Особенности судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных детей

На судебно-медицинское исследование трупы плодов (человеческий зародыш с девятой недели внутриутробного развития до момента рождения) и новорожденных детей доставляются с постановлением о назначении экспертизы и протоколом осмотра места происшествия. В ряде случаев трупы доставляются из родильных домов с историей развития новорожденного, когда имеется подозрение на криминальный аборт или криминальные роды.

Алгоритм решения вопросов при судебно-медицинских экспертизах трупов плодов и новорожденных

Особенности судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных детей

Рис. 4.2. Особенности судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных детей

Перед исследованием трупа эксперт подробно знакомится с документами, детально описывает доставленные вместе с трупом вещи и предметы. При наружном исследовании трупа судебно-медицинский эксперт в обязательном порядке, кроме длины трупа, производит замеры окружности головы. Измеряет поперечник плеч и расстояние между вертелами бедренных костей. Труп ребенка взвешивается. Отмечается наличие или отсутствие пушка, сыровидной смазки, крови и мекония на кожных покровах. Определяется длина волос на голове, степень развития хрящей носа и ушных раковин, длина ногтей на пальцах рук и ног. При описании наружных половых органов обращается внимание на выраженность их развития. Отмечается наличие или отсутствие телесных повреждений.

При описании головы и ягодиц обращается внимание на наличие или отсутствие родовой опухоли. При наличии ее отмечается локализация и размеры. При осмотре пуповины необходимо описать ее длину, сочность, толщину, наличие или отсутствие демаркационной линии, характер и особенности ее перерезки или обрыва. Послед взвешивается, измеряется, обращается внимание на наличие и особенности дефектов на материнской поверхности.

Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра (рис. 4.3). Для этого дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) рассекают кожу в области коленного сустава, мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают кверху и отсепаровывают нижний эпифиз бедренной кости, который затем рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз разделяется на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют:

  • • наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклера (это ядро является признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует);
  • • линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко, и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белая полоска обызвествляющего хряща).
Ядра окостенения в эпифизе бедренной кости

Рис. 4.3. Ядра окостенения в эпифизе бедренной кости

Подобным образом исследуют ядра окостенения пяточных костей.

Практическое значение также имеют точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных срезов.

Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей.

Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем следует вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то могут легко возникнуть ложные кровоизлияния, — пропитывание кровью, излившейся из пересеченных кровеносных сосудов головного мозга и его оболочек.

Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития.

Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов даже при отсутствии видимых изменений делают мазки для бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования.

Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пупка на 2 см (рис. 4.4). Из этой точки ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видна пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии, а между ними — средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса.

Внутреннее исследование грудной и брюшной полостей, как указывалось выше, начинается со срединного разреза кожи, с пересечением нижней губы и продолжающегося до лобкового сочленения. Нижняя челюсть пересекается по средней линии, выделяется ножницами язык, осматривается полость рта.

Срединный разрез мягких покровов тела грудной и брюшной полостей новорожденного ребенка

Рис. 4.4. Срединный разрез мягких покровов тела грудной и брюшной полостей новорожденного ребенка

После вскрытия брюшной полости определяется высота стояния диафрагмы с обеих сторон, степень наполнения кишечника воздухом. Перед вскрытием грудной полости выделяют трахею и перевязывают ее. Затем вскрывается грудная клетка, описываются легкие, их объем, цвет, консистенция, отмечается содержимое плевральных полостей. Накладываются лигатуры на пищевод над диафрагмой, затем на вход и выход желудка, тонкий и толстый кишечник. После этого органокомплекс выделяется. Осматривается язык, миндалины, вход в гортань, пищевод, подъязычная кость и хрящи гортани, вилочковая железа. Легкие исследуются на живорожденность. В первую очередь необходимо провести оптическую пробу на живорожденность Буша-Га- берды. Для этой цели поверхность легких рассматривают при помощи лупы. На поверхности дышавших легких, особенно по их краям, видны мелкие пузырьки в виде блестящих «жемчужных зерен». Затем проводятся плавательные пробы: легочнаяГалена и желудочно-кишечнаяБреслау. Для этой цели извлеченный из трупа шейно-грудной органокомплекс опускается в стеклянный сосуд с чистой прохладной водой. Затем последовательно в воду опускают каждое легкое, потом доли легких и кусочки легких. Отмечается, тонут или не тонут грудной органокомплекс, правое и левое легкое, доли и кусочки легкого. Проба считается положительной, если все объекты плавают, и отрицательной, если они тонут. Если плавают отдельные кусочки, проба считается частично положительной. Решение вопроса о живорожденности ребенка принимается после гистологического исследования кусочков легких. Если в наличии гнилостные изменения, то тогда при сдавливании леточной ткани под водой выделяются пузырьки воздуха. После проведения пробы описывается ткань легких на разрезе. При производстве желудочно-кишечной пробы в воду погружается в начале перевязанный с обеих сторон желудок, затем тонкий и толстый отделы кишечника, которые после этого вскрываются под водой. Проба считается положительной, если желудок и кишечник плавают, а при вскрытии их выделяются пузырьки воздуха. Необходимо помнить о том, что эти пробы недостоверны на гнилостно измененных трупах.

После производства проб все органы вскрываются и описываются.

При исследовании головы необходимо указать на степень развития родовой опухоли, отметить размеры родничков. Кожные покровы разрезаются от одной ушной раковины до другой через наиболее выступающие части свода черепа. Кожные лоскуты отворачиваются вперед и назад. В область ламбовидного шва вкалывается острая бранша ножниц, и производится горизонтальный разрез костей и твердой мозговой оболочки теменной кости вдоль стреловидного шва на расстоянии около 1 см от него; затем разрез поворачивается и идет к его началу. В образовавшемся отверстии видна поверхность полушария мозга. Такой же разрез делается на другой стороне. Эти разрезы не повреждают серповидный отросток и костную ткань вдоль стреловидного шва. Осматриваются мягкие мозговые оболочки, борозды и извилины мозга. После этого полушария головного мозга удаляются и осматриваются серповидный отросток и намет мозжечка. После разреза намета мозжечка мозжечок с продолговатым мозгом удаляются из задней черепной ямки.

Подобная методика вскрытия костей черепа (рис. 4.5) у новорожденного ребенка позволяет на месте осмотреть и увидеть разрывы серповидного отростка и намета мозжечка, которые встречаются при родовой черепно-мозговой травме. Механизм этих разрывов нам представляется следующим образом. При длительном стоянии головы плода во входе в малый таз наступает ее деформация, при которой друг на друга смещаются (находят) теменные кости, уменьшается поперечный размер, увеличивается прямой, натягивается и разрывается сагиттальный синус. Второй вариант заключается в смещении относительно друг друга затылочной и теменных костей, при этом уменьшается прямой размер и увеличивается поперечный, что ведет к натяжению и разрыву намета мозжечка. Разрывы синусов сопровождаются образованием эпи- и субдуральных кровоизлияний, которые и являются в данном случае причиной смерти.

Достаточно частым осложнением родов бывают повреждения шейного отдела позвоночника и кровоизлияние под оболочки спинного мозга. В процессе родов шейный отдел позвоночника плода испытывает напряженное состояние сжатия, изгиба и вращения. Несмотря на эластичность позвоночного столба, при чрезмерных нагрузках возникают повреждения губчатого вещества тел позвонков и образование кровоизлияний под оболочки спинного мозга. Наиболее частым последствием этих процессов являются парезы и параличи конечностей.

Методика исследования черепа новорожденного ребенка

Рис. 4.5. Методика исследования черепа новорожденного ребенка

Позвоночник вскрывают после исследования органов грудной и брюшной полостей и головы.

При осмотре следует определить наличие необычной, патологической подвижности позвонков в шейном и грудном отделах, подтверждением которой следует считать кровоизлияния в переднюю продольную связку позвоночника или другие связки, чаще соответственно межпозвонковым дискам.

Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если отделить тело третьего поясничного позвонка от четвертого, затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпозвонковые узлы (кровоизлияния, разрывы).

Впервые для диагностики ДНС новорожденных применен метод математического моделирования процесса посмертного теплообмена, позволяющий учитывать влияние на него совокупности экзогенных и эндогенных факторов. Создана математическая модель, имеющая четкие граничные условия и позволяющая адекватно отражать время наступления смерти у новорожденных. Доказано положение о том, что на основании данных термометрии с помощью математического моделирования при отсутствии априорной информации можно установить лишь минимальное время процесса теплообмена для заданных условий обнаружения трупа (Кильдюшов Е. М. 2005).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >