцующаяся ниша ют язвы. В отношении изучения состояния слизистой оболочки при язве желудка рентгенологи идут еще дальше и относят некоторые симптомы, например так называемую зубчатость большой кривизны, считавшиеся характерным непрямым симптомом язвы, за счет гастрита, изменяющего рельеф слизистой оболочки.

Альбрехт (Albrecht) полагает, что рентгенологически гастрит определяется в 70,8 % при язве желудка и в 55,9 % при язве двенадцатиперстной кишки.

По данным Кноте (Knothe) из клиники Бергмана изменения слизистой оболочки при изучении рельефа желудка, свидетельствующие о сопутствующем язве гастрите, встречаются при язве желудка в 61 %, при язве двенадцатиперстной кишки — в 49 %, после резекции желудка — в 46 %, после гастро-энтероанастомоза — в 67 %, при пептической язве тонкой кишки — в 100 % случаев. Не делая никаких решающих выводов из этих наблюдений, надо однако иметь в виду, что они представляют большую ценность как конкретные факты, объясняющие ряд симптомов при язвах, которые надо отнести скорее к гастриту, чем к самой язве.

Большое клиническое значение имеет факт, единодушно подчеркиваемый всеми рентгенологами (Берг, Альбрехт, Гутцейт, Шацкий, Тарнопольская), что гастрит не только представляет собою чрезвычайно частую находку при язвах, но что он значительно упорнее самой язвы и не исчезает часто тогда, когда язва давно зажила[1]. С другой стороны, эти наблюдения дают новые основания для понимания патогенеза язвы желудка с точки зрения Конечного, выдвигающего положение, что язвы всегда имеют в своем основании воспалительные процессы слизистой оболочки — гастриты.

Непрямые симптомы язвы, игравшие до последнего времени особенно большую роль, отошли несколько на задний план с тех пор, как улучшение техники дало возможность чаще и легче открывать ниши. Тем не менее ими ни в каком случае пренебрегать не следует. Часть этих симптомов происходит в результате органических процессов и осложнений язвы, другая — в результате функциональных изменений со стороны желудка, пораженного язвой. Первую группу составляют изменения формы желудка вследствие рубцовых его процессов. Сюда относится укорочение малой кривизны желудка, в результате чего пилорическая часть приближается к телу желудка, угол между ними становится острее и даже совершенно исчезает, причем получается характерное «улиткообразное сморщивание» малой кривизны

(schneckenformige Einrollung немецких авторов), резко изменяющее конфигурацию желудка (рис. 76).

Рис. 75. Язва кардиальной части желудка

Если рубцовые сморщивания занимают большое протяжение желудка, получаются весьма разнообразные деформации, обезображивающие желудок до появления формы двуполостного желудка или желудка типа «песочных часов». Рубцовые процессы в области привратника ведут за собою ограничение проходимости его, он плохо контури- руется, а в далеко зашедших случаях появляются характерные картины вторичного расширения желудка, когда контрастная масса в виде чаши огромных размеров располагается на дне большой полости, давая там типичный для жидкости уровень.

Различные типы рубцового сморщивания малой кривизны желудка после язвы

Рис. 76. Различные типы рубцового сморщивания малой кривизны желудка после язвы:

а — нормальная малая кривизна; угол желудка сохранен; b — значительное уменьшение угла без видимой нищи; с — рубцевание малой кривизны с нишей на ней; d — «улиткообразное» сморщивание при язве малой кривизны

Вторую группу непрямых симптомов составляют функциональные изменения, главным образом спастические. Сюда относится усиленная и спастическая перистальтика, причем иногда желудок имеет форму крупных нанизанных друг на друга бус, так как перистальтическая волна появляется значительно выше, чем это бывает нормально. Часто в результате раздражения желудка появляются спазмы отдельных частей его; большей частью на большой кривизне. Эти спазмы типа пальцевидного вдавления в желудок могут стать более или менее постоянными, оставаясь в течение ряда часов и возобновляясь при повторных исследованиях больного. Прежде считалось, что эти спазмы располагаются только на месте, противоположном язве, на малой кривизне, но дальнейшие наблюдения показали, что и при язвах пилорической части появляются глубокие спастические втяжения на большой кривизне.

В отдельных случаях спастические явления занимают значительно большее пространство, и желудок получает при этом форму двуполостного типа песочных часов, функционального двуполостного желудка. В отличие от органической деформации желудка в результате рубцов пища в этих случаях одновременно появляется и в верхнем и в нижнем отделах желудка, и желудок при повторных исследованиях, особенно после атропинизации, вновь принимает нормальные очертания. Спастические явления могут локализоваться только в пилорической части и давать характерные картины пилороспазма, на первый взгляд вызывающие сомнение в проходимости привратника для контрастной массы (рис. 77).

Рис. 77. Схема наиболее частых «непрямых» симптомов при язве желудка:

а — усиленная перистальтика в виде плоских волн; b — глубокая стеноперистальтика; с — антиперистальтическая волна при расширенном желудке; интермедиарный слой от повышенной секреции; d — зубчатость большой кривизны; е — пилороспазм;/— тонический спазм пилорического канала при открытом привратнике; g — гастроспазм большей части желудка (функциональный двуполостной желудок); h — пальцевидное вдавление большой кривизны желудка

Со стороны двигательных расстройств при язвах желудка на рентгеновском экране можно отметить быстрое опорожнение желудка в первые минуты исследования, находящееся в резком противоречии с явлениями задержки в нем пищи, выражающемся в том, что через

4, 6 и больше часов желудок содержит еще значительные остатки контрастных масс.

Нарушения секреции при язве находят свое отражение и при рентгеновском исследовании в том, что нередко поверх контрастных масс между ними и воздушным пузырем желудка располагается сероватая широкая тень, являющаяся результатом накопления значительного количества жидкости вследствие гиперсекреции желудка. Это так называемый интермедиарный слой, присутствие которого считается также одним из непрямых признаков язвы желудка.

Что касается определения болевых точек при просвечивании желудка, то опыт учит, что только в ограниченном числе случаев они совпадают с указаниями больных и с болевыми точками, обнаруживаемыми при ощупывании и при поколачивании. Чаще всего эти болевые точки находятся вне тени желудка, и если они располагаются в пределах силуэта желудка, то их можно только тогда принять за локализующиеся в самом желудке, когда при переменах положения больного болевая точка все же остается в пределах контрастной массы, следуя за желудком.

Прямые признаки в подавляющем большинстве случаев не оставляют никаких сомнений в том, что дело идет о язве, непрямые же симптомы могут быть результатом и других заболеваний желудка — органических и функциональных, и оценка их требует весьма критического отношения со стороны врача.

Рентгеновское исследование желудка дает таким образом многочисленные доказательства наличия язвы; различные авторы [Кальк, Миллер, Пендергусс, Эндрейс (Andrewes) и др.] полагают, что примерно в 90 % всех язв при современной технике удается получить определенные симптомы, с уверенностью говорящие за наличие язвы, и таким образом систематическое и компетентное рентгеновское исследование надо считать важнейшей частью всего исследования желудочного больного.

В отношении распознавания язв двенадцатиперстной кишки рентгенодиагностика достигла еще больших успехов за последнее время благодаря методике Экерлунда (Aekerlund), Берга и ряда других авторов (рис. 78). Основным симптомом и здесь надо считать появление ниши. Однако ниша двенадцатиперстной кишки значительно меньше ниши желудка и бывает величиной с горошину, редко доходя до величины небольшой вишни или ореха. Она располагается в 3 раза чаще на задней стенке двенадцатиперстной кишки, чем на передней (Берг). Выражением ниши является иногда постоянное пятно в области луковицы, остающееся на долгое время после того, как контрастная масса уже перешла в кишечник, почему наличие такого пятна весьма подозрительно для язвы. Слизистая оболочка кишки и здесь дает лучистый рельеф в окружности язвы. Так же как при язвах желудка, ниши и в двенадцатиперстной кишке могут менять свою форму и исчезать под влиянием консервативной терапии. Вторым основным рентгеноскопическим признаком язвы двенадцатиперстной кишки является деформация ее. Эта деформация является результатом укорочения, ретракции отдельных участков луковицы двенадцатиперстной кишки либо в результате рубцевания, либо вследствие спастических явлений, аналогичных спазмам желудка (Экерлунд), либо вследствие набухания слизистой как выражения воспалительных ее процессов (Фор- сель, Берг). Наконец вследствие всех этих процессов может появиться сужение просвета кишки с последующим расширением вышележащих частей, с образованием карманообразных выпячиваний типа дивертикулов. Все эти процессы в сложной комбинации приводят к очень разнообразным рентгеновским картинам, где вместо луковицы с резко отграниченными краями начальная часть двенадцатиперстной кишки получает вид бабочки, листа клевера, молоточка и т. д. Еще сложнее становится рентгеновская картина язвы, когда в результате сопутствующего язве перидуоденита происходят спайки с соседними органами, например с желчным пузырем; двенадцатиперстная кишка притягивается тогда вправо и кверху. В результате рубцевания язв могут появиться стойкие изменения кишки в виде дивертикулообразных ее расширений, и правильное толкование такой картины требует большого опыта со стороны рентгенолога (рис. 79).

Рис. 78. Схема нормальной луковицы 12-перстной кишки:

а — в 1-м косом диаметре и b — во 2-м косом диаметре (по Альбрехту);

1 — пилорический канал; 2 — привратник; 3 — луковица кишки; 4 — большая кривизна; 5 — recessus inferior; 6 — малая кривизна; 7 — recessus superior

Схема, изображающая различные виды деформации 12-перстной кишки при ее язвах

Рис. 79. Схема, изображающая различные виды деформации 12-перстной кишки при ее язвах:

--нормальные контуры;.........деформированные контуры

Деформации двенадцатиперстной кишки в области луковицы дают карманообразные или бухтообразные выпячивания recessus superior et inferior. Эти выпячивания могут быть приняты за дивертикулы. Однако истинные дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются чаще в нисходящей ветви кишки на месте papillae Vateri. Привожу для примера такой случай неосложненного дивертикула двенадцатиперстной кишки из нашего материала (рис. 80).

Рис. 80. Дивертикул нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки

К этим прямым признакам язвы двенадцатиперстной кишки присоединяется еще ряд косвенных вследствие функциональных изменений как самой луковицы, так и желудка. Получается при этом либо быстрое прохождение контрастных масс через луковицу либо, наоборот, длительная задержка их здесь, дающая более или менее стойкую, малоподвижную тень ее; появляются картины спазма луковицы или, наоборот, расширение ее вследствие потери тонуса (megabulbus). Со стороны желудка при язве двенадцатиперстной кишки появляются непрямые признаки, имеющие в своем происхождении причины функционального порядка. Сюда относится спастическая перистальтика, в начале исследования ускорение выделения контрастной пищи, а затем задержка остатков в желудке на много часов. Другими словами, появляется ряд двигательных расстройств желудка. Вместе с тем именно язвам двенадцатиперстной кишки свойственно усиление секреции желудка, почему на экране легко увидеть мощный интермедиарный слой, типичный для гиперсекреции. К числу непрямых признаков относится также и болезненность в области луковицы двенадцатиперстной кишки при давлений во время рентгеноскопии.

Таким образом успехи рентгеноскопии дали врачу в руки за последнее время большой ряд весьма ценных признаков, с несомненной достоверностью указывающих на наличие язвы двенадцатиперстной кишки. Авторы, имеющие большой опыт с применением современной рентгеновской техники (методика Экерлунда, Форселя, Берга, метод «рельефа кишки»), утверждают, что в 95 % всех случаев язвы получаются положительные результаты, и полагают, что рентгенодиагностика, давая возможность видеть язвы задней стенки кишки, иногда превосходит в этом отношении даже пробное чревосечение (Кальк).

Рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки дает таким образом представление не только о статике процесса, но, что и является наиболее существенным достижением, о сложной динамике язвенной болезни, слагающейся из длинной цепи органических и функциональных процессов, так причудливо сплетающихся при этом заболевании. Вне всякого сомнения, что здесь больше, чем в других отделах, мы имеем крупнейшие завоевания техники, но именно это и должно заставить исследователя, овладев этой сложной и тонкой современной техникой рентгеноскопии и рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, уметь оценивать получаемые при этом результаты. Вот почему необходимо особенно критически относиться к получаемым из рентгеновского кабинета результатам исследования, и если данные клинического анализа расходятся с ними, надо прежде всего проверить контрольными исследованиями, о какой технике рентгеновского исследования идет речь в данном случае. Мой опыт учит, что здесь не все обстоит благополучно и что нередко недостаточно углубленное рентгеновское исследование приводит к противоречивым результатам, в весьма большой степени травматизирующим больного.

Я счел необходимым несколько дольше остановиться на рентгеновском исследовании больных с язвой желудка, так как именно это исследование является центральным методом изучения таких больных. Если не каждый врач должен и может овладеть техникой этого исследования, требующей специальной подготовки, то критическая оценка результатов рентгеновского исследования предполагает знание хотя бы основных фактов, получаемых при рентгеноскопии и рентгенографии. Еще больше, чем в других областях, диагноз язвы желудка и двенадцатиперстной кишки становится результатом коллективной работы терапевта и рентгенолога.

Течение и осложнения

Течение язв желудка и двенадцатиперстной кишки так же разнообразно, как и вся клиническая картина язвенной болезни. Основной особенностью болезни, как мы видели, надо считать периодически появляющиеся ухудшения, имеющие в своем основании не только различное состояние данной язвы, но процессы рубцевания одних язв и появление других, что и составляет содержание понятия язвенной болезни в противоположность господствовавшим до сих пор локалистическим представлениям о язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме появления новых пептических дефектов периодичность симптомов язвенной болезни зависит вне всякого сомнения от обострений сопутствующего язвам гастрита под влиянием диететических погрешностей, острых инфекций, простуды и других причин. Это особенно относится к пилоро- дуоденитам, постоянно сопровождающим язвы в области привратника.

Кроме смены периодов обострений и затиханий язвенного процесса надо еще иметь в виду многочисленные осложнения, появляющиеся в течении болезни, от которых часто зависит здоровье и нередко самая жизнь больного.

Излагая симптоматологию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, мы разумеется не могли оторвать эти осложнения от основных проявлений болезни, так как, переплетаясь между собою и наслаиваясь друг на друга, основной процесс и осложнения практически составляют одно целое, особенно когда речь идет о трудоспособности больного, о возможности для него продолжать основную работу или необходимости переменить профессию.

Остановимся поэтому здесь вкратце отдельно на важнейших осложнениях язвенной болезни желудка. Сюда относятся: а) внутреннее кровотечение, б) перфорация язвы, в) сужение привратника с последующим расширением желудка и г) раковое перерождение язвы.

а) Желудочное кровотечение и как выражение его кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный стул (melaena) до сих пор многими врачами считаются основными симптомами язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. И действительно, по статистике различных авторов они бывают от 20—47 % (Ригель) до 62 % (Рютимейер) всех случаев. Кальк на большом материале клиники Бергмана нашел их в 47 % при язве желудка и в 27 % — при язве двенадцатиперстной кишки, что по-видимому соответствует действительности. Дело однако не в статистических данных, зависящих от характера материала того или иного лечебного учреждения, а в том, что кровотечение должно считаться не столько патогномоничным симптомом, сколько осложнением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение в отдельных случаях может быть первым проявлением скрыто протекающей язвы, в других случаях оно повторно появляется в разные периоды болезни. У мужчин желудочное кровотечение бывает реже, чем у женщин: по Рютимейеру в отношении 38 : 52.

Уже излагая симптоматологию язвы, мы говорили о характера кровавой рвоты при ней. Кровотечение может быть очень обильным, профузным и количество выделяемой крови доходит до 2—3 л.

Кровавая рвота может, раз остановившись, через несколько часов или через день появиться вновь и с большей силой. Для язв желудка характерно желудочное кровотечение со рвотой. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще дают одно только кишечное кровотечение и как выражение его — дегтеобразные испражнения. Для такого кала кроме его внешнего вида характерна еще кашицеобразная консистенция, придающая испражнениям характер поносных.

Общее состояние больных при желудочных кровотечениях весьма различно. Нередко дело начинается совершенно внезапно; так, в одном из моих случаев работник охраны завода был найден в обмороке на посту; у него оказалось только кишечное кровотечение без кровавой рвоты; он никогда до тех пор не жаловался на явления со стороны желудка. Другие больные, наоборот, долго переносят на ногах небольшие кишечные кровотечения и вспоминают о них только при тщательном расспросе врача.

Особенно характерным надо считать подтверждаемое всеми клиницистами резкое уменьшение болей, наступающее после желудочного кровотечения, иногда непосредственно после него и продолжающееся довольно долго. При расспросе больного этим симптомом можно воспользоваться для того, чтобы установить, было ли в прошлом действительно желудочное кровотечение в связи с язвой. Как клиническое правило можно принять, что язвы, сопровождающиеся частыми и повторными кровотечениями, дают меньшие боли, чем некровоточащие язвы.

Несмотря на грозную картину внутренних кровотечений, когда больной, до последней степени обескровленный, лежит в течение многих часов почти без признаков пульса в лучевой артерии, с едва выслушиваемыми тонами сердца, предсказание в этих случаях далеко не безнадежно плохое. Смертность от самого кровотечения относительно невелика, примерно всего 1—2 %. В течение многих лет на огромном больничном и клиническом материале я могу насчитать не более десятка случаев смертельного кровотечения, причем большая часть из них относилась к остро наступающему кровотечению из дуоденальной язвы. В одном из этих случаев у подростка в 16 лет вскрытие показало единичную язву двенадцатиперстной кишки величиной меньше 1/2 см, на дне которой зиял незатромбированный крупный сосуд. Недавно я видел повторное желудочное кровотечение у больного 55 лет из большой язвы малой кривизны, дно которой составляла поджелудочная железа, с незатромбированными крупными сосудами. По моим наблюдениям особенно часто дают кровотечения язвы желудка, появляющиеся у сифилитиков. Их не надо смешивать с сифилитическими язвами желудка — заболеванием совершенно другой природы; частота кровотечений при язвах желудка у сифилитиков находит свое объяснение в эндоартериите и эндофлебите сосудов желудка при гастролюесе.

В отношении дифференциального диагноза при желудочном кровотечении надо иметь в виду рак желудка, цирроз печени, очень редко сифилис желудка. За последние годы все чаще описываются случай, где при смертельных кровотечениях, клинически не оставлявших сомнения в наличии язвы, на вскрытии язвы не удавалось обнаружить. К. Фабер, Конечный и др. видели такие кровотечения при гастритах (см. выше главу о гастритах). За последнее время, в течение двух лет, я имел возможность видеть 15 случаев желудочного кровотечения, где относительно рано, через 6—7 дней, было произведено детальное рентгеноскопическое исследование современной методикой рельефа с дозированной компрессией нашим рентгенологом д-ром Тарнопольской и где не было обнаружено никаких прямых признаков язвы. Три случая было оперировано, и язвы не оказалось. Учение о язвенном гастрите, как мы видели, заставляет особенно внимательно отнестись к этим загадочным случаям так называемого паренхиматозного желудочного кровотечения.

Лечение желудочного кровотечения будет подробно изложено в главе о лечении язвенной болезни желудка.

б) Прободение язвы представляет собою осложнение ее значительно более грозное, чем кровотечение. По Гаузеру около 10 % язв принадлежит к прободным. Однако как в других вопросах, так и здесь единодушно всеми признаваемых статистических данных установить не удается, и различные авторы приводят далеко расходящиеся цифры частоты прободений — от 2,4 до 21,8 % всех язв. Авторы расходятся также в мнениях о частоте прободения язв желудка И язв двенадцатиперстной кишки. В то время как одни считают, что прободение язвы двенадцатиперстной кишки в 3 раза чаще, чем язвы желудка (Гаузер), другие патологоанатомы (Грубер, Харт) полагают, что прободение встречается одинаково часто при всякой локализации язвы.

Как уже упоминалось при изложении патологоанатомических данных, дальнейшее течение болезни находится в непосредственной зависимости от того, перфорирует ли язва в свободную брюшную полость или проникает в близлежащий орган, предварительно спаянный с желудком уже ранее развившимся воспалительным процессом.

Прободение язвы в свободную брюшную полость происходит чаще всего внезапно у больных, уже страдавших раньше язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, но иногда оно появляется на почве скрытой бессимптомной язвы, поражая больного внезапно. Причиной прободения является проникновение язвенного процесса в глубь желудочной стенки до серозного покрова, причем в отдельных случаях язвы отделяются от свободной брюшной полости только пленкой в 2—3 мм толщины. Предрасполагающими моментами прободения являются физические напряжения, подъем больших тяжестей, прыжки и другие резкие движения, например при физкультурных упражнениях, при спорте, при обильной еде и питье. В отдельных случаях, как показали Панек (Paneck), Амбергер (Amberger), Вальд (Waldt) и др., прободение наступает непосредственно после рентгеновского исследования, связанного с приемом большого количества контрастной пищи. При крайне широко распространенном теперь рентгеновском изучении больных язвой надо иметь в виду эти наблюдения и во всяком случае не подвергать больного рентгеноскопии прежде детального физического исследования. Признаками, диктующими осторожность в этом отношении, надо считать одностороннее напряжение прямой мышцы живота (Гаудек), резкую болезненность с резистентностью на ограниченном участке живота, резко выраженную ограниченную болезненность при поколачивании по Менделю, резкие и локализованные на ограниченном пространстве боли при ходьбе и физических напряжениях, а также при чихании, при смехе, появление постоянных болей вместо периодических, изменение лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз и сдвиг влево), ускорение оседания эритроцитов и наконец субфебрильные движения температуры тела. Таким образом там, где речь может идти об ограниченном внезапно появившемся перигастрите, требуется особенная бдительность врача, прежде чем посылать больного для рентгеновского исследования.

Прободение в свободную брюшную полость дает исключительно острую, нестерпимую боль — больного как будто прострелили. Очень быстро появляется картина воспаления брюшины. Лицо бледно, черты его заостряются, появляется липкий, холодный пот, дыхание становится поверхностным, больной стремится к абсолютному покою, малейшее движение вызывает резкую боль. Пульс вначале может быть замедлен в результате рефлекса с брюшины, но вскоре становится малым, частым, легко сдавливаемым, перитонеальным. Живот вздут, газы задержаны. Ощупывание живота, если больной исследуется немедленно после прободения, обнаруживает боли и резистентность в определенных участках верхних отделов брюшной полости. Словом, более или менее быстро наступает картина диффузного воспаления брюшины — прободного перитонита.

Только очень ограниченное число больных выздоравливает после перфорации язвы в свободную брюшную полость, всего 5 % всех случаев по Шнитцлеру; по Мэйо-Робсону половина погибает в течение суток, остальные — в ближайшие дни, если только в первые часы после прободения не была оказана соответствующая хирургическая помощь.

Прободение язвы в соседние органы может протекать очень скрыто, не давая типичной клинической картины; оно сопровождается, как мы видели выше, целым рядом весьма сложных процессов, связанных с появлением гнойников в одних случаях — вблизи желудка (гнойный перигастрит), чаще — в других, иногда отдаленных отделах брюшной полости. Сюда относятся весьма сложные картины поддиафрагмального абсцесса, абсцессов по ходу кишок, иногда не поддающихся распознаванию и всегда требующих своевременного хирургического вмешательства при первом подозрении на перфорацию язвы.

в) Рубцовые процессы, возникающие в результате язв, являются осложнениями, иногда резко изменяющими клиническую картину язвы. Излагая патологоанатомические данные и соответствующие им рентгеновские картины, мы уже останавливались на многочисленных фиброзных процесса, остающихся после рубцующихся язв. Большая часть из них не дает никаких клинических симптомов, и даже такое грубое обезображивание желудка, как двуполостной желудок, нередко распознается только при случайном рентгеновском исследовании больного, оставаясь долгое время бессимптомным заболеванием.

Остановимся поэтому только на рубцовом сужении привратника. Клиническая картина имеет своим субстратом, собственно говоря, два процесса: во-первых, действительное сужение привратника в результате рубцов после язвы и, во-вторых, спастические явления в результате сопутствующего пилорита, нередко язвенного. В отдельных случаях надо допустить, что речь идет именно о последней категории явлений, и небольшие рубцующиеся язвы привратника вызывают мощный спазм его, дающий клиническую картину стеноза. Таким именно сочетанием патофизиологических процессов объясняются различные формы доброкачественных стенозов привратника, когда в течение ряда лет несмотря на рентгенологически доказанное сужение не наступает далеко зашедшего расширения желудка и временами имеется в течение длительного отрезка времени правильное желудочное пищеварение.

Раздражение canalis egestorius в связи с пилоритом может повести к гипертрофии привратника, и таким образом функциональный патологический процесс переходит в грубые анатомические изменения. Очень грубая пища (капуста, огурцы, кожица фруктов, жесткое мясо, черный хлеб) задерживается при этом в желудке и вызывает боли и отрыжку.

При прогрессирующем фиброзном процессе получается относительное сужение привратника. В первый отрезок времени, весьма различный по длительности, эта недостаточность компенсируется усиленной работой желудка; в дальнейшем же наступает второй период болезни — период декомпенсации, когда желудок расширяется, появляются застой пищи и другие грубые нарушения желудочного пищеварения.

В первом периоде — компенсированном — субъективные ощущения у больных мало выражены, они жалуются не столько на боли, сколько на неприятные ощущения в подложечной области после грубой или обильной пищи. Куссмауль назвал эти ощущения «перистальтическим беспокойством желудка», и эти явления долго считались особой формой невроза желудка.

Объективно распознавание болезни можно установить только рентгеновским исследованием. Желудок имеет тип гипертонический, вначале он опорожняется даже быстрее обычного. Крейцфукс (Kreuzfuchs) назвал эту стадию «дуоденальным усилением желудочной перистальтики» — duodenale Magenmotilitat. Затем наступает задержка прохождения контрастной массы, которая остается в желудке больше нормальных четырех часов. Это сочетание усиленной перистальтики желудка с застоем контрастных масс в нем и считается типичной рентгеновской картиной компенсированного стеноза привратника. Иногда сюда присоединяется еще увеличение высоты интермедиарного слоя в результате значительной гиперсекреции желудочных желез.

Действительно при исследовании химизма желудка можно обнаружить явления гиперсекреции, чаще всего не только в виде увеличения жидкого слоя в отношении плотного остатка желудочного содержимого, но и в виде весьма длительной секреции после пробного завтрака. Чаще всего в этом периоде наряду с суперсекрецией наблюдается и повышение кислотности желудочного сока.

Совершенно другую картину дает сужение привратника в стадии декомпенсации. Раньше эта картина описывалась как самостоятельное заболевание, расширение желудка (gastroectasia) или, как ее называет Боас, недостаточность двигательной деятельности желудка второй степени; ее называли также застойным желудком. Ввиду того что такого рода расширение желудка как отдельное, совершенно самостоятельное заболевание не встречается и что оно всегда появляется только в результате сужения привратника, чаще всего после язвы желудка, мы считаем, что оно согласно современным взглядам и должно описываться только как осложнение язвы желудка или рака привратника и значительно чаще первой, чем последнего.

После более или менее длительного периода типичных для язвы болей у больного постепенно меняется характер его ощущений. Вместо резких болей после еды наступает чувство давления и полноты в подложечной области, к этому присоединяются временами приступы коликообразных спастических болей; временами эти боли принимают характер жестокого спазма, причем больной замечает, что в верхней части живота появляются своеобразные валы, сопровождающие приступы его болей.

Кроме болей появляется и все более учащается отрыжка прогорклым содержимым желудка, иногда с противным гнилостным запахом тухлых яиц. Отделяющиеся с отрыжкой газы вызывают неприятное ощущение ссаднения, они способны даже при случае воспламениться, если например больной в момент этой отрыжки поднесет ко рту зажженную спичку, чтобы закурить. С течением времени присоединяется еще тошнота и наконец рвота, причем больной начинает замечать, что рвота значительно облегчает его состояние. Рвота постепенно становится желательным явлением, и больной старается искусственно вызвать ее. Рвота состоит из съеденной пищи с примесью большого количества кислой жидкости. По мере дальнейшего развития стеноза больной замечает во рвоте остатки пищи, съеденной накануне и даже раньше, например кусочки капусты, гречневую кашу, кожицу фруктов и т. п. В отдельных случаях у больных появляются приступы болей и рвоты натощак, причем выделяется огромное количество зеленоватой кислой жидкости; рвет, — говорят больные, — «как из гвоздя». Это и есть то, что Рейхман еще в 1882 г. описал как секреторный невроз желудка и что называется «болезнью Рейхмана».

Ко всем этим явлениям со стороны желудка присоединяются еще запоры и, что особенно типично, — сильная жажда при выделении небольшого количества мочи. Наконец отмечаются приступы головокружения и судороги типа тетании. Эти явления возникают в результате высыхания тканей, так как суженный привратник пропускает мало жидкости, а желудок обладает ничтожной всасывательной функцией.

При частой и обильной рвоте кислым содержимым общее состояние больного ухудшается не только вследствие водного голодания, но и в результате алкалоза и нарушения минерального обмена, так как хлориды, выделяемые желудочной стенкой, не возвращаются через кишечник обратно в ток крови. В тяжелых случаях дело доходит даже до потери сознания и клонических судорог, напоминающих уремическую кому. Поргес (Porges) называет эти случаи гипохлоремической комой. Явления хлоропении выступают здесь на первый план; они выясняют механизм судорог и общего состояния больного — его тетанию и диктуют рациональную терапию[2].

Объективно в далеко зашедших случаях больные получают характерный вид, которым они обязаны общему упадку питания вместе с высыханием тканей вследствие недостаточного поступления жидкости, не попадающей в достаточной степени в кишечник через суженный привратник и не всасывающейся в самом желудке. Отсюда малое наличие мочи при сильной жажде и бесплодном питье больших количеств жидкости. Резкое исхудание в далеко зашедших случаях стеноза превратника весьма напоминает кахексию больных при раках пищевода (рис. 81).

Рис. 81. Декомпенсированный стеноз привратника; смещенный вниз и расширенный желудок (по Рагемо)

Уже одного осмотра живота иногда достаточно для того, чтобы у врача появилась мысль о стенозе привратника с расширением желудка. Живот сам по себе впалый и втянутый, но на этом фоне можно видеть резко вздутый, иногда опущенный до таза желудок. У многих больных при этом наблюдается симптом, описанный уже давно Боасом под именем «оплотнения желудка» («Magensteifung»). Это мощные сокращения мускулатуры желудка, появляющиеся в виде вала с резкими контурами и с видимой глазом перистальтикой слева направо. При ощупывании получается ощущение особой плотности желудочной стенки. После нескольких десятков секунд такая стоячая волна приходит в движение,

«валы» исчезают с резкими звуковыми явлениями высокого металлического тембра. Эти звуки еще лучше воспринимаются как металлический звон при выслушивании желудка фонендоскопом. Во время появления «оплотнения» больной ощущает значительные спазматические боли. Такая картина свойственна только запущенным случаям болезни; в менее выраженных случаях ее легко получить искусственно, если после более или менее обильной еды произвести сильное растирание живота, поколачивание его лучше всего мокрым полотенцем или охладить живот, наливая на него несколько капель эфира.

При исследовании желудка зондом, что лучше всего сделать после данного больному накануне пробного ужина, содержащего сливы или коринку, натощак можно обнаружить содержание остатков прежде съеденной больным пищи. При подозрениях на сужение привратника лучше всего начинать исследование с промывания желудка, что сразу выясняет истинное положение вещей, так как промывные воды содержат остатки не только пробного ужина, но и значительно ранее съеденной пищи и много слизи; они часто дурно пахнут, и больной, которому впервые промыли желудок, сразу чувствует значительное облегчение и сам просит повторить промывание. При исследовании зондом без промывания натощак получается значительное количество жидкости, чаще всего зеленоватой и разделяющейся при стоянии на три слоя. Кроме остатков пищи, видимых простым глазом (макро- и микроретенция), и большого количества слизи микроскопически удается найти значительное количество грибков и типичных желудочных сарцин.

При исследовании содержимого кислотность его обычно оказывается резко повышенной, нередко за счет органических кислот, почему кривая свободной соляной кислоты больше; чем нормально, отстает от кривой общей кислотности. В отдельных случаях получается повышенная общая кислотность при пониженном содержании свободной соляной кислоты до ахилии. Эти случаи всегда должны возбуждать подозрение о раковом перерождении суженного привратника. Кроме изменения кислотности при стенозах привратника имеется еще резкое изменение секреции желудка, выражающееся как в наличии большого количества содержимого натощак, так и в очень длительной, иногда даже постоянной секреции вследствие раздражения желудочных желез застойной пищей, никогда не оставляющей их в покое.

Рентгеновское исследование дает целый ряд весьма ценных признаков для распознавания стеноза привратника. Уже натощак, без приема контрастной пищи, в желудке легко обнаружить серое затемнение вследствие находящегося там значительного количества жидкости. Контрастная пища не раздвигает, как обычно, тонически сокращенные стенки желудка, она падает, как на дно сосуда, отдельными проглоченными большими комками — перистола желудочной стенки утрачена. При наполнении контрастной пищей желудок оказывается не имеет обычной формы, а представляет собою тень в виде чаши или огромного полулуния с горизонтальным уровнем, на которое наслаивается значительно менее выраженная сероватая тень интермедиарного жидкого слоя. Тень желудка заходит далеко направо. Перистальтика расслабленной стенки резко повышена в противоположность тому, что бывает при атонии желудка; при этом часто появляются крупные втяжения, располагающиеся по всему протяжению большой кривизны желудка. В далеко зашедших случаях можно наблюдать и антиперистальтиче- ские движения желудка. Привратник не дает обычных сокращений, луковица двенадцатиперстной кишки наполняется слабо.

Чем больше выражена декомпенсация желудка при стенозе привратника, тем разумеется больше выявляются и вторичное расширение желудка и застой в нем пищи. Поэтому повторное рентгеновское исследование обнаруживает значительные остатки контрастной пищи через 8—10 часов, а иногда и через 24 часа после исследования.

Таким образом и анамнез больного, и расспрос его с обращением внимания на изменение субъективной картины болезни и осмотр, ощупывание живота, исследование секреции и моторики желудка, и наконец рентгеновское исследование его дают большой ряд типичных симптомов, почему сам по себе диагноз сужения привратника не представляет каких-либо затруднений. Другое дело, решение вопроса о том, является ли этот стеноз привратника результатом зарубцевавшейся язвы, т. е. доброкачественным сужением привратника, или результатом новообразования, закрывающего выход из желудка, или наконец нет ли того и другого процесса, т. е. не стал ли доброкачественный стеноз злокачественным вследствие ракового перерождения язвы. На этот вопрос отвечают не отдельные симптомы сужения привратника, а анализ всех клинических фактов в связи с историей заболевания и общим состоянием больного, и надо сказать, что далеко не во всех случаях удается при первом исследовании правильно разрешить этот существенно важный вопрос, диктующий врачу план лечения больного с расширением желудка. Мы еще вернемся в дальнейшем к распознаванию этих случаев.

г) Раковое перерождение составляет последнюю группу осложнений язвы желудка. Уже давно было известно, что в отдельных случаях язва желудка может служить исходным пунктом злокачественного новообразования — рака. Уже Крювелье описал такие случаи. В 1898 г. Диттрих (Dittrich) из 160 случаев язвы нашел 8 случаев рака. Однако в вопросе о частоте перерождения язвы желудка в рак нет еще единодушия между различными исследователями. Патологоанатомы считают раковое перерождение язв не особенно частым явлением. Так, Оберн- дорфер (Oberndorfer) и Кайзер (Kaiser) насчитывают на своем материале 7 % карциноматозных язв, Гаузер полагает, что число таких язв колеблется около 3,4 %. G другой стороны, хирурги дают очень большой процент карциноматозных язв. Так, Кюттнер (Kuttner) дает 43,4 %, другие авторы — даже 71 %. Эти расхождения анатомов и хирургов основаны очевидно на значительных трудностях, лежащих на пути решения вопроса, является ли данная раковая язва результатом распадения первично развившегося рака желудка или дело идет о перерождении бывшей язвы или рубца от нее.

Большинство авторов полагает, что правильно считать частоту рако- воперерожденных язв в 6—7 % всех случаев.

Практически весьма важно, что не всякая локализация язвы способствует раковому ее перерождению. Исключительной редкостью надо считать раковое перерождение язвы двенадцатиперстной кишки; чаще встречается раковое перерождение язвы малой кривизны, но особенно часто это наблюдается при язвах пилорической части желудка и привратника. Мы не станем останавливаться на рабочих гипотезах для объяснения такой разницы появления ракового перерождения язвы в зависимости от ее локализации. Возможно, что и здесь, как и в других случаях, для появления рака у отверстий органов имеет значение большое механическое раздражение эпителиальной ткани узких мест.

В отношении распознавания таких случаев встречаются большие затруднения. Подозрительным для ракового перерождения язвы желудка надо считать изменение характера болей, когда они теряют свою периодичность и появляются не только после еды, ио и без нее, становясь постоянными, особенно по ночам. Сюда относится также изменение типа секреции желудка, когда долго протекавшая при повышенной кислотности язва начинает быстро давать низкие цифры свободной соляной кислоты и общей кислотности сока. Надо однако сказать, что сама по себе высокая кислотность желудочного сока не исключает возможности ракового перерождения язвы. Так, в одном нашем случае, возникшем на почве старой препилорической язвы желудка, раковое перерождение протекало с общей кислотностью 120 при 104 свободной соляной кислоты. Подозрительным для появления рака надо считать также упорное несмотря на лечение присутствие «скрытой» крови в испражнениях больных. Рентгеноскопически подозрительными можно считать увеличение симптомов со стороны ниши несмотря на проводимое лечение язвы. Общее состояние больного страдает поздно; может быть нарастающее малокровие (олигоцитемия) может служить косвенным доказательством ракового перерождения язвы.

Вот почему при каждом подозрительном на раковое перерождение случае язвы терапевт должен передать своего больного хирургу для пробного чревосечения, которое значительно менее опасно, чем выжидание верных симптомов рака желудка и не только появления прощупываемой опухоли, но даже более тонких симптомов, устанавливаемых рентгеновским исследованием.

  • [1] П. Д. Тарнопольская, Рентгенодиагностика ulcus duodeni и ее клиническое значение, Сборник В. П. Розанова, 1933.
  • [2] Р. Лурия и В. Топарская, О хлоропении, Сов. клиника, стр. 667, 1933.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >