Течение и предсказание

Течение болезни при неврозах желудка далеко не одинаково. Несомненно, что в известном числе случаев это — преходящее заболевание, иногда весьма быстро исчезающее при правильном распознавании и при правильном подходе к больному. Особенно это относится к случаям, где нет глубокого расслоения психической личности больного на конституциональной почве, психического вырождения и тяжелой наследственности. В случаях, где в этиологии невроза, как это очень часто бывает, играют большую роль экзогенные факторы, течение болезни зависит от возможности устранить эти вредные влияния внешней обстановки, чаще всего, как мы видели, касающиеся быта больного и его нерационального трудового режима. Наряду с таким благоприятным течением неврозов желудка имеются и случаи очень упорного и длительного течения их, почти не поддающиеся никакому лечению или требующие специального вмешательства психотерапевта, тоже не всегда приводящего к цели. Это касается чаще всего больных, у которых органоидный невроз, в данном случае желудка, является только внешним отражением глубочайших психических конфликтов.

Таким образом при неврозах желудка не приходится ставить предсказание при первом знакомстве с больным, и, хотя дело идет не об органическом заболевании и нет никаких оснований думать о грубых морфологических изменениях желудка, все же не следует высказываться особенно оптимистически, чтобы не потерять в скором времени доверия больного и его окружающих. Болезнь может быть, по существу своему и легкой, но вместе с тем и очень упорной и очень тяжкой для больного.

И еще раз надо подчеркнуть, как это правильно делает Катч, что нередко причиной тяжелого течения неврозов желудка является поведение врачей, недостаточно продуманное в отношении данного больного, где одинаково плохо, как мы видели, и невнимательное и слишком активное исследование и особенно плохо влияет несоответствующая генезису болезни терапия.

Моносимптоматические неврозы

Прежде чем говорить о диагнозе и терапии, остановимся не надолго и хотя бы в самых общих чертах на особенностях моно симптоматических неврозов желудка, так как принципиальные установки для распознавания и лечения одинаковы как для нервной диспепсии, так и для других отдельных форы неврозов. Я имею в виду главным образом нарушения аппетита и чаще всего встречающиеся двигательные неврозы — рвоту и аэрофагию, потому что только эти изолированные формы неврозов желудка имеют практическое значение для врача.

Нарушения аппетита психогенного происхождения, как уже было указано, могут быть как в сторону плюса его — усиления аппетита, волчьего голода, булимии, так и наоборот, в виде резкого уменьшения аппетита, анорексии, и наконец в виде отсутствия чувства сытости, акории, и связанной с нею полифагии — чрезмерного обжорства.

Все эти изменения аппетита являются патологическими уже потому, что они не связаны с физиологическими потребностями организма, его тканей и клеток в нормальном обмене веществ и диктуются не этими потребностями, а нарушением психической деятельности человека. Вот почему клинически в этих случаях как правило наблюдается расхождение между подвозом пищи и состоянием питания организма; так, мы не видим при волчьем голоде значительного увеличения веса тела, и, наоборот, при нервной анорексии вес тела меньше падает, чем в других патологических случаях потери аппетита соматического происхождения. Это расхождение может быть использовано и для дифференциально-диагностических целей.

Булимия в легкой степени встречается у молодых субъектов и стоит здесь на границе физиологического повышения аппетита; чаще всего это невропатический субъект с явлениями церебральной или сексуальной неврастении. Обычно после обильной еды наступает чувство сытости, но несмотря на плотный обед уже через полчаса или через час появляется опять голод или, правильнее, острое желание есть, причем, если не удовлетворить его, больной начинает чувствовать слабость, сердцебиение, чувство приближающегося обморочного состояния, страх; появляется малый, частый пульс, неприятный пот. Симптомы исчезают тотчас же, как только больной съест значительное количество пищи.

Эти больные напоминают больных диабетом и по симптомам, наступающим при воздержании от еды, похожим на явления гипогликемического шока диабетиков при лечении их инсулином или на явления больных с несахарным мочеизнурением — diabetes insipidus, когда эти больные воздерживаются от питья. Заболевание иногда исчезает быстро, особенно если оно появляется в период половой зрелости; иногда же оно протекает в виде периодически наступающих обострений. В этих случаях не надо смешивать булимию с «голодными» болями у больных с язвенной болезнью желудка.

Анорексия — отсутствие аппетита — является то одним из симптомов нервной диспепсии, то самостоятельной формой, где все содержание клинической картины исчерпывается одним только этим симптомом. Прежде всего необходимо установить, что анорексия не является результатом того или иного органического заболевания — туберкулеза, хронической малярии, висцерального сифилиса, латентно протекающего новообразования и т. д. В резко выраженных случаях больной не ест или, правильнее, не хочет есть без всякой мотивировки; в других случаях дело началось с неосторожного запрещения есть ту или иную пищу, причем этот авторитетный запрет, попав на невропатическую почву, вызвал соответственное ущемление в психике, — и механизм невроза сводится тогда к ятрогенному заболеванию. Это по моим наблюдениям далеко не редкая форма нервной анорексии. Иногда отсутствие аппетита сопровождается отсутствием вкуса (ageusia) или извращением его (parageusia) или отсутствием ощущения запаха пищи (anosmia). Анорексия может быть результатом монотонной по количеству, качеству и виду пищи, изо дня в день предлагаемой человеку: сегодня щи, завтра щи, или сегодня котлета, завтра котлета, и, как показал Бартлетт (Bartlett), встречается часто при бедной витаминами пище, особенно у детей. Это относится также к монотонной бессолевой диете, например у нефротиков, долго содержащихся в клиниках и больницах. В отдельных только случаях нервная анорексия является очень тяжелым страданием и приводит к глубоким расстройствам питания. Это чаще всего касается душевнобольных с меланхолией, циклотимией. Обычно же анорексия протекает легче и дает более благоприятный прогноз.

Из других и более редких неврозов в этой области назову только акорию (отсутствие чувства сытости). Настоящего голода здесь нет, как при булимии, но больной не знает, когда перестать есть, почему акория приводит к полифагии, причем больной истребляет огромные количества пищи и получает в связи с этим перееданием ряд вторичных расстройств пищеварения. В большинстве случаев этот тип невроза встречается у душевнобольных и развивается иногда в стадии полового созревания.

До известной степени сюда относится также и нервное извращение аппетита (parorexia), которое выражается в том, что у больного появляется неудержимое желание есть необычные, неудобоваримые вещества, как например мел, уголь, известку, пить уксус; в более тяжелых случаях эти больные могут есть и отвратительные вещи, например испражнения, пить мочу и т. д.

Тяжелые формы парорексии встречаются только при тяжелых душевных болезнях, легкие же формы — у невропатических субъектов и стоят близко к парорексиям, появляющимся у беременных или при глистах.

Нервная рвота (vomitus nervosus) представляет собою один из наиболее частых и упорных мононеврозов желудка. При определении рвоты в каждом отдельном случае, как психогенной или нервной, необходимо конечно прежде всего иметь в виду кроме органических заболеваний желудка и отраженные функциональные расстройства его. Сюда относится рефлекторная рвота при холецистопатиях, нефролитиазе, заболеваниях половой сферы у женщин, простатитах, глистах и т. д. Кроме того надо исключить и рвоту токсемического происхождения при азотемии, а также целую группу случаев, где рвота появляется на почве заболеваний центральной нервной системы, например при табических кризах, при невролюесе и т. д. С другой стороны, неврозом нельзя считать рвоту при мигрени, которая относится к типу рвоты аллергического происхождения. Причины нервной рвоты очень разнообразны. Мы уже упоминали выше о случае упорной рвоты у матери, потерявшей ребенка при явлениях неукротимой рвоты, о рвоте в результате случайно съеденной и оказавшейся загаженной пищи и т. д. Описаны случаи упорной многолетней рвоты после ухода за больными раком желудка с частой рвотой. Наконец имеется множество случаев нервной рвоты на почве различных сексуальных извращений, половой неудовлетворенности и психических конфликтов самого разнообразного происхождения. Эти психические конфликты объясняют частоту нервной рвоты при истерии и неврастении, причем в целом ряде случаев, даже при подробном анализе психической жизни этих больных нелегко найти ближайшую причину рвоты. Нередко нервная рвота появляется чаще в период менструации без явлений дисменореи.

К этому же типу рвоты относится и так называемая ювенильная рвота, или рвота юношеского возраста; она бывает в школьном возрасте, появляется периодически и встречается у подростков из невропатических семейств и нередко у злоупотребляющих онанизмом.

Едва ли можно, как это делали раньше, причислять сюда рвоту беременных, особенно неукротимую рвоту их. Хотя психотерапевтически и удается воздействовать до известной степени на эту форму рвоты, но она очевидно должна скорее рассматриваться как токсикоз беременных.

Клинически нервная рвота отличается целым рядом особенностей; из них перечислим только важнейшие. Рвота происходит очень легко; обычно она не сопровождается тошнотой и не зависит от количества и качества пищи, причем появляется иногда только после определенной пищи, один вид которой может уже вызвать рвоту; несмотря на рвоту больные не теряют аппетита и в большинстве случаев легко переносят рвоту, при этом сильно не худеют; несмотря на рвоту моча не становится более концентрированной; наконец характерно влияние на рвоту настроения больного и внешней обстановки, перемена которой иногда быстро прекращает рвоту. Между прочим этим и объясняется, что у страдающих нервной рвотой больных часто уже в первые дни пребывания их в больнице рвота прекращается без всякого лечения.

К числу моносимптоматических неврозов, останавливающих внимание врача, относится нервная отрыжка, или аэрофагия (eructatio nervosa, aerophagia). Без всякого отношения к приему пищи у больного появляется громкая, пустая, без всякого запаха отрыжка, часто слышимая на расстоянии, почему эти больные обращают на себя внимание в ожидальне амбулатории. Бувре впервые назвал этот невроз аэрофа- гией и выяснил, что дело идет о проглатывании больными больших количеств воздуха вследствие спазма глоточных мышц. Таким образом создается своеобразный механизм: сначала проглатывается то или иное количество воздуха, затем оно, накопляясь в желудке, растягивает стенки его и вызывает спастическое сокращение желудка, в результате чего получается громкая отрыжка. Этот процесс и выражается в двойном названии невроза: eructatio — отрыжка и aerophagia — заглатывание воздуха.

Аэрофагию смешивают иногда с так называемым гастрокардиалъ- ным симптомокомплексом Ремхельда (Roemheld). Изучая соотношения между пищеварительным аппаратом и кровообращением, Ремхельд еще в 1912 г. выделил под этим названием клиническую форму, встречающуюся у лиц пикнического телосложения при высоком стоянии левого купола диафрагмы, вызванном наполнением газами фундаль- ной части желудка или flexura cololienalis. Вследствие метеоризма у лиц со здоровым сердцем, а также у артериосклеротиков или при начальных формах расстройства сердечной компенсации вскоре после еды появляются приступы давления в области сердца, напоминающие стенокар- дитические припадки. Одновременно больной ощущает чувство полноты в области желудка. Те и другие явления исчезают после отрыжки, обычно пустой, громкой, что и дает основание смешивать это состояние с аэрофагией. Рентгенологически при синдроме Ремхельда обнаруживают большой воздушный пузырь желудка или толстой кишки или и тот и другой. Общее невротическое состояние и никотинизм у этих больных дают основание ставить диагноз невроза желудка. На самом деле это только рефлекторное влияние раздутого желудка на сердечнососудистую систему, и ничего общего с неврозами желудка, в частности с аэрофагией, симптомокомплекс Ремхельда не имеет.

Надо иметь в виду, что иногда аэрофагия бывает только симптомом других заболеваний, например высоко сидящих язв желудка (Фулл и Фридрих) и холецистопатий, что я наблюдал особенно часто у женщин, ахилии, стенозов привратника, наконец расстройств компенсации сердечной деятельности. Эти случаи разумеется нельзя считать психоневрозами, а следует рассматривать скорее как висцеральные рефлексы. Распознавание аэрофагии, если удается видеть больного во время приступа, легко устанавливается рентгеноскопически, и это едва ли не единственный невроз желудка, при котором можно говорить об объективном методе исследования, дающем положительные результаты. На экране легко увидеть сильно увеличенный газовый пузырь желудка, а во время самой отрыжки внезапное исчезновение воздуха из желудка. Аэрофагия нередко сопровождается усиленным слюнотечением. В отдельный случаях проглоченный воздух проникает через привратник в кишечник, и дело осложняется накоплением его там с соответствующими неприятными ощущениями — пневматозом — высоким стоянием диафрагмы, сердечно-сосудистыми расстройствами (Ремхельд). К этому присоединяются также явления экстрасистолии и стенокардии. Эти случаи аэрофагии заслуживают большого внимания в отношении диагноза и терапии. Для лечения кроме психотерапии разъясняют больным механизм происхождения аэрофагии с тем, чтобы путем самовоспитания добиться прекращения заглатывания воздуха. Бувре и Ру рекомендуют вставлять между зубами пробку, а Сикард (Sicard) — ограничить носовое дыхание, наложив больному носовой зажим. Все же в основу лечения, как и при других неврозах, надо положить тщательное изучение случая и анализ предпосылок возникновения аэрофагии, если это чистый случай психогенного невроза желудка.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >